Disusun Oleh :
Nining Sariningsih
220112140102
220112140006
Weni Rakhmawati
220112140110
Nisa Ikatania
220112140090
Dini Hendrayani
220112140080
Monika Rohmatika
220112140067
220112140058
Wiwi Karlina
220112140046
220112140036
Hanna Khoirotunisa
220112140026
220112140019
: Ny. N
: 04 Juni 1978 (36 Tahun)
: Perempuan
: Islam
: Sunda
: Komp. Jambatan Bale Endah RT 02/RW 09
: IRT
: SLTA
: Post craniotomy tumor removal a/i sol supratentorial a/r
spheno orbita e.c susp. meningioma
:0001435515
: 28 April 2015
: 27 April 2015
: Suami
3. KeluhanUtama
Tidak dapat dikaji karena klien tidak kooperatif, gelisah dan terus berteriak
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien post operasi craniotomy POD 1 dengan GCS E4M6V4 klien tampak
gelisah, klien mengatakan nyeri pada kepalanya (PQRST tidak dapat dikaji)
karena klien tidak kooperatif. Klien dilakukan restrain di ekstremitas kanan dan
bawah karena klien berontak dan terus berteriak. Klien terpasang O2 melalui
binasal canul 3lt/menit, DC (+), NGT (+), klien terpasang drain di kepala (150 cc
darah yang keluar). Klien mendapatkan transfuse PRC 2 labu karena Hb klien
adalah 7 mg/dL. Klien mendapatkan Ca Glukonas 10ml drip dalam NaCl 0,9%
dan fentanyl 2 mcg/jam.
5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
2 tahun yang lalu klien mengeluhkan buram pada mata kanannya, dan mulai
terasa ada benjolan di mata kanan 1 tahun kemudian, karena keluhan ini klien
berobat ke RS Cicendo. Mata kanan klien semakin membesar dan menonjol. Pada
tanggal 23 Maret 2015 klien dirujuk ke RSHS, untuk dilakukan penatalaksanaan
:-
4) Gastrointestinal
Mukosa bibir kering, sclera ikterik (-), klien tidak terpasang NGT, namun
jam 13.00 klien dipasang NGT karena klien tidak mau minum, kembung
(-), Bising usus 8x/menit. muntah (-), Abdomen teraba datar lembut, Tidak
terapat luka di abdomen
5) Urinary
Pasien terpasang folley chateter dengan warna kuning jernih, pengeluaran
urin 60 cc pada jam 09.00. IWL tanpa peningkatan suhu tubuh
IWL =
= 36
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
6,6
19
9800
2,30
6000
12,0-16,0
35 47
4.400 11.300
4,11 5,95
150.000 450.000
81,3
28,7
35,3
80-100
26 - 34
32 36
g/dL
%
/mm3
juta/uL
/ mm3
fL
pg
%
12. Terapi
- Ranitidine 2x1 amp
B. ANALISA DATA
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DS: klien mengeluh nyeri SOL Post op craniotomy tumor removal Gangguan
Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah
kepala
perfusi cerebral
Perdarahan di otak Perfusi ke jaringan
DO :
serebri menurun Suplai oksigen ke otak
TD : 147/70 mmHg Metabolisme anaerob Asam laktat
meningkat PH menurun Asidosis Sel
(jam 09.00)
otak mengalami keracunan (toksik)
Rata-rata TD selama
Membran sel rusak Perpindahan cairan
shift pagi (167-147/99dari eksra ke intra sel Edema sel Edema
70 mmHg)
serebri Volume otak meningkat TTIK
MAP : tertinggi : 137
Gangguan perfusi jaringan serebral
HR: 75x/menit (jam
09.00) jam 12.00
103x/menit, jam 14.00
145x/menit
RR : 20x/menit (jam
09.00),
jam
14.00:
27x/menit
Suhu
: 37C
(jam 14.00 38,1oC)
Saturasi O2 : 100%
Jika dibangunkan klien
berontak dan gelisah
GCS E4M6V4
Hb klien 6,6 mg/dL
(post transfusi)
Penglihatan mata
kanan dan kiri buram
*diameter pupil, refleks
cahaya tidak dapat dikaji
DS :
DO :
Terdapat jamur pada
lengan atas dextra dan
paha kiri klien
mengalami
keracunan
(toksik)
mengalami
keracunan
(toksik)
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan tekanan tinggi intracranial e.c edema
otak e.c asidosis serebri ditandai dengan TD : 147/70 mmHg (jam 09.00), Rata-rata
TD selama shift pagi (167-147/99-70 mmHg), MAP : tertinggi : 137 , HR: 75x/menit
(jam 09.00) jam 12.00 103x/menit, jam 14.00 145x/menit, RR : 20x/menit (jam
09.00), jam 14.00: 27x/menit, Suhu : 37C (jam 14.00 38,1oC), Saturasi O2 :
100%, Jika dibangunkan klien berontak dan gelisah, GCS E4M6V4
2. Gangguan pemenuhan ADL (personal hygiene) berhubungan dengan
ketidakmampuan klien dalam mengontrol aktivitasnya ditandai dengan Terdapat
jamur pada lengan atas dextra dan paha kiri klien.
3. Resiko cidera jatuh berhubungan dengan ketidakmampuan klien dalam mengontrol
aktivitasnya ditandai dengan klien agitasi, Klien sering berontak dan sering mencoba
bangun, Klien dipasang restrain di kedua ekstremitas dan restrain pada badan, Skala
morse 70, GCS E4M6V4.