KOPERASI KAKITANGAN KESIHATAN PERLIS BERHAD

NO.5, TINGKAT ATAS, JALAN BUKIT LAGI, 01000 KANGAR

TEL : 9761599

BORANG PERMOHONAN MASUK MENJADI ANGGOTA KOPERASI

Tarikh Terima Borang : ……………………

Tarikh Mesyuarat ALK : …………………..
LULUS / TOLAK GAMBAR

Tandatangan Pengerusi : ……………………

No. Daftar Anggota : ………………

A. BUTIRAN PERIBADI

1. Nama Penuh Pemohon …………………………………………………………………………..

2. No I/C :………………………………………… 3) Tarikh Lahir :………………………………

3. Tempat Lahir :…………………………………. 5) Umur Sekarang :……………..Tahun.

6. Jawatan :……………………………………… 7) Tempat Bertugas :……………………………..

8. Gaji Sekarang :RM…………….. 9) Alamat Sekarang :……………………………………………..

……………………………………………………………. 10) No.Tel :……………………………

B. PENGAKUAN PEMOHON (Tanda ( / ) atau ( X ) dalam kotak yang disediakan)

1. Saya pernah menjadi anggota koperasi ini.

2. Saya bukan anggota mana mana koperasi lain pada masa ini.

3. Saya bersetuju memberi kuasa kepada Ketua Jabatan saya untuk membuat potongan gaji
tiap-tiap bulan melalui Biro Angkasa atau lain-lain Syarikat Kewangan.
4. Saya bersedia mematuhi Undang-Undang Kecil dan Aturan-Aturan Koperasi ini dan
mana-mana pindaan yang dibuat dari masa ke semasa.

5. Saya bersetuju mencarum Yuran dan Tabong2 kedalam koperasi ini tiap2 bulan.
a) Yuran = RM ……………..
b) Sumbangan Pentadbiran = RM ……………..
c) Tabong Kebajikan = RM ……………..
d) Tabong Bangunan = RM ……………..

C. Disertakan perkara perkara berikut untuk tindakan tuan selanjutnya.

1. Fee masuk =RM…………….(Tunai semasa hantar borang )

2. Salinan Kad Pengenalan
3. Salinan Slip Gaji Terbaru

D. PENCADANG / PENYOKONG (Anggota koperasi ini)

1. Nama Pencadang :………………………………….. Tandatangan :……………………

2. Nama Penyokong :………………………………….. Tandatangan:…………………….

 E. PENAMA

Mengikut Undang-Undang Kecil Koperasi ini saya cadangkan : -

1. Nama : ………………………………………………… Umur: ………………………

Pertalian Keluarga : ………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Sebagai penama.

2. Nama : ………………………………………………… Umur: ………………………

Pertalian Keluarga : ………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Sebagai penama.

3. Nama : ………………………………………………… Umur: ………………………

Pertalian Keluarga : ………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Sebagai penama.

Tarikh : …………………………….. …………………………………………

Tandatangan Pemohon.

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengaku bahawa butir-butir yang diberikan oleh Pegawai ini adalah benar.

Sekian terima kasih.

……………………………………….
Tandatangan Ketua Jabatan

NAMA PEGAWAI : ………………………………...............

JAWATAN : …………………………………………
COP RASMI JABATAN: