Anda di halaman 1dari 24

Diagnosa Keperawatan Popular

Referensi utama NANDA 2008


Panduan Menerapkan Diagnosa Keperawatan
Cara menegakan masalah keperawatan, belum ada kesepakatan bersama dari
batasan karakteristik yang terdapat dalam point point batasan karakteristik. Saudara
boleh bersama-sama dengan perawat yang lain (team) di institusi saudara untuk
membuat kesepakatan bersama, sehingga menjadi standar di institusi saudara. Tapi
ingat, itu hanya sebagai standar lokal.
Contoh: saya membuat batasan diagnosa Intoleransi Aktifitas hanya dengan 1
batasan karakteristik dari 6 yang pertama (huruf italic) dari 8 point yang ada (lihat
batasan karakteristik Intoleransi Aktifitas). Sehingga setelah dilakukan pengkajian
terhadap pasien ditemukan 1 atau lebih dari 6 item karakteristik yang pertama maka
boleh pasien dikatakan Intoleransi Aktifitas.
6 point dari 8 point yang ada itulah yang saya sebut sebagai data mayor. Sedangkan
sisanya disebut sebagai data minor. Masing-masing dari masalah keperawatan,
memiliki data mayor dan data minor. Dan penentuan mayor minorpun tergantung
kesepakatan kita. Untuk membantu Saudara menentukan mayor dan minor, kami
menandainya dengan huruf miring/italic untuk mayor dan huruf tegak untuk minor.
Saudara boleh tidak menyepakatinya, tergantung pemahaman kita masing masing.
Setelah ditentukan mayor dan minor, tinggalah disepakati berapa jumlah minimal
data mayor dan berapa jumlah minimal data minor untuk menegakan masing-masing
diagnosa keperawatan.
Saya percaya Saudara tidak akan meng copy kan kepada orang lain. Bila ada yang
membutuhkan, silakan untuk download sendiri di
http://www.sopperawatan.webatu.com

1. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan Bedrest; Kelelahan menyeluruh;

Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan pemakaian; Imobilitas; Gaya hidup menetap
ditandai dengan

Respon tidak normal dari tekanan darah terhadap aktifitas,

Respon tidak normal dari heart rate terhadap aktifitas,

EKG menunjukan perubahan aritmia,

EKG menunjukan perubahan ischemia,

Ketidaknyamanan saat aktifitas,

Dyspnea saat beraktifitas,

Melaporkan adanya fatigue,

Melaporkan adanya weakness

Definisi : Kekurangan energi fisiologi atau psikologi untuk bertahan atau memenuhi
kebutuhan sehari hari yang diinginkan.
Penentuan Batasan :
Saya membuat batasan diagnosa ini hanya dengan 1 data mayor dari 6 data mayor dan 2 data
minor. Sehingga dilakukan pengkajian terhadap pasien ditemukan 1 atau lebih dari data mayor
maka pasien dikatakan Intoleransi Aktifitas.
Contoh aplikasi :
Intolerani aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan
pemakaian ditandai dengan dispnea saat beraktifitas, ketidaknyamanan saat beraktifitas dan
melaporkan adanya fatigue.

Ini tentu sangat berbeda dengan kebanyakan teman-teman mahasiswa, yang hampir selalu
menegakan diagnosa etiologinya berhubungan dengan penyakitnya. Tapi bila kita memiliki
standar baku bahasa keperawatan seperti ini, etiologi untuk masing-masing masalah
keperawatan berbeda-beda. Pada intoleransi aktifitas ini, etiologi / faktor yang berhubungan
hanya ada yaitu bedrest, kelelahan menyeluruh, ketidakseimbangan suplai oksigen,
immobilitas dan gaya hidup menetap.

Saran :
Jangan menggunakan diagnosa ini, kecuali ada kemungkinan untuk meningkatkan
daya tahan pasien. Menggunakan intoleransi aktifitas jika pasien mengeluh keletihan
atau kelemahan akibat aktifitas. Intoleransi aktifitas sering menyebabkan masalah
lain seperti deficit perawatan diri. Kita dapat menggunakan diagnosa ini.

2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

berhubungan dengan
lingkungan : Perokok pasif, menghirup asap rokok, merokok; Obstruksi jalan nafas
: spasme jalan nafas, penumpukan mucus, eksudat di alveoli, benda asing di
saluran nafas, adanya jalan nafas buatan, sekresi berlebih, sekresi dalam
bronkus; Fisiologi : alergi jalan nafas, astma, PPOM, hyperplasia dinding bronchus,
infeksi, disfungsi neuromuscular ditandai dengan

Tidak ada batuk,

Adanya bunyi nafas tambahan,

Perubahan respirasi rate,

Perubahan ritme pernafasan,

Sianosis,

Kesulitan berbicara,

Penurunan bunyi nafas,

Dispnea, Sputum berlebihan,

Batuk tidak efektif,

Orthopnea,

Gelisah,

Wide-eyed

Definisi : ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran


pernafasan guna mempertahankan jalan nafas yang bersih.
Penentuan Batasan :
Mayor 2, minor 2.
Contoh Aplikasi :
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas ditandai
dengan dispnea, sputum berlebihan, batuk tidak efektif dan gelisah.
Saran :
Pada pasien anastesia, ketika reflek batuk dan muntah tidak ada, jangan gunakan
diagnosa ini, tapi gunakan Risiko Aspirasi.

3. Cemas

berhubungan dengan Perubahan dalam: status ekonomi,


lingkungan, status kesehatan, hubungan, fungsi peran, status peran; Terpapar
toksin; Hubungan famili; Keturunan; Kontak interpersonal; Transmisi
interpersonal; Krisi maturasi; Krisis situasi; Stress; Barang berbahaya; Konflik tak
disadari mengenai tujuan hidup esensial; Konflik tak disadari mengenai nilai nilai;
Tidak terpenuhinya kebutuhan ditandai dengan

Perilaku (Produktifitas terbatas; Mengeluh karena adanya perubahan dalam


kehidupan; Gerakan berlebihan; Gelisah; Memandang sepintas; Insomnia; Kontak
mata buruk; Restlessness; Scanning; Vigilance;
Afektif; Menderita; Anguish; Distressed; Takut; Perasaan tidak adekuat;
Iritabel; Jittery; Overexcited; Peningkatan nyeri; Peningkatan ketidakberdayaan;
Rattled; Regretful; Scared; Tidak pasti; Khawatir);

Fisiologi (Muka tegang; Tangan tremor; Peningkatan respirasi; Peningkatan


tensi; Shakiness; Trembling; suara gemetar);
Simpatis (anoreksia; Eksitasi kardiovaskular; Diarhe; Mulut kering; Muka
memerah; Peningkatan Tekanan Darah; Peningkatan nadi; Peningkatan
reflekdilatasi pupil; Kesulitan bernafas; Kelelahan)
Definisi : Perasaan tidak nyaman yang disertai respon autonomis (sumbernya
seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui individu); perasaan khawatir yang
disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.
Penentuan batasan :
Mayor 1 minor 3
Saran
Cemas musti dibedakan dengan takut. Pada cemas, perawat akan menolong pasien
dengan mengidentifikasi penyebab cemas, atau ketika kecemasan tidak dapat
diidentifikasi penyebabnya, maka perawat akan membantu pasien untuk
mengekspresikan kecemasannya.
Sedangkan takut, perawat akan memindahkan penyebab takut atau mengatasi
ketakutan yang spesifik.

4. Risiko ketidakseimbangan temperature tubuh


berhubungan dengan metabolisme; Dehidrasi; Terpapar lingkungan dingin; Terpapar
lingkungan panas; Usia yang ekstrim; Berat badan yang ekstrim; Inaktifitas; Sakit
yang mengganggu regulasi temperature; Pakaian yang tidak sesuai dengan
temperature lingkungan; Medikasi penyebab vasokonstriksi; Sedasi; Trauma yang
menyeabkan gangguan regulasi temperature; Aktifitas yang berlebih
Definisi : risiko terjadinya gangguan keseimbangan temperature tubuh dalam
rentang normal.

4. Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan Cemas; Posisi


tubuh; Deformitas tulang; Deformitas dinding dada; Kerusakan kognitif; Fatigue;
Hiperventilasi; Sindrom hiperventilasi; Kerusakan musculoskeletal; Imaturitas
neuromuscular; Disfungsi neuromuscular; Obesitas; Nyeri; Kerusakan persepsi;
Otot pernafasan fatigue; Injuri spinal cord ditandai dengan

Perubahan kedalaman pernafasan,

Perubahan gerakan dada,

Mengambil posisi tiga titik,

Bradypnea,

Penurunan tekanan ekspirasi,

Penurunan tekanan inspirasi,

Penurunan ventilasi semenit,

Penurunan kapasitas vital,

Dyspnea,

Peningkatan diameter anterior-posterior dinding dada,

Nasal flaring,

Orthopnea,

Fase ekspirasi memanjang,

Pernafasan pursed lip,

Tachipnea,

Rasio waktu,

Menggunakan otot Bantu pernafasan

Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memenuhi kebutuhan ventilasi yang
adekuat.
Penentuan batasan : Mayor 2 minor 0
Saran :
Jangan gunakan diagnosa ini jika kondisi tidak dapat diperbaiki dengan tindakan
perawatan mandiri. Pertimbangkan juga bahwa keadaan pola nafas tidak efektif
mungkin merupakan suatu gejala dari diagnosa lain yang lebih berguna seperti
Ansietas atau dapat merupakan etiologi dari diagnosa lain.

5. Nyeri Akut

berhubungan dengan Agen penyebab cedera (biologis,


kimia, fisik, psikologis) ditandai dengan

Perubahan tonus otot,

Perubahan tekanan darah,

Perubahan nadi,

Perubahan respirasi,

Diaphoresis,

Perilaku distraksi,

Perilaku berlebihan,

Muka topeng,

Focus menyempit,

Melaporkan adanya nyeri,

Adanya bukti nyeri,

Posisi menghindari nyeri,

Perilaku melindungi,

Dilatasi pupil,

Focus pada diri sendiri,

Gangguan tidur

Definisi : Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat
akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam
istilah seperti kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan
sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan
durasinya kurang dari enam bulan.
Penentuan batasan : Mayor 1 Minor 3

6. Nyeri Kronis

berhubungan dengan Ketidakmampuan fisik kronik;


Ketidakmampuan psikososial kronik ditandai dengan

Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktifitas sebelumnya,

Anoreksia,

Atropi kelompok otot yang berhubungan dengan nyeri,

Perubahan pola tidur,

Melaporkan tanda-tanda nyeri,

Depresi,

Muka topeng,

Fatigue,

Takut untuk injuri berulang,

Perilaku melindungi,

Iritabel,

Perilaku menjaga nyeri,

Penurunan interaksi dengan orang lain,

Keletihan,

Focus pada diri sendiri,

Respon simpatis,

Melaporkan adanya nyeri lebih dari 6 bulan

Definisi : Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat
akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam
istilah seperti kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan
sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan
durasinya lebih dari enam bulan.
Penentuan batasan : Mayor 1 Minor 3
Saran :
Bedakan antara Nyeri Akut dengan Nyeri Kronik. Satu-satunya yang membedakan
dari dua diagnosa itu adalah waktu terjadinya nyeri. Nyeri akut onsetnya kurang dari
6 bulan, sedang nyeri kronik onsetnya lebih dari 6 bulan.
Dalam NANDA hanya ada dua diagnosa untuk menunjukan rasa sakit yaitu Nyeri
Akut dan Nyeri Kronik. Dengan demikian otomatis tidak ada diagnosa Gangguan rasa
nyaman atau Gangguan rasa nyaman nyeri.

8. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan


tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan memasukan makanan;
Ketidakmampuan mencerna makanan ditandai dengan
Abdominal cramping

Abdominal pain

Aversion to eating

BB kurang dari 20% atau lebih di bawah ideal

Kapiler rapuh

Diarrhea

Rambut rontok

Bising usus hiperaktif

Kekurangan makanan

Kurang informasi

Kurang minat pada makanan

Kehilangan berat badan dengan intake yang adekuat

Miskonsepsi

Misinformasi

Luka membrane mukosa

Merasakan tidak mampu menelan makanan

Kehilangan tonus otot

Melaporkan perubahan sensasi rasa

Melaporkan intake makanan kurang dari RDA

Merasa segera kenyang setelah memasukan makanan

Luka rongga mulut

Steatorhea

Kelemahan otot menelan atau mengunyah

Definisi : Keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk


memenuhi kebutuhan metabolic
Penentuan batasan : Mayor 1 minor 0
Saran :
Diagnosa tentang nutrisi hanya ada tiga yaitu Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dan Risiko
ketidakseimbangan nutrisi lebh dari kebutuhan tubuh. Dengan demikian tidak ada
diagnosa Risiko kekurangan nutrisi.
Redaksi masalah inipun agak berbeda yaitu dengan kata Ketidakseimbangan.
Sehingga diagnosa Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
mulailah untuk ditinggalkan.

9. Defisit perawatan diri : hygiene

berhubungan dengan

Penurunan motivasi; Kelemahan dan kelelahan; Keparahan cemas; Ketidakmampuan


untuk merasakan bagian tubuh; Gangguan kognitif perceptual; Nyeri; Gangguan
saraf ditandai dengan

Tidak mampu ke kamar mandi

Tidak mampu mengeringkan badan

Tidak mampu mengambil sabun

Tidak mampu mengambil sumber air

Tidak mampu mengatur air

Tidak mampu membersihkan badan

Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktifitas


hygiene.
Saran :
Pada masalah self care deficit, NANDA mengelompokan pada hal-hal yang lebih
spesifik. Sehingga untuk diagnosa ini lebih banyak : self care deficit :
hygiene/bathing; dressing/groominng; readiness for enhanced; feeding dll.

Sehingga gunakan masalah yang lebih spesifik untuk menunjukan hal yang spesifik
pada pasien.

10. Hypertermi

berhubungan dengan Penyakit; Trauma; Peningkatan

metabolisme; Aktivitas yangberlebihan; Pengaruh medikasi / anastesi; Penurunan


kemampuan berkeringat; Terpapar di lingkungan panas; Dehidrasi; Pakaian yang
tidak tepat ditadai dengan

Peningkatan temperature tubuh di atas rentang normal

Kejang

Kulit flushed

Peningkatan respirasi rate

Tachycardia

Hangat ketika disentuh

Definisi : Keadaan suhu tubuh seseorang yang meningkat di atas rentang normal.
Penentuan batasan : Mayor 1 minor 2
Saran :
Penggunaan label diagnosa ini harus dibedakan dengan ketidakseimbangan
temperature tubuh.

11. Inefektif perfusi jaringan : Cardiopulmonal


berhubungan dengan Hipoventilasi; Kerusakan transportasi oksigen melewati
membrane kapiler dan atau alveolar; Penurunan konsentrasi HB; Keracunan enzim;
Perubahan afinitas HB oksigen ditandai dengan

Frekuensi napas berubah tak dapat ditolerir

Penggunaan otot bantu nafas

Pengisian kapiler > 3 detik

AGD abnormal

Nyeri dada

Perasaan akan mati

Bronkospasme

Dispnea

Aritmia

Nasal flaring

Retraksi dada

Definisi : Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk


memelihara jaringan cardiopulmonal pada tingkat kapiler
Penentuan batasan : Mayor 4, minor 1
Saran penggunaan
Diagnosa ini lebih baik digunakan sebagai etiologi dari diagnosa lain. Perawat di unit
kritis seperti ICU, HCU, PICU/NICU lebih baik menggunakan diagnosa kolaboratif,
karena intervensi diagnosa ini lebih banyak mengunakan intervensi kolaboratif.
Alternatif Diagnosa Mandiri
Intoleransi aktifitas
Risiko intoleransi aktifitas
Pola nafas tidak efektif
Penurunan curah jantung
Gangguan pertukaran gas
Kelelahan

12. Kekurangan volume cairan

berhubungan dengan kehilangan


volume cairan secara aktif; kegagalan mekanisme pengaturan ditandai dengan

perubahan status mental

Penurunan takanan darah

Penurunan tekanan nadi

Penurunan tekanan volume

Penurunan turgor kulit

Penurunan turgor lidah

Penurunan output urine

Penurunan aliran vena

Membran mukosa kering

Kulit kering

Hematokrit elevasi

Peningkatan temperature tubuh

Peningkatan pulse rate

Peningkatan konsentrasi urine

Berat badan menurun mendadak

Haus

Lemah

Definisi : Penurunan cairan intravascular, interstisial dan atau intraseluler,


mengarah kepada dehidrasi, perubahan cairan tanpa perubahan sodium
Penentuan batasan :
3 mayor, 2 minor

13. Kelebihan volume cairan

berhubungan dengan Mekanisme


pengaturan; menurun; Kelebihan intake cairan; Kelebihan intake sodium ditandai
dengan

Peningkatan berat badan secara cepat

Intake lebih banyak dari output

Perubahan tekanan darah, tekanan arteri pulmonal, peningkatan tekanan


vena sentral

Edema, dapat berkembang anasarca

Distensi vena jugularis

Perubahan pola respirasi: dispnea, nafas pendek, orthopnea

Rales, crakles, efusi pleura

Penurunan HB dan hematokrit

Bunyi jantung S3

Reflek hepatojugular positif

Oliguria, azotemia

Gelisah, cemas

Definisi : Peningkatan retensi cairan isotonik


Penentuan batasan : 2 mayor, 2 minor

14. Risiko kekurangan volume cairan

berhubungan dengan
hipermetabolik; medikasi; kehilangan cairan melalui rute abnormal : drain; kurang
pengetahuan; umur yang ekstrim; kelainan yang mempengaruhi intake; berat badan
ekstrim; kehilangan cairan melalui rute normal : diare
Definisi : Risiko untuk mengalami dehidrasi intraseluler, seluler atau vaskulair

15. Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan

Ketidakseimbangan perfusi ventilasi; Perubahan membrane kapiler alveoli ditandai


dengan

Gangguan visual

Penurunan karbon dioksida

Takikardia

Hiperkapnea

Kelelahan

Somnolen

Iritabilitas

Hipoksia

Kebingungan akut

Dispnea

AGD abnormal

Sianosis

Warna kulit abnormal

Hipoksemia

Hiperkarbia

Sakit kepala ketika bangun

Frekuensi, irama dan kedalaman nafas abnormal

pH arteri abnormal

nasal flaring

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam eliminasi oksigen dan atau


karbondioksida di membrane kapiler alveolar
Penentuan batasan : 3 mayor, 3 minor

16. Kerusakan eliminasi urine

berhubungan dengan Infeksi


traktus urinarius; Obstruksi anatomis; Penyebab multiple; Kerusakan sensori
motorik ditandai dengan

inkontinensia

tak dapat ditahan

nokturia

keraguan berkemih

sering berkemih

disuria

retensi

Definisi : Gangguan eliminasi urine


Penentuan batasan : 1 mayor

16. Gangguan menelan

ditandai dengan

Kongenital

Anomaly jalan nafas atas

Gagal berkembang atau MEP

Kondisi dengan hipotonia signifikan

Riwayat pemasangan NGT

Gangguan respirasi

Masalah perilaku makan

Perilaku mencederai diri

Kerusakan neuromuscular

Obstruksi mekanik

Penyakit jantung congenital

Kelemahan saraf cranial

Masalah neurologist

Anomaly jalan nafas atas

Abnormalitas laryngeal

Akhalasia

Penyakit refluks gastroesofagus

Efek anatomi didapat

Trauma interna atau ekserna

Defek tracheal, laryngeal, esofagal

Cedera kepala traumatic

Abnormalitas rongga mulut atau orofaring

Bayi premature

Ditandai dengan
Fase paringeal

Perubahan posisi kepala

Elevasi laryngeal tidak adekuat

Penolakan makanan

Demam tak diketahui

Lambat menelan

Infeksi pulmonal rekuren

Cegukan

Refluks nasal

Tercekik, batuk, tersumbat

Menelan multiple

Abnormalitas di fase faringeal

Fase esophagal

Perasaan terbakar atau nyeri epigastrik

Napas bau asam

Iritabilitas sewaktu makan

Muntah di bantal

Tersedak saat menelan

Regurgitasi isi gaster

Menunjukan sulit menelan

Hiperekstensi kepala

Abnormalitas di fase esophagal

Mengeluh ketika menelan

Hemtemisis

Muntah

Kerusakan fase oral

Kurang gerakan lidah untuk membentuk bolus

Kelemahan menghisap

Penutupan bibir tidak sempurna

Makanan terdorong keluar mulut

Makanan jatuh dari mulutkurang mengunyah

Definisi : Fungsi abnormal dari mekanisme menelan berhubungan dengan


kekurangan fungsi dan struktur oral, faringeal atau oesophagus

17. Mual berhubungan dengan

Khemotherapi; Pos pembedahan


dengan anastesi; Iritasi gastrointestinal; Stimulasi mekanisme neurofarmakologi
ditandai dengan

Melaporkan mual

Nyeri pada perut

Muntah/akan muntah

Kulit pucat, dingin, lembab

Peningkatan takikardi

Diare

Stasis gastric

Definisi : Pernyataan terhadap suatu sensasi yang tidak mengenakan di belakang


tenggorokan, epigastrium atau melalui abdomen yang dapat menimbulkan
muntah.
Penentuan batasan :
1 mayor

18. Risiko aspirasi

berhubungan dengan

Peningkatan tekanan di gaster


Makanan sonde
Penundaan peninggian bagian tubuh atas
Penurunan kesadaran
Peningkatan residu gastric
Pemasangan NGT
Spinkter oesophagus bawah tidak kompeten
Kerusakan menelan

Operasi atau trauma wajah, mulut atau leher


Penurunan batuk dan reflek menelan
Penurunan motilitas gastrointestinal
Keterlambatan pengosongan gastric
Definisi : Risiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi oropharingeal, solid
atau cairan ke dalam saluran trakheobronkhial

19. Penurunan cardiac output

berhubungan dengan Anomaly


jantung; Toksisitas obat; Disfungsi konduksi listrik; Hipovolemia; Peningkatan
beban kerja ventrikel; Kerusakan ventricular; Iskemia ventricular; Restriksi
ventricular ditandai dengan
Aritmia
Palpitasi
Perubahan EKG
Distensi vena jugular
Fatigue
Edema
Murmur
Penigkatan/penurunan CVP
Kulit dingin
Nafas pendek
Oliguria
Kapllaru reffil melambat
Penurunan pulse perifer
Variasi pada tekanan darah
Perubahan warna kulit
Chrakles
Batuk
Orthopnea
Cemas
kelelahan

Definisi : Keadaan pompa darah oleh jantung yang tidak adekuat untuk
mencapai kebutuhan metaboisme tubuh

20. Gangguan komunikasi verbal

Berhubungan dengan
Penurunan sirkulasi otak; Perbedaan kultur; Barier psikologi; Gangguan anatomi;
Tumor otak; Perbedaan budaya; Efek samping obat; Ketidakhadiran orang yang
berarti; Berhubungan dengan persepsi; Stress; Berhubungan dengan keyakinan
atau konsep diri; Kondisi psikologis; Berhubungan dengan SSP; Kondisi emosional
ditandai dengan
Disorientasi waktu, ruang dan orang
Tidak mampu bicara
Tidak mampu berbicara dalam bahasa yang dominant
Berbicara dengan kesulitan
Verbalisasi yang tidak sesuai
Bicara gagap
Bicara pelo
Dispnea
Deficit visual atau persial
Keinginan menolak bicara
Definisi : Keadaan seorang individu yang mengalami penurunan, penundaan
atau tidak adanya kemampuan untuk menerima, memproses,
menghantarkan dan menggunakan system symbol

21. Konstipasi

berhubungan dengan Perubahan lingkungan; Kebiasaan


menunda defikasi; Aktifitas fisik menurun; Kebiasaan defikasi tidak rutin;
Toileting tidak adekuat; Otot abdominal lemah; Depresi; Stress emosional; Mental
confusion; Antikonvulsan; Agen antilipemik; Overdosisi laksatif; Calsium
carbonat; Antacid aluminium; NSAD; Opiates; Diuretic; Abses rectal; Kehamilan;
Tumor; Megakolon; Ketidakseimbangan eektrolit; Prolap rectal; Kerusakan
neurological; Dehidrasi; Kekurangan masukan serat; Kekurangan cairan;
Kebiasaan makan sedikit ditandai dengan
Perubahan dalam BAB
Adanya kemerahan dalam feses
Perut distensi
Peningkatan tekanan abdomen
Perkusi abdomen dullness
Nyeri saat defikasi

Penurunan volume feses


Penurunan frekuensi BAB
Sakit perut
Anoreksia
Sakit kepala
Indigestion
Mual / muntah
Definisi : Penurunan frekuensi defikasi yang normal pada seseorang, disertai
dengan kesulitan keluarnya feses yang tidak lengkap atau keluarnya feses
yang sangat keras dan kering

22. Koping individu tidak efektif

Berhubungan dengan
Perbedaan gender dalam strategi koping; Percaya diri tidak adekuat dalam
kemampuan koping; Ketidakpastian; Dukungan social tak adekuat yang dibentuk
dari karakteristik atau hubungan; Tingkat control persepsi yang tak adekuat;
Sumber tidak adekuat; Derajat pengobatan level tinggi; Krisi situasional;
Gangguan dalam pola penurunan ketegangan; Kesempatan untuk mengatasi
stressor tidak adekuat; Tidak mampu menyimpan energi; Gangguan pola
penilaian terhadap therapy ditandai dengan

Gangguan tidur

Penyalahunaan obat

Penurunan dukungan social

Konsentrasi buruk, kelelahan

Pemecahan masalah tak adekuat

Menyampaikan ketidakmampuan koping atau ketidakmampuan meminta

bantuan

Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar

Perilaku merusak diri/orang lain

Tidak mampu memeuhi harapan peran

Perubahan pola komunikasi

Tingkat kesakitan tinggi

Menggunakan koping yang mengganggu

Definisi : Ketidakmampuan untuk membentuk penilaian yang benar dari


stressor, pemilihan respon tidak adekuat, dan ketidakmampuan dalam
menggunakan sumber sumber yang tersedia

23. Diarhea

berhubungan dengan Tingkat stress dan cemas tinggi;


Alkoholik; Kercunan; Penyalahgunaan laksatif; Radiasi; Pemberian makan melalui
sonde; Efek samping obat; Kontaminasi; Traveling; Inflamasi; Malabsorbsi; Proses
infeksi; Iritasi; parasit ditandai dengan
BAB cair lebih dari 3 kali
Suara usus hiperaktif
Nyeri perut
Kram
Urgensi
Definisi : BAB cair atau tak berbentuk

24. Risiko Jatuh

berhubungan dengan

Riwayat terjatuh

Menggunakan kursi roda

Usia lebih 65 tahun

Perempuan (lebih tua)

Hidup sendiri

Prostesis gerak bawah

Penggunaan alat Bantu

Penyakit akut

Post operasi

Penglihatan berkurang

Pendengaran berkurang

Arthritis

Hipotensi orthostatic

Tak dapat tidur

Pusing ketika menegakan kepala

Anemia

Peyakit vaskulair

Neoplasma

Inkontinensia

Diare

Penurunan kekuatan ekstremitas bawah

Kerusakan mobilitas fisik

Gangguan keseimbangan

Kesulitan berjalan

Neuropati

Penurunan status mental

Agen antihipertensi

Diuretic

Anti ansietas

Narkotik

Hipnotik

Pengawasan orang tua kurang

Pengawasan bayi kurang tak ada pegangan di tangga

Definisi : Peningkatan kemungkianan untuk jatuh yang dapat menyebabkan


cedera fisik

25. Fatigue

berhubungan dengan Gaya hidup yang membosankan; Stress;


Cemas; depresi; lingkungan lembab; cahaya kurang; suara bising; suhu panas;
kejadian yang negative; pekerjaan; gangguan tidur; kehamilan; kondisi fisik
kurang baik; peningkatan aktifitas fisik; malnutrisi anemia ditandai dengan
ketidakmampuan mengembalikan energi setelah tidur
tidak mampu mempertahankan aktifitas fisik sesuai tingkat kebiasaan
peningkatan kebutuhan istirahat
lelah
mengeluhkan kehilangan energi banyak
keluhan fisik meningkat

libido menurun mengantuk


konsentrasi melemah
tidak tertarik dengan sekitar
merasakan perlu energi tambahan untuk melakukan aktifitas rutine

26. Resiko Infeksi

berhubungan dengan

Prosedur invasive
Kurang pengetahuan dalam menghindari paparan pathogen
Trauma
Distruksi jaringan
Rupture membrane amniotic
Agen paramasetik
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan
Imunosuppresi
Imunitas tidak adekuat
Pertahanan sekunder tidak adekuat
Pertahanan primer tidak adekuat
Penyakit kronis
Definisi : peningkatan resiko untuk terinveksi oleh organ pathogen.

27. Insomnia

berhubungan dengan Pola aktifitas; Cemas; Depresi; Factor


lingkungan; Takut; Berhubungan dengan hormonal gender; Penolakan; Arus tidur
yang tidak adekuat; Intake stimulant; Intake alcohol; Kerusakan kebiasaan tidur
normal; Medikasi; Ketidaknyamanan fisik ditandai dengan
Terlihat adanya perubahan pada affek
Terlihat kekurangan energi
Kerja meningkat
Tidak hadir sekolah
Pasien melaporkan perubahan mood

Patien melaoprkan penurunan status kesehatan


Pasien melaporkan penurunan kualitas hidup
Pasien melaporkan kesulitan konsentrasi
Pasien melaporkan kesulitan jatuh tidur
Pasien melaporkan tinggal tidur
Pasien melaporkan ketidakpuasan dengan tidur
Pasien melaporkan peningkatan kecelakaan
Pasien melaporkan kekurangan energi
Paien melaporkan tidak segar setelah tidur
Pasien melaporkan bangun tidur lebih awal
Definisi : gangguan kuantitas dan kualitas dari tidur yang menyebabkan
kerusakan fungsional.

28. Penurunan adaptasi kapasitas intrakranial


berhubungan dengan injuri otak; penurunan perfusi cerebral; pendukung
peningkatan ICP; hipotensi sistemik dengan hipertensi intracranial ditandai
dengan
Garisbatas ICP 10 mmHg
Ketidakseimbangan peningkatan ICP dengan stimulus
Peningkatan gelombang tekanan ICP
Peningkatan berulang >10 mmHg lebih dari 5 menit setelah menerima
berbagai stimulus eksternalrespon volume tekanan bervariasibentuk
gelombang ICP melebar
Definisi : mekanisme dinamis cairan intracranial secara normal
mengkompensasi peningkatan keseimbangan volume intracranial, yang
mengakibatkan keseimbangan tekanan intracranial pada berbagai stimulus
yang berbahaya atau tidak.

29. Kurang Pengetahuan

(spesifik) berhubungan dengan


keterbatasan kognitif; misinterpretasi komunikasi; keterbatasan paparan;
keterbatasan interes terhadap pendidikan; keterbatasan mengingat; tidak
familier terhadap sumber informasi ditandai dengan

Melebih lebihkan perilaku


Tidak akurat mengikuti instruksi
Tidak akurat dalam test performa
Perilaku yang tidak tepat
Mengungkapkan masalah
Definisi : kurangnya informasi kognitif berhubungan dengan topic yang spesifik

30. Resiko Kelemahan Fungsi Liver

berhubungan dengan

Pengobatan hepatotoksik
Infeksi HIV
Penyalahgunaan substansi
Infeksi virus
Definisi : adanya resiko disfungsi liver

31. Kerusakan Memori berhubungan dengan anemia; penurunan


kardiak output; ganguan lingkungan berlebihan; ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit; hipoksia; gangguan neurology ditandai dengan
Mengalami kelupaan
Lupa terhadap perilaku jadwal kegiatan
Tidak mampu mengingat perilaku yang beru dikerjakan
Tidak mampu belajar terhadap informasi baru
Tidak mampu belajar terhadap ketrampilan baru
Tidak mampu melakukan pembelajaran skill sebelumnya
Ketidakmampuan mengingat kejadian
Ketidakmampuan mengingat kejadian factual
Ketidakmampuan mengingat informasi baru
Ketidakmampuan mengingat ketrampilan baru
Definisi : ketidakmampuan untuk mengingat kembali informasi atau perilaku

32. Kerusakan Mobilitas Fisik

berhubungan dengan intoleransi


aktifitas; metabolisme seluler; cemas; BMI di atas 75% sesuai dengan usia;
gangguan kognitif; kontraktur; keyakinan terhadap budaya berhubungan dengan
aktifitas; dekondisioning; penurunan daya tahan; depresi mood; penurunan
control otot; penurunan massa tubuh; penurunan kekuatan otot; kurang
pengetahuan berhubungan dengan nilai aktifitas fisik; perkembangan terlambat;
discomfort; disuse; kekakuan sendi; keterbatasan support lingkungan; dayatahan
cardiovasculair yang terbatas; kehilangan integritas struktur tulang; malnutrisi;
medikasi; kelemahan musculoskeletal; kelemahan neuromuscular; nyeri;
perencanaanpembatasan gerak; gaya hidup menetap; kelemahan persepsi
sensory ditandai dengan
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan penyusunan
Menggunakan substitusi untuk gerak
Dyspnea saat bergerak
Gerakan tersentak sentak
Keterbatasan ROM
Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutine
Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik
Pergerakan menyebabkan tremor
Gerak lambat
Pergerakan tidak terkoordinasi
Definisi : keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau
pada satu atau lebih ekstremitas

33. Resiko Bunuh Diri

berhubungan dengan adolescence;


individu autis; kekerasan pada anak; gangguan personality; gangguan karakter;
kesakitan pada anak; pelecehan sex pada anak; operasi pada anak;

Anda mungkin juga menyukai