Anda di halaman 1dari 3

SERAH TERIMA PASIEN

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP


Nomor : 160.
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Umum Rumah Sakit Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan Sidoarjo, menerangkan bahwa :
Nama Pasien
Umur

:
:

Alamat
Diagnosa

:
:

Telah dirawat di Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Sidoarjo, Sejak
Tanggal 14 April 2015. Sehubungan dengan hal tersebut Nama di bawah ini :
Nama

Umur

Alamat
Pekerjaan

:
:

Bagian :

Benar benar menunggu Pasien Tersebut yang sedang dirawat di


Ruang Rumah sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Sidoarjo.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebagai mana mestinya.

Sidoarjo
..
Dokter

1. Salam

SERAH TERIMA PASIEN

2. Tanyakan Nama Pasien


3. Perkenalkan Nama Petugas
4. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identitas
5. Jelaskan bahaya
gelang dll.

untuk

pasien

yang

menolak,melepas,menutupi

6. Minta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan melakukan


tindakan atau memberi obat, atau akan melakukan tindakan medis
tidak mengkonfirmasi nama dan mengecek gelang identitas.
7. Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh
8. salam
PETUGAS WAJIB MELAKUKAN IDENTIFIKASI SAAT
1. Pemberian obat
2. Pemberian darah / produk darah
3. Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan pengobatan
5. Sebelum memberikan tindakan

Telah di terima Pasien baru :

Nama

Nomor RM

Diagnosa

Asal Ruangan
1.

SERAH TERIMA PASIEN

Tanggal :
Waktu

Serah terima Obat dan Alat :

Daftar Obat Oral yang di terima


N
O

NAMA OBAT

JUMLAH

Daftar Obat Injeksi Yang diterima


N
O

NAMA OBAT

JUMLAH

Daftar Alat yang diterima


N
O

NAMA OBAT

JUMLAH

2. Data pemeriksaan yang di bawa :


1.
2.
3.
3. Catatan khusus

Sidoarjo :
Perawat Ruangan Asal

(..)
()

Perawat Primer Ruangan