Epidural Hematom

Kinanti Purnamasari
11.2011.128

Status
No. Rekam Medik : 314308
IDENTITAS PASIEN
NamaPasien : Tn. S
Usia : 25 tahun
Pekerjaan : Buruh
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Undaan tengah Rt 02 Rw 03-Kudus

I. Anamnesis

Anamnesis ini diambil dari allo anamnesis pada :

Tanggal : 15 Juni 2012 Jam 10.00

Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran pasca KLL

Keluhan Tambahan :
Terdapat muntah dan keluar darah dari hidung.

Riwayat Penyakit Sekarang

2 jam SMRS, pasien mengalami kecelakaan lalu
lintas dengan kepala terbentur di jalan, pada
saat itu, Os tidak menggunakan helm. kepala
depan sebelah kiri membengkak. Terdapat darah
yang keluar dari hidung. Tidak terdapat darah
yang keluar dari telinga. Terdapat luka pada siku
kanan kiri, pipi kanan kiri, dan paha kiri Os. Tidak
terdapat patah tulang atau nyeri pada sendi.
Tidak terdapat luka terbuka pada kepala. Tidak
terdapat kejang pada os. Tidak terdapat lumpuh
pada Os. Tidak ada gangguan daya ingat.

Riwayat Penyakit Sekarang

1 jam SMRS, Setelah kejadian tersebut Os
langsung dilarikan ke puskesmas terdekat. Di
puskesmas, Os muntah sebanyak 2 kali.
Muntah berisi makanan, tidak disertai darah.
Karena kesadaran Os menurun dan muntahmuntah, maka Os dibawa ke UGD Rumah
Sakit Mardi Rahayu. Pada saat di UGD Os
muntah 1 kali. Kesadaran pasien semakin
menurun, sampai akhirnya 1 jam setelah
masuk rumah sakit, pasien tidak sadarkan
diri.

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari setelah masuk rumah sakit,
dilakukan operasi pada pasien.
Pasien baru sadar 1 hari setelah
masuk rumah sakit setelah operasi.
Pasien pingsan sekitar 30 jam. Pada
saat sadar, pasien masih belum
dapat berbicara. Os dapat merespon
bila dipanggil dengan gerakan. Os
hanya dapat bergumam.

Riwayat Penyakit Sekarang

2 hari setelah masuk rumah sakit,
pasien sudah mulai dapat bicara kata
demi kata. Pasien dapat berespon
bila diajak bicara. Os mengeluh sakit
kepala didaerah bekas operasi, yang
diperberat ketika bangun tidur pada
saat pagi hari. Sakit kepala tersebut
dirasakan os seperti keliyengan dan
kepalanya terasa sangat berat. Os
hanya bisa berbaring, dan belum

Riwayat Penyakit Sekarang

5 hari setelah masuk rumah sakit, Os mulai dapat
duduk. Os mulai dapat berjalan, walaupun dengan
bantuan orang lain. Pasien mengeluh sakit kepala
pada daerah bekas operasi, namun sakit kepala
tersebut dirasakan berkurang. Sakit kepala
tersebut biasanya terjadi pada saat bangun tidur.
Kepala terasa berat dan keliyengan. Mual muntah
disangkal pasien. Tidak terdapat kejang. Tidak
ada gangguan pengelihatan, gangguan
penciuman, dan gangguan pendengaran. tidak
terdapat kesemutan atau kelumpuhan pada
tangan dan kaki.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit terdahulu : Pasien tidak pernah mengalami

penyakit berat.
Trauma terdahulu : pasien tidak pernah mengalami trauma
berat
Operasi : Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya.
Sistem syaraf : riwayat stroke tidak ada.
Sistem kardiovaskular : tidak terdapat riwayat hipertensi
dan penyakit jantung.
Sistem gastrointestinal : tidak ada.
Sistem urinarius : tidak ada.
Sistem genitalis : tidak ada.
Sistem musculoskeletal : tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat keganasan di
keluarga pasien. Dalam keluarga
pasien tidak ada yang menderita
riwayat Diabetes Mellitus. Tidak ada
anggota keluarga yang mempunyai
penyakit yang menular. Tidak
terdapat riwayat stroke pada
keluarga.

II. Status Generalis

1. Status Umum
KeadaanUmum :Tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis, GCS 15
Tanda-tanda vital :
- Tekanandarah : 120/80 mmHg
- Nadi: 74 kali/menit
- Respirasi : 22 kali/menit
- Suhu : 370C
Beratbadan : 60 kg
Kepala :normocephali, distribusi rambut merata.

Status umum
Mata :konjungitva palpebra anemis -/-, sclera
ikterik -/-, pupil isokor diameter 3 mm, reflex
cahaya +/+
Telinga :normotia, tidak ada darah, tidak ada
pus.
Hidung :normosepta, tidak ada deviasi,tidak
ada darah, tidak ada pus, tidak ada sekret.
Mulut : Mallampati I, tidak ada gigi yang goyang,
higienis baik
Tenggorokan : T1/T1 tenang, tidak hiperemis.
Leher :Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

Status Umum
Paru-paru:
- Inspeksi : kiri dan kanan paru simetris
- Palpasi : tidak teraba benjolan, sela iga normal, tidak ada
retraksi.
- Perkusi : sonor pada semua lapang paru
- Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/ Jantung :
- Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau
bekas operasi.
- Palpasi : iktus cordis tidak teraba, tidak ada massa.
- Perkusi : redup.
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop ()

Status Umum
Abdomen :
- Inspeksi : datar, supel, tidak ada bekas
operasi, tidak ada benjolan.
- Perkusi : timpani
- Palpasi : nyeri tekan ()
- Auskultasi : bising usus(+) normal
Extremitas: oedem (-),deformitas
(-),fungsiolesa (-), benjolan (-). Akral hangat.

2. Status Lokalis
Inspeksi: Terdapat bekas operasi
pada region frontal sinistra.
Terdapat luka pada cubitii dextra
sinistra, maxilaris kanan kiri dan
femoris sinistra.

Pemeriksaan CT-Scan Brain Non

Kontras (08-06-2012)

Pemeriksaan CT-Scan Brain Non Kontras

(08-06-2012)
Klinis : CKS
- Sulci, fisura sylvii, dan sisterna obliterasi
- Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks di regio
frontal kiri dan mengisi intra fisura interhemisfer, intra
fisura sylvii, intra sulci.
- Tampak midline shifting ke kanan < 5 mm.
- Sistem ventrikel lateral dan III obliterasi, ventrikel IV
masih dalam batas normal.
- Pons dan serebelum dalam batas normal.
- Tampak kesuraman di sinus ethmoid, spenoid, dan
frontalis.
- Tampak fraktur dinding sinus frontalis kiri dan os
frontalis kiri.

Pemeriksaan CT-Scan Brain Non

Kontras (08-06-2012)
Kesan :
Gambaran perdarahan epidural di
regio frontalis kiri disertai
peningkatan tekanan intrakranial.
Gambaran fraktur dinding sinus
frontalis kiri dan os frontal kiri.

Pemeriksaan x-foto toraks (08-06-2012)

Klinis : CKS
Cor : Bentuk dan letak dalam batas normal
Pulmo : tak tampak kesuraman pada paru
Corakan bronkovaskular normal
Diagfragma : sinus kanan dan kiri normal
Tak tampak kontinuitas kedua klavikula dan
kosta

Kesan :
Cor : tidak membesar
Pulmo : aspek tenang
Tak tampak gambaran kontusio paru
Tak tampak gambaran fraktur kosta dan
kedua klavikula
- Terpasang NGT dengan ujung distal di
hipokondrika kiri

Laboratorium
Tanggal 08-06-2012
Hemoglobin: 14,8 g/dl (N=13,2-17,3 g/dl)
Leukosit : 23,75 ribu/mm3()(N=3,8-10,6 ribu/mm3)
Eosinofil : 0,2% (N=1-3%)
Basofil: 0% (N=0-1%)
Neutrofil : 90% (N=50-70%)
Limfosit : 4,3% (N=25-40%)
Monosit : 5,5% (N=2-8%)
MCV : 82,6 (N=80-100 mikro m3)
MCH : 35,9 (N=26-34 pg)
MCHC : 41,2 (N=32-36 g/dl)
Hematokrit: 41,2% (N=30-43%)

Laboratorium

Trombosit: 232 ribu/mm3 (N=150-440 ribu/mm3)

Eritrosit : 4,99 juta (4,4 5, 9 juta)
LED : 5/10 (0-10 mm/jam)
Golongan darah / Rh B/+

Kimia
Gula darah sewaktu : 158 (N:75-110 mg/dL)
Natrium : 137,7 (N: 135-147 mmol/l)
Kalium : 2,88 (N: 3,5-5 mmol/l)
Calcium : 8,24 (N : 8,5-10,1 mg/dL)

Laboratorium
Tanggal 9-6-2012
Hemoglobin : 10,6 g/dl (N=13,2-17,3 g/dl)
Leukosit : 9,74 ribu/mm3 (N=3,8-10,6 ribu/mm3)
Eosinofil : 0,2% (N=1-3%)
Basofil : 0,1% (N=0-1%)
Neutrofil : 88,1% (N=50-70%)
Limfosit : 4,9% (N=25-40%)
Monosit : 6,7% (N=2-8%)
MCV : 84,2 (N=80-100 mikro m3)
MCH: 29,4 (N=26-34 pg)
MCHC : 34,9 (N=32-36 g/dl)

Laboratorium

Trombosit: 232 ribu/mm3 (N=150-440 ribu/mm3)

Eritrosit : 4,99 juta (4,4 5, 9 juta)
LED : 5/10 (0-10 mm/jam)
Golongan darah / Rh B/+

Kimia
Gula darah sewaktu : 158 (N:75-110 mg/dL)
Natrium : 137,7(N: 135-147 mmol/l)
Kalium : 2,88 (N: 3,5-5 mmol/l)
Calcium : 8,24 (N : 8,5-10,1 mg/dL)

Resume
Seorang laki-laki, usia 25 tahun datang dengan kesadaran yang semakin
menurun dan muntah-muntah setelah kecelakaan 2 jam SMRS. Pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas dengan kepala terbentur di jalan, pada
saat itu, Os tidak menggunakan helm. kepala depan sebelah kiri
membengkak. Terdapat darah yang keluar dari hidung. Terdapat luka pada
siku kanan kiri, pipi kanan kiri, dan paha kiri Os. 1 jam SMRS, Setelah
kejadian tersebut Os langsung dilarikan ke puskesmas terdekat. Di
puskesmas, Os muntah sebanyak 2 kali. Muntah berisi makanan, tidak
disertai darah. Karena kesadaran Os menurun dan muntah-muntah, maka
Os dibawa ke UGD Rumah Sakit Mardi Rahayu. Pada saat di UGD Os
muntah 1 kali. Kesadaran pasien semakin menurun, sampai akhirnya 1
jam setelah masuk rumah sakit, pasien tidak sadarkan diri.
Pada pemeriksaan CT Scan Kepala tanpa kontras didapatkan gambaran
perdarahan epidural di regio frontalis kiri disertai perdarahan subarachnoid
dan peningkatan tekanan intrakranial. Selain itu didapatkan gambaran
frkatur dinding sinus frontalis kiri dan os frontal kiri.
1 hari setelah masuk rumah sakit, dilakukan operasi pada pasien. Pasien baru
sadar 1 hari setelah masuk rumah sakit setelah operasi. Pasien pingsan
sekitar 30 jam.

Diagnosis
Diagnosis Kerja :
Epidural Hematom
Diagnosis Banding :
- Subdural Hematom
- Subaraknoid Hematom

Penatalaksanaan
Craniotomi

Prognosis
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungsionam
: dubia
Ad sanationam : dubia ad bonam

Operasi Craniotomi (9 Juni 2012)

Dilakukan tindakan anastesi

Dilakukan insisi lapis demi lapis
Dilakukan burrhole 4 tempat
EDH dievakuasi
Perdarahan dibersihkan
Tengkorak difiksasi dengan miniplate
Luka dijahit lapis demi lapis
Operasi selesai

Terima Kasih