DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL

PENGAJUAN TOPIK DAN PEMBIMBING

Nomor Dok

K8.R20.IK21.F01D.TA

Program Studi

D3 - KS/KG ; D4 TPJJ/TPPG

Semester

Genap

Tahun Akademik

2014 / 2015

Kepada Yth,
Koordinator Tugas Akhir (TA)
Kami mahasiswa Jurusan Teknik Sipil Politeknik Negeri Bandung :
Nama
Nim
Kelas
Program Studi

:
:
:
:

1 ...
..
..
..

2. ...
...
...
...

Mengajukan Topik TA dengan judul :

Dengan Ringkasan / isi kajian / bahasan sebagai berikut :

Untuk Topik dan ringkasan / isi kajian di atas kami mengusulkan Dosen Pembimbing :
1. Nama
NIP

:
:

sebagai Pembimbing Utama/I

2. Nama
NIP

:
:

sebagai Pembimbing Kedua/II*

Demikian pengajuan dari kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Bandung, 2015
Mahasiswa,

1. (. .)
NIM : .....
Mengetahui/Menyetujui :
Pembimbing Utama / I

Terbitan : A

Revisi no : -

2. (...)
NIM : .....

Pembimbing Kedua / II

Tanggal : 20 Januari 2015

Halaman :

1 dari 2

DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL

PENGAJUAN TOPIK DAN PEMBIMBING

(... .)

Terbitan : A

Revisi no : -

Nomor Dok

K8.R20.IK21.F01D.TA

Program Studi

D3 - KS/KG ; D4 TPJJ/TPPG

Semester

Genap

Tahun Akademik

2014 / 2015

(.....)

Tanggal : 20 Januari 2015

Halaman :

2 dari 2