Anda di halaman 1dari 14

STEROID DAN BRONCHODILATOR UNTUK BRONCHIOLITIS

AKUT DI DUA TAHUN PERTAMA KEHIDUPAN: TINJAUAN


SISTEMIK DAN META-ANALISIS
ABSTRAK
Tujuan : Untuk mengevaluasi dan membandingkan keefektifan dan
kenyamanan pengguanaan bronchodilator dan steroid, sendiri atau dikombinasikan,
untuk pengelolaan akut bronchiolitis pada anak usia kurang dari dua tahun.
Design : Tinjauan sistemik dan meta-analisis
Kriteria inklusi : Ketentuan secara acak, di ambil dari anak usia 24 bulan
atau kurang dengan episode pertama bronchiolitis dengan mengi, dibandingkan
dengan member bronchodilator atau steroid, sendiri atau kombinasi, placebo atau
intervensi lainnya (perawatan standar).
Metode : Dua pengkaji menilai study untuk inklusi dan resiko bias serta data
ekstrak. Hasil yang dipilih berdasarkan relevansi klinis : tingkat masuk untuk pasien
rawat jalan (hari 1-7) dan lama tinggal untuk pasien rawat inap. Meta-analisis yang
langsung dilakukan dengan menggunakan model acak. Perbandingan campuran
perawatan menggunakan Bayesian suatu model jaringan yang digunakan untuk
membandingkan semua intervensi secara bersamaan.
Hasil : 48 percobaan (4897 pasien. 13 perbandingan) disertakan. Resiko bias
rendah 17 % (n=8), tidak jelas dalam 52 % (n=25), dan tinggi 31% (n=15). Hanya
adrenalin (epinefrin) dikurangni penggunaannya pada hari pertama (dibandingkan
dengan placebo: dikumpulkan rasio resiko 0,67, confidence 95% interval 0,5-0,89,
jumlah yang diperlukan untuk mengobati 15,95% dengan interval 10-45 untuk resiko
dasar dari 20%; 920 pasien). Disesuaikan hasil dari uji coba tunggal yang besar
dengan resiko bias rendah menunjukkan bahwa gabungan dexametason dan adrenalin
1

pada hari ke-7 (rasio resiko 0,65,0,44-0,95, jumlah yang diperlukan untuk mengobati
11,7-76 untuk resiko dasar dari 26%, 400 pasien). Perbandingan pengobatan
campuran didukung adrenalin sediri atau dikombinasikan dengan steroid sebagai
pilihan pengobatan untuk pasien rawat jalan (kemungkinan menjadi yang terbaik
untuk pengobatan pada hari pertama adalah 45% dan 39% masing-masing). Tak
satupun intervensi diperiksa menunjukkan khasiat yang jelas dalam jangka panjang
untuk pasien rawat inap.
Kesimpulan : Bukti menunjukkan bahwa efektivitas dan keunggulan adrenalin
untuk hasil yang paling relevansi secara klinis antara pasien rawat jalan dengan
bronchiolitis akut, dan bukti dari uji coba yang tepat untuk kombinasi adrenalin dan
deksametason.
INTRODUCTION
Bronchiolitis adalah penyakit yang paling umum, yang merupakan radang
pada saluran pernafasan bagian bawah pada tahun pertama kehidupan. Syncytial virus
respirasi adalah penyebab yang paling sering yang menyebabkan bronkiollitis dan
infeksi ini dikaitkan dengan substansial morbiditas pada anak-anak. Penelitian
mengenai bronchiolitis mencerminkan adanya beban tentang penyakit ini dinegara
maju dan berkembang dan kurangnya bukti yang jelas untuk terapeutik management.
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan substansial variasi dalam pengelolaan
bronkiolitis akut diseluruh dunia, termasuk penggunaan bronkodilator yang berbeda
(2 agonis, adrenalin, antikolinergik) dan steroid. Beberapa variasi ini mungkin
disebabkan berbagai tingkat keparahan penyakit atau pengaturan perawatan yang
berbeda dan lokasi geografis. Beberapa tinjauan sistematis dinilai berbagai
perawatan, termasuk 2 agonis dan antikolinergik, adrenalin, kortikosteroid, saline
hipertonik, antibiotik, surfaktan, ribavirin, dan phisioterapi. Tinjauan ini telah gagal
untuk memberikan bukti yang meyakinkan untuk mendukung salah satu perawatan
dalam

pengelolaan

bronchiolitis

akut.

Pedoman

penggunaan

bronkodilator
2

ini,terutama masih sering digunakan. Pada tahun 2003 telah direkomendasikan secara
ketat, beberapa perawatan menujukkan potensi yang berkhasiat, termasuk
bronkodilator nebulised (adrenalin, salbutamol, atau ipratropium bromide, sendiri
atau dikombinasikan), kortikosteroid oral atau parenteral (deksametason), dan
kortikosteroid inhalasi (terutama budosonide). Sidang terbesar pernah dilakukan yang
menyangku 800 anak kanada, menggunakan design factorial menggunakan adrenalin
dan deksametason, sendiri atau dikombinasikan. dibandingkan dengan placebo.
Sidang lain dilakukan di Amerika serikat,dengan membandingkan placebo dengan
deksametason melibatkan 600 anak. Uji coba baru-baru ini juga menimbulkan
newquestions dan berpotensi pendekatan kepada manajemen akut bronchiolitis yang
memerlukan penyelidikan lebih dekat. Secara khusus, satu percobaan menunjukkan
penurunan relatif 35% dari harga masuk ke rumah sakit dengan adrenalin dan
gabungan deksametason pengobatan dibandingkan dengan placebo. Sebelumnya, uji
coba yang lebih kecil adalah yang pertama menunjukkan efektivitas deksametason
lisan dalam mengurangi sakit pada pasien rawat jalan dengan bronchiolitis akut.
Efektifitas adalah bahwa steroid dosis tinggi diberikan bersama dengan bronkodilator
(salbutamol) menurut sebuah protokol yang didefinisikan bukan pada kebijaksanaan
dari dokter yang hadir. Meskipun interaktif efek steroid dan bronkodilator telah
muncul sebagai pilihan pengobatan yang potensial, namun belum diperiksa di tingkat
review sistematis dan ditempatkan dalam konteks bukti lainnya. Didorong oleh bukti
terbaru dan ketidakpastian saat ini dalam prakteknya, secara sistematis dievaluasi dan
dibandingkan efikasi dan keamanan dari bronkodilator (2 agonis, adrenalin,
antikolinergik) dan steroid, sendiri atau dikombinasikan, untuk pengelolaan akut
bronchiolitis.

STUDI PEMILIHAN
Penelitian diambil secara acak terkontrol, melibatkan pasien rawat inap atau
pasien rawat jalan usia 24 bulan atau kurang dengan bronchiolitis, dan dibandingkan
dengan pemberian bronchodilator (salbutamol atau terbutalin, adrenalin, ipratropium
bromide) atau steroid ( dihirup atau sistemik) atau keduanya dikombinasikan, dengan
intervensi lainnya (baik

placebo atau bronchodilator atau steroid yang lain).

Bronchiolitis adalah terjadinya gangguan nafas pada periode pertama,yaitu mengi


akut atau wheezing dengan distress pernafasan dan berhubungan dengan infeksi
virus. Penelitian ini fokus terhadap episode pertama mengi, misal bronchiolitis, mengi
berulang, dan asma. Studi ini juga untuk menilai berapa lama steroid dimulai untuk
fase akut bronchiolitis untuk mencegah mengi pascabronchiolitis. Hasil utama dilihat
berdasarkan relevansi klinis, yaitu tingkat masuknya pasien pada hari ke-1 dan ke-7
untuk studi rawat jalan dan lamanya tinggal di rumah sakit untuk studi rawat inap.
Hasil sekunder termasuk perubahan dalam skor klinis, saturasi oksigen, laju
pernafasan dan detak jantung, readmissions(untuk pasien rawat inap), kunjungan
kembali ke gawat darurat atau penyedia pelayanan kesehatan, dan bahaya atau efek
samping.
PENILAIAN RESIKO BIAS
Penelitian ini menggunakan risiko Cochrane collaboration alat bias. Alat ini
terdiri dari enam domain) urutan generasi, penyembunyian alokasi, menyilaukan, data
hasil lengkap, pelaporan hasil selektif, dan sumber bias). Data hasil menyilaukan dan
lengkap yang dinilai adalah : nilai administrasi, klinis atau pernafasan dan variable
klinis lainnya (misalnya efek samping).
ANALISIS STATISTIK
Hasil dilaporkan dengan interval 95%, dan signifikansi stastistik didirikan
pada P<0,05. Sebuah nilai lebih besar dari 50% dianggap heterogenitas substantial.
4

Dalam analisis utama, dimana kelompok mendapatkan intervensi gabungan yang


diikuit protocol, seperti membandingkan kombinasi steroid dan bronchodilator
dengan bronchodilator sendiri diperbandingkan steroid dengan plasebo. Selain itu,
dua kelompok dari percobaan factorial dapat berkontribusi pada analisis sama,
misalnya: kombinasi steroid dan plasebo dibandingkan dengan plasebo dengan
plasebo, dan dikombinasikan steroid dan bronkodilator dibandingkan dengan
bronkodilator gabungan dan plasebo akan baik berkontribusi pada perbandingan
steroid dengan plasebo. kekokohan asumsi ini diuji dengan melakukan analisis
subkelompok membandingkan hasil dalam uji coba dengan cointervention mengikuti
protocol dibandingkan uji coba dengan cointervention pada kebijakan dokter untuk
mengeksplorasi potensi aditif (sinergis) atau subtraktif (antagonistic) efek. Untuk
hasil utama, dilakukan analisis pengolahan campuran menggunakan model jaringan
Bayesian

untuk

membandingkan

semua

intervensi

secara

bersamaan

dan

menggunakan semua informasi yang tersedia tentang efek obat dalam analisis
tunggal.
HASIL
Gambar 1, Dari 48 studi melibatkan sebesar 4897 pasien. tabel 1
menunjukkan perbandingan yang dibuat, jumlah penelitian untuk setiap perbandingan
dengan rawat inap dan rawat jalan, tahun publikasi dan Negara studi. Obat-obatan
yang diberikan diseluruh studi dan intervensi : kortikosteroid sistemik-( oral,
intravena, atau intramuscular) atau nebulised, adrenalin nebulased, dan bronkodilator
terutama nebulised. Hasilnya resiko bias rendah selama 8 studi (17%), tidak jelas
untuk 25 studi (52%), dan tinggi selama 15 studi (31%). Dua puluh empat studi hanya
termasuk bayi berusia kurang dari 1 tahun.

PASIEN RAWAT JALAN


Pada Gambar 2, menampilkan hasil utama dari masuknya pasien dari bagian
gawat-darurat (hari 1). Hasil secara statistic signifikan hanya untuk satu
perbandingan, menunjukkan penurunan dari 33 % untuk adrenalin dibandingkan
dengan plasebo.

Gambar 3, menggambarkan perbandingan dan jumlah penelitian untuk


masing-masing yang dikaji dalam perbandingan pengobatan campuran untuk
penerimaan pada hari pertama. Perbandingan pengobatan campuran diidentifiksdi
adrenalin saja dan kombinasi adrenalin dan deksametason sebagai intervensi dengan
probabilitas tertinggi yang paling efektif (Gambar 4)

Tabel 2, menyajikan hasil dari berpasangan meta-analisis dalam perubahan


skor klinis. Hanya 9 dari 25 perbandingan secara statistic yang signifikan, dan dalam
6 dari pengobatan adrenalin atau adrenalin dan deksametason adalah pengobatan
pilihan. Dibandingkan dengan plasebo, manfaat yang signifikan diamati untuk
adrenalin pada 60 dan 120 menit, adrenalin gabungan dan deksametason pada 60
menit, dan salbutamol pada 60 menit. Adrenalin menunjukkan manfaat yang
signifikan dibandingkan dengan steroid pada 60 menit dan salbutamol pada 3-10 hari.
Terlihat bahwa salbutamol lebih bermanfaat dibandingkan dengan steroid.
8

PASIEN RAWAT INAP


Gambar 5 menampilkan efek untuk hasil utama dari lamanya pasien tinggal di
rumah sakit. Hanya satu perbandingan secara statistic signifikan, menunjukkan
panjang-pendek dirawat untuk adrenalin dibandingkan dengan salbutamol (perbedaan
mean0-28 hari, interval 95%).
Perbandingan pengobatan campuran adrenalin dan deksametason sebagai
pengobatan pilihan (gambar 6 dan gambar 7).

10

11

Dalam hal perubahan skor klinis (tabel 3), hanya sedikit berbeda statistik
signifikan 5/23 pebandingan). Yang diamati adalah perbandingan adrenali dengan
salbutamol pada 60 dan 120 menit, steroid dibandingkan dengan plasebo pada 3-6
jam dan 6-12, dan salbutamol atau terbutalin dibandingkan dengan plasebo pada 6-12
jam. Tidak ada perbedaan yang signifikan yang ditemukan meskipun hanya satu atau
dua studi yang tersedia untuk setiap perbandingan.

12

DISKUSI
Adrenalin bermanfaat untuk jangka pendek pada pasien rawat jalan. Selain itu,
adrenalin dikombinasikan dengan deksametason menunjukkan efek jangka panjang,
mengurangi masuknya pasien ke rumah sakit sampai 7 hari setelah kunjungan
darurat. Namun kekuatan bukti ini masih rendah berdasarkan grade, karena ini berasal
dari percobaan tunggal. Untuk pasien rawat inap, adrenalin menunjukkan beberapa
perbaikan yang signifikan untuk perubahan jangka pendek dalam skor klinis,
13

sedangkan sterois dan salbutamol menunjukkan manfaat dibandingkan dengan


plasebo selama tindak lanjut.
KESIMPULAN
Pada review sistematis ini menunjukkan manfaat adrenalin pada pengobatan
pasien rawat jalan. Selain itu, adrenalin terbukti aman dan murah. Beberapa bukti ada
untuk efek sinergis menguntungkan adrenalin dan deksametason. Untuk penelitian
lebih lanjut, kombinasi adrenalin dan deksametasono ini diperlukan untuk pasien
rawat jalan.Untuk pasien rawat inap, tidak ada intervensi yang menunjukkan manfaat
yang jelas untuk lama tinggal.

14