Anda di halaman 1dari 10

PENDAHULUAN

Autistik merupakan suatu gangguan bentuk pikir. Bentuk pikir (form of thought)
adalah cara bagaimana buah pikiran terhubungkan. Pikiran yang normal adalah bertujuan
dan terangkai berurutan dengan hubungan yang logis. Bentuk pikir autistik adalah suatu
keadaan dimana seseorang memiliki preokupasi terhadap dunianya sendiri, mengakibatkan
penarikan diri dari realitas dunia luar. Bentuk pikir autistik berokupasi pada ide yang
egosentris, pikiran tidak logis, dan telah mengalami distorsi. Orang autistik selalu hidup
dalam alamnya atau dunianya sendiri, dan secara emosional terlepas dari orang lain.
Pikiran autistik sebenarnya masih normal, tergantung pada jenis kepribadian yang dimiliki
oleh masing-masing individu, karena akan berpengaruh terhadap perkembangan
berikutnya. Pada orang-orang yang pemalu, akan terjadi perkembangan pikiran autistik
yang berlebihan sebagai kompensasi terhadap kekecewaan hidupnya (Sadock BJ et al,
2010).
Bentuk pikir secara normal merupakan bagian dari proses pikir yang melibatkan
banyak sinyal yang menjalar secara bersamaan pada sebagian besar korteks serebri,
talamus, sistem limbik, dan formasio retikularis batang otak. Keterlibatan rangsangan
sinyal dari berbagai bagian sistem saraf secara bersamaan menghasilkan suatu pola dalam
bentuk pikiran. Proses ini disebut teori holistik pikiran (Guyton AC et al, 2008). Apabila
terjadi ketidakharmonisan sistem tersebut, maka akan timbul ketidaksesuaian, dan salah
satunya adalah autisme.

PENDAHULUAN

A. Etiologi
Autisme terinduksi orang tua (Parentally Induced Autism)
Orang tua dengan sifat cenderung tidak peduli dan tidak memiliki perasaan
dingin, terutama ibu, berpotensi menyebabkan anaknya menunjukkan tanda
dan gejala yang berhubungan dengan autisme. Hal tersebut didukung oleh
penelitian bahwa anak autistik lahir dari orang tua dengan pola sifat cenderung

autistik.
Kejang, epilepsi
Suatu penelitian menunjukkan bahwa kejadian epilepsi lebih tinggi ketika
berkaitan dengan autisme. Hal tersebut dikarenakan risiko epilepsi meningkat
pada autisme. Studi menunjukkan hubungan kausatif antara epilepsi dan
autisme, meskipun masih banyak perdebatan di antara peneliti dan ilmuwan
(Spence SJ et al, 2009). Namun telah diketahui, pasien gangguan spektrum
autisme (Autistic Spectrum DisorderASD) dengan epilepsi dibandingkan
dengan pasien hanya ASD, memiliki beberapa perbedaan seperti misalnya
pasien ASD dan epilepsi lebih banyak berjenis kelamin perempuan, memiliki
gangguan motorik lebih berat, dan keterhambatan perkembangan serta masalah

perilaku.
Defisiensi fenosulfertransferase (FST)
Fenosulfertransferase penting dalam proses pemecahan dan pembuangan
beberapa racun dari dalam tubuh manusia. Postulat Waring menyatakan bahwa
ketidakmampuan metabolisme beberapa komponen fenolik amin tertentu secara
efektif, akan menyebabkan racun pada sistem saraf pusat, dan menyebabkan

terjadinya perilaku autistik secara luas (Maski KP et al, 2011).


Otak dan trauma otak
Autisme kemungkinan disebabkan trauma atau luka pada korteks serebri, yaitu
berkaitan dengan gangguan pada amigdala sehingga memperjelas sebab
terjadinya perilaku visual pada autisme. Selain itu, neurotoksisitas, gangguan
neurotransmisi, neurotransmiter yang salah, dan terganggunya hubungan saraf
(neuro-connectivity), berperan terhadap kerusakan otak. Suatu penelitian
menjelaskan

bahwa

peningkatan

volume

total

otak,

volume

lobus

parietotemporal, dan hemisfer serebelar, terjadi pada autisme. Ukuran amigdala,


hipokampus, dan korpus kalosum pun abnormal (Yamasaki T et al, 2013).

Sistem aktivasi retikular (Reticular Activating SystemRSA)


Studi menunjukkan bahwa ada gangguan pada RSA dan target postsinaptik
talamus di penderita autisme. Pasien autisme terjadi gangguan pada penerimaan
stimulus, dengan RSA bertanggung jawab terhadap peningkatan tersebut.

Hubungan sebab-akibat yang jelas tetap belum diketahui pasti.


Genetik
Penelitian mengenai anak kembar dengan salah satu anak autistik, maka anak
satunya kemungkinan 82% akan terpengaruhi. Kembar fraternal hanya 10%
kemungkinan terpengaruhi. Sementara pada kakak dan adik kandung dengan
salah satunya autistik, kemungkinan terkena autisme sekitar 2 8 %.
Simptomologi seperti-autistik (autistic-like) terjadi lebih sering pada orang tua,
anak perempuan, atau anak laki-laki dengan autisme, dibanding pada keluarga
tanpa riwayat ASD (Taub EJ, 2008). Penelitian genetika menyatakan sekitar
90% fenotip autistik berkaitan dengan genetik yang diturunkan. Menurut
Muhle, gen yang berpengaruh terhadap kejadian autistik setidaknya terdapat 10
gen. Kromosom 7 adalah kromosom yang direplika menjadi gen predisposisi
autisme. Gen ini nantinya akan menghasilkan protein neurexin yang berperan
terhadap mekanisme komunikasi sel otak. Kelainan lokus gen lainnya yang
berpotensi menyebabkan autistik ditemukan pada lokus 15q11-q13.

B. Patofisiologi
Autisme adalah sebuah kelainan dengan penyebab yang tidak spesifik oleh karena
itu mekanisme dari patofisiologi dari autisme sulit untuk dimengerti. Tidak ada dua
orang yang memiliki penyakit autisme yang sama. Autisme adalah kelainan
perkembangan otak yang terjadi seumur hidup. Seorang anak dengan autisme, memiliki
orang tua, terutama ibu, yang dingin terhadap anaknya. Maksud dari orang tua yang
dingin adalah orang tua yang mengabaikan anaknya, terutama mengabaikan anak
secara emosi. Orang tua mungkin memperhatikan anak dengan memberinya kebutuhan
sehari-hari berupa makanan dan minuman, namun tidak memenuhi secara hubungan
emosional. Kiasan untuk menggambarkan kondisi ini adalah orang tua seperti kulkas,
yaitu hanya menyediakan makanan, namun terasa dingin dan tidak hangat (Stace H,
2010).
Sebuah studi menunjukkan, autistik terjadi dikarenakan suatu reaksi dari
pengabaian berat orang tua terhadap anaknya. Bukan pengabaian secara fisik seperti
kebutuhan makan dan minum, namun pengabaian secara emosi. Hal ini terjadi
dikarenakan seorang ibu sebenarnya tidak menginginkan anak tersebut ada. Teori ini

telah lama ditinggalkan dikarenakan telah diperbaharui teori autistik dengan teori
modern, yaitu teori mengenai genetika dan patofisiologi yang bisa mencetuskan
terjadinya autistik. Namun, teori mengenai orang tua yang dingin, mengabaikan
anak, kurang memperhatikan secara emosi, dan tidak bisa memenuhi kebutuhan anak
secara emosi, memang bisa mempengaruhi perkembangan anak sejak kecil,
dikarenakan hubungan seorang anak dengan orang tuanya menjadi dasar dan model
dalam berhubungan dengan orang lain (Stace H, 2010).
Anak menjadi tidak dapat berinteraksi dengan orang tuanya, tidak dapat
berhubungan secara emosi dengan orang tua, dan tidak dapat mengerti mengenai orang
lain selain dirinya sehingga anak menarik diri dari dunia luar dan hidup di dalam
dunianya sendiri dan terjadilah autistik. Hal ini didukung oleh penelitian Mahler, yaitu
anak dengan autistik sebagai mekanisme pertahanan diri dikarenakan anak tidak dapat
merasakan pengalaman ibunya sebagai obyek yang hidup. Penelitian ini juga didukung
oleh penelitian Arieti, yaitu anak tidak merasakan proses normal dari sosialisasi
terhadap hubungan orang tua dan anak yng normal. Proses normal sosialisasi orang tua
terhadap anaknya berupa sikap orang tua yang mengasihi anaknya dan tidak
mengabaikan anaknya. Hal ini dikarenakan hubungan orang tua-anak sebagai
hubungan sosial pertama anak, yang menjadi arahan hubungan sosial anak, serta
menstimulus anak untuk menerima atau menolak lingkungan sosialnya (Stace H,
2010).
Studi

lain

menunjukkan

bahwa

autisme

mungkin

disebabkan

oleh

ketidakseimbangan antara sel eksitasi dan inhibisi di sistem saraf termasuk korteks.
Tiga kelainan yang didapatkan dalam autisme: batang otak dan otak kecil, sistem
limbik (amigdala dan hippocampus), dan korteks (Ratajczak HV, 2011).
Pada sebuah penelitian menyebutkan bahwa area diotak yang terlibat adalah batang
otak yang memiliki fungsi paling dasar yaitu bernafas, makan, keseimbangan,
koordinasi motorik dan sebagainya. Banyak perilaku pada autisme, seperti bahasa,
perencanaan dan interpretasi isyarat-isyarat sosial, yang dikontrol oleh tingkat yang
lebih tinggi dari daerah otak, seperti pada bagian korteks serebral di otak bagian depan
dan hippocampus. Tingkat aktivitas pada area eksitatorik di batang otak ditentukan
sebagian besar oleh jumlah dan jenis sinyal-sinyal sensoris yang memasuki otak dari
perifer. Aktivitas area eksitatorik ini khususnya ditingkatkan oleh sinyal-sinyal nyeri
sehingga dnegan kuat pula merangsang kewaspadaan otak (Guyton AC et al, 2008).
Sinyal-sinyal eksitasi dari area eksitatorik bulboretikular batang otak tidak hanya
berjalan ke korteks serebri, tetatpi ada juga umpan balik dari korteks serebri ke area

yang sama. Hal ini merupakan umpan baik positif yang memungkinkan setiap aktivitas
yang bermula di korteks serebri tetap dapat mendukung aktivitas lainnya sehingga
menghasilkan pikiran waspada (Guyton AC et al, 2008).
Lesi bilateral pada hipotalamus lateral akan menyebabkan berkurangnya hasrat
minum dan nafsu makan sehingga sering menimbulkan mati kelaparan. Lesi ini
menimbulkan sikap pasif yang ekstrim disertai dengan hilangnya sebagian besar
dorongan bertindak. Hal ini dapat terjadi pada orang autism (Guyton AC et al, 2008).
Sebuah studi membuktikan adanya implikasi dari sistem glutamatergic dan
GABAergic serta serotonergik. Sistem serotonergik mungkin mengalami disregulasi
pada autisme, kadar serotonin pada awalnya lebih rendah dari normal tetapi secara
bertahap meningkatkan ke tingkat yang lebih tinggi melebihi orang dewasa saat umur
2-15 tahun (Ratajczak HV, 2011).
Pergeseran yang cepat dalam perhatian dan modulasi masukan sensorik telah
dikaitkan dengan otak kecil. Interaksi antara sistem kekebalan tubuh dan sistem saraf
dimulai dari awal kehidupan, dan suksesnya perkembangan saraf tergantung pada
respon imun yang seimbang. Beberapa agen seperti virus dan bakteri telah
didokumentasikan dapat hidup dalam monosit pada individu dengan autisme. Agen
tersebut dapat menginduksi respon imun dan menghasilkan inflamasi neural, reaksi
autoimun, dan cedera pada otak. Karena reaktivitas dari imun sistem berubah dari
keseimbangan sel dan aktivitas antibodi untuk mendukung, patogen lebih mampu
bersembunyi di dalam sel untuk waktu yang lama dan kemudian sesekali merangsang
respon imun selama siklus replikasi sehingga pola penyakit kronis inflamasi (Ratajczak
HV, 2011).

C. Kriteria Diagnosis
Menurut PPDGJ-III, seseorang yang mengalami autisme ditandai dengan kelainan
kualitatif dalam interaksi sosial yang timbal-balik dan dalam pola komunikasi, serta
minat dan aktivitas yang terbatas, stereotipik, berulang. Kelainan kualitatif ini
menunjukkan gambaran yang pervasif dari fungsi-fungsi individu dalam semua situasi,
meskipun dapat berbeda dalam derajat keparahannya. Autisme dibagi menjadi autisme
pada masa anak-anak dan autisme yang tidak khas (Maslim R, 2013).
Autisme Masa Kanak

Gangguan perkembangan pervasif yang ditandai oleh adanya kelainan dan/ atau
hendaya perkembangan yang muncul sebelum usia 3 tahun, dan dengan ciri
kelaianan fungsi dalam tiga bidang, yaitu interaksi sosial, komunikasi, dan

perilaku yang terbatas dan berulang.


Biasanya tidak jelas ada periode perkembangan yang normal sebelumnya, tetapi
bila ada, kelainan perkembangan sudah menjadi jelas sebelum usia 3 tahun,
sehingga diagnosis sudah dapat ditegakkan. Tetapi gejala-gejalanya (sindrom)

dapat didiagnosis pada semua kelompok umur.


Selalu ada hendaya kualitatif dalam interaksi sosial yang timbal balik
(reciprocal social interaction). Ini berbentuk apresiasi yang tidak adekuat
terhadap isyarat sosio-emosional, yang tampak sebagai kurangnya respons
terhadap emosi orang lain dan/ atau kurangnya modulasi terhadap perilaku
dalam konteks sosial, buruk dalam menggunakan isyarat sosial dan integrasi
yang lemah dalam perilaku sosial, emosional dan komunikatif, dan khususnya

kurangnya respons timbal balik sosio-emosional.


Demikian juga terdapat hendaya kualitatif dalam komunikasi. Ini berbentuk
kurangnya penggunaan keterampilan bahasa yang dimiliki di dalam hubungan
sosial, hendaya dalam permainan imaginatif dan imitasi sosial, keserasian yang
buruk dan kurangnya interaksi timbal balik dalam percakapan, buruknya
keluwesan dalam bahasa ekspresif dan kreativitas dan fantasi dalam proses pikir
yang relatif kurang, kurangnya respons emosional terhadapa ungkapan verbal
dan non-verbal orang lain, hendaya dalam menggunakan variasi irama atau
penekanan sebagai modulasi komunikatif, dan kurangnya isyarat tubuh untuk

menekankan atau memberi arti tambahan dalam komunikasi lisan.


Kondisi ini juga ditandai oleh pola perilaku, minat dan kegiatan yang terbatas,
berulang, dan stereotipik. Ini berbentuk kecenderungan untuk bersikap kaku
dan rutin dalam berbagai aspek kehidupan sehari-hari, ini biasannya berlaku
untuk kegiatan baru dan juga kebiasaan sehari-hari serta pola bermain.
Terutama sekali dalam masa kanak yang dini, dapat terjadi kelekatan yang khas
terhadap benda-benda yang aneh, khususnya benda yang tidak lunak. Anak
dapat memaksakan suatu kegiatan rutin dalam ritual yang sebetulnya tidak
perlu, dapat terjadi preokupasi yang stereotipik terhadap suatu minat seperti
tanggal, rute atau jadwal, sering terdapat stereotipi motorik, sering
menunjukkan minat khusus terhadap segi-segi non-fungsional dari benda-benda
(misalnya bau atau rasanya), dan terdapat penolakan terhadap perubahan dari

rutinitas atau dalam detil dari lingkungan hidup pribadi (seperti perpindahan

mebel atau hiasan dalam rumah).


Semua tingkatan IQ dapat sitemukan dalam hubungannya dengan autisme,
tetapi pada tiga perempat kasus secara signifikan terdapat retardasi mental.

Autisme Tak Khas


Gangguan perkembangan pervasif yang berbeda dari autisme dalam hal usia
onset maupun tidak terpenuhinya ketiga kriteria diagnostik sebelumnya. Jadi
kelainan dan atau hendaya perkembangan menjadi jelas untuk pertama kalinya
pada usia setelah 3 tahun, dan/ atau tidak cukup menunjukkan kelainan dalam
satu atau dua dari tiga bidang psikopatologi yang dibutuhkan untuk diagnosis
autisme (interaksi sosial timbal-balik, komunikasi, dan perilaku terbatas,
stereotipik, dan berulang) meskipun terdapat kelainan yang khas dalam bidang

lain.
Autisme tak khas sering muncul pada individu dengan retardasi mental yang
berat, yang sangat rendah kemampuannya, sehingga pasien tidak mampu
menampakkan gejala yang cukup untuk menegakkan diagnosis autisme. Ini
juga tampak pada individu dengan gangguan perkembangan yang khas dari
bahasa reseptif yang berat.

D. Tatalaksana
Alergi terhadap gluten dan kasein terjadi karena enzim utama (DPP-1V) untuk
mencerna subtansi tersebut tidak ada (karena genetik) atau tidak aktif (mekanisme
autoimun) yang menyebabkan terjadinya akumulasi opioid. Sewaktu dicerna, banyak
protein yang dipecah menjadi asam amino tunggal, yang lainnya dibawa sebagai rantai
yang sedikit lebih besar. Ketika protein yang diserap hanya dicerna sebagian, yang
tertinggal adalah rantai peptida yang lebih panjang. Pada anak autis, protein dan
peptida yang tidak dapat dicerna berasal dari casein dan gluten. Peptida yang tidak bisa
diterima tubuh dapat memasuki aliran darah dan apabila terbawa ke otak akan memiliki
efek seperti opioid. Terdapat korelasi antara jumlah opioid di dalam tubuh anak-anak
autis dengan tingkat keparahan kerusakan yang terjadi di dalam tubuh mereka.
Penumpukan dan akumulasi dari substansi-substansi ini menyebabkan anak seperti
tidak sadar (spaced out) atau kecenderungan tidak peduli dengan orang lain dan terlihat
seperti hidup di dunianya sendiri.

Saat gluten dari gandum atau biji - bijian dicerna, gluteomorphins yang dibentuk di
dalam perut. Kasein pun juga mengalami hal yang serupa saat dicerna, yaitu
membentuk Peptida casomorphime. Kedua zat tersebut memiliki sifat opioid. Oleh
karena itu, pola makan bebas gluten dan kasein (ditambah bebas kedelai karena kedelai
sering mendatangkan reaksi alergi) merupakan satu-satunya tindakan yang paling
efektif.
Berikut ini adalah makanan makanan yang harus dihindari penderita autis dalam diet
gluten dan kasein berdasarkan Soenardi & Soetardjo (2010). :

Makanan yang mengandung gluten, yaitu semua makanan dan minuman yang
dibuat dari terigu, havermuth, dan oat misalnya roti, mie, kue-kue, cake, biscuit,
kue kering, pizza, macaroni, spageti, tepung bumbu, dan sebagainya.

Produk-produk lain seperti soda kue, baking soda, kaldu instant, saus tomat dan
saus lainnya, serta lada bubuk, yang dimungkinkan juga menggunakan tepung
terigu sebagai bahan campuran.

Makanan sumber kasein, yaitu susu dan hasil olahnya misalnya, es krim, keju,
mentega, yogurt, dan makanan yang menggunakan campuran susu.

Daging, ikan, atau ayam yang diawetkan dan diolah seperti sosis, kornet, nugget,
hotdog, sarden, daging asap, ikan asap, dan sebagainya. Tempe juga tidak
dianjurkan terutama bagi anak yang alergi terhadap jamur karena pembuatan tempe
menggunakan fermentasi ragi.

Buah dan sayur yang diawetkan seperti buah dan sayur dalam kaleng.

Selanjutnya, untuk memenuhi kebutuhan gizi penderita autis dalam diet gluten dan
kasein, disarankan mengkonsumsi makanan makanan sebagai berikut :

Makanan sumber karbohidrat dipilih yang tidak mengandung gluten, misalnya


beras, singkong, ubi, talas, jagung, tepung beras, tapioca, ararut, maizena, bihun,
soun, dan sebagainya.

Makanan sumber protein dipilih yang tidak mengandung kasein, misalnya susu
kedelai, daging, dan ikan segar (tidak diawetkan), unggas, telur, udang, kerang,
cumi, tahu, kacang hijau, kacang merah, kacang tolo, kacang mede, kacang kapri
dan kacang-kacangan lainnya.

Sayuran segar seperti bayam, brokoli, labu siam, labu kuning, kangkung, tomat,
wortel, timun, dan sebagainya.

Buah-buahan segar seperti anggur, apel, papaya, mangga, pisang, jambu, jeruk,
semangka, dan sebagainya.

E. Prognosis
Prognosis atau hasil yang didapat pada autisme (Coplan J, 2000):
1. Beberapa anak dengan autisme dapat memperbaiki pada usia 4-6 tahun terutama
mereka dengan autisme ringan yang telah dirawat di usia dini. Anak-anak yang
meningkatkan mungkin dapat menyertakan diri di antara rekan-rekan normal
mereka.
2. Hasil dari survei menunjukkan bahwa 49% orang dewasa dengan autisme masih
tinggal bersama orang tua dan hanya sekitar 12% memiliki pekerjaan penuh waktu.
3. Orang dewasa autis didiagnosis sebagai anak-anak autis dengan IQ di atas 50 di
Inggris menemukan bahwa orang dewasa autis 12% mencapai tingkat tinggi
kebebasan sebagai orang dewasa. 10% memiliki kehidupan sosial dan pekerjaan
beberapa tapi diperlukan beberapa dukungan, 19% memiliki kebebasan beberapa
tapi tinggal di rumah. 46% diperlukan penyediaan spesialis perumahan dan 12%
membutuhkan tingkat tinggi perawatan di rumah sakit.
4. Prognosis juga tergantung pada penyakit yang berdampingan dengan autisme.
Gangguan genetic seperti sindrom Fragile X, sindrom Down, dll. Sekitar 10-15%
kasus autis memiliki kelainan kromosom dapat diidentifikasi.
DAFTAR PUSTAKA
Coplan, J. 2000. Counseling Parents Regarding Prognosis in Autistic Spectrum Disorder.
American

Academyof

Pediatrics

(edisi

online).

Available

from:

http://pediatrics.aappublications.org/content/105/5/e65.full.pdf Accessed on April 15,


2015.
Guyton, AC dan John EH. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC.
Maski, KP dan Jeste SS et al. 2011. Common Neurological Co-Morbidities In Autism
Spectrum

Disorders.

Curr

Opin

Pediatr

(edisi

online). Available

from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4229811/pdf/nihms-358810.pdf
Accessed on April 15, 2015.
Maslim, R. 2013. Gangguan Perkembangan Pervasif. Dalam Buku Saku Diagnosis
Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas Dari PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta: PT Nuh
Jaya.

Rajatczak, HV. 2011. Theoretical Aspects Of Autism: CausesA Review. Journal of


Immunotoxicology

(edisi

online).

Available

from:

http://www.rescuepost.com/files/theoretical-aspects-of-autism-causes-a-review1.pdf
Accessed on April 15, 2015.
Sadock, BJ dan Sadock VA. 2010. Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. Jakarta: EGC.
Spence, SJ dan Schneider MT. 2009. The Role of Epilepsy and Epileptiform EEGs in
Autism Spectrum Disorders. Pediatrics and Developmental Neuroscience Branch,
National Institute of Mental Health, NIH, Bethesda, Maryland (edisi online).
Available

from:

http://www.nature.com/pr/journal/v65/n6/pdf/pr2009132a.pdf

Accessed on April 15, 2015.


Stace, H. 2010. Mother Blaming; Or Autism, Gender And Science. Womens Studies
Journal

(edisi

online).

Available

from:

http://www.wsanz.org.nz/journal/docs/WSJNZ242Stace66-70.pdf Accessed on April


15, 2015.
Taub, EJ. 2008. Autism And The Courts What Does The Recent Settlement Really Mean.
Journal

of

Behavioral

Optometry

(edisi

online).

Available

from:

http://oepf.org/sites/default/files/19-3%20Taub.pdf Accessed on April 15, 2015.


Yamasaki, T dan Fujita T et al. 2013. Electrophysiological Assessment of Visual Function
in Autism Spectrum Disorders. Neuroscience and Biomedical Engineering (edisi
online).

Available

from:

http://www.researchgate.net/profile/Takao_Yamasaki/publication/249804397_Electro
physiological_Assessment_of_Visual_Function_in_Autism_Spectrum_Disorders/lin
ks/00b7d51e6c54458cd2000000.pdf Accessed on April 15, 2015.