Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

I DENGAN GANGGUAN SISTEM


PERSYARAFAN: MODERATE HEAD INJURY + ICH A.R BIFRONTAL
DI RUANG NCCU RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh:
ANISAH YUMNA MAJIDAH
220112140106

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII


KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2015
A IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
1 IDENTITAS KLIEN
a Nama
: Ny. I
b Usia
: 17 tahun
c Suku
: Sunda
d Agama
: Islam
e Pendidikan
: SMA
f Pekerjaan
: IRT
g Diagnosa medis
: Moderate Head Injury + ICH a.r bifrontal

Alamat

i
j
k

No. Medrec
Tanggal Masuk NCCU
Tanggal Pengkajian

: Dusun Warung China Rt 04 Rw 03


Cimanggung, Mangunarga Kabupaten
Sumedang
: 0001443717
: 11/04/2015
: 11/04/2015

IDENTITAS KELUARGA
a Nama
: Ny. A
b Usia
: 40 tahun
c Suku
: Sunda
d Agama
: Islam
e Pendidikan
:f Hub dengan klien : Ibu

B RIWAYAT KESEHATAN
1 KELUHAN UTAMA : Tidak dapat dikaji (klien mengalami penurunan
kesadaran)

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG


a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Sejak 1 minggu SMRS, klien jatuh dari motor, kepala dan wajah klien
memakai helm membentur aspal. Riwayat pingsan (+), muntah

(-),

perdarahan telinga, hidung dan mulut (-). Kemudian klien di bawa ke RSUD
di Pati. Menurut keluarga pasien dari tanggal 6 8 april klien mengalami
koma dan tanggal 9 april klien sudah sadar namun tanggal 10 april klien
mengalami drop karena dibawa pulang paksa dengan menggunakan mobil
pribadi, dan dibawa ke rumah sakit AMC dan dirujuk ke RSHS karena tidak
ada alat.
Pada saat pengkajian pada tanggal 11 April 2015 pada pukul 21.00 wib
didapatkan klien terjadi penurunan kesadaran dengan nilai GCS E4M5V4,
adanya tidak terdapat luka di daerah kepala, posisi tidur head up 300 , TD
121/73 mmHg, HR 78x/mt, RR 19x/mt, Suhu 36,40 C, terpasang NGT no 14,
terpasang Dower Catheter no 18 dan IVFD NaCl 0,9% 1500 CC/24 jam
dibagian ekstremitas atas sebelah kiri.

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU


Menurut informasi dari keluarga klien sebelumnya tidak pernah mengeluh
dan menderita suatu penyakit.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Menurut pengakuan keluarga, didalam keluarga tidak ada memiliki
penyakit yang dapat memperberat penyakit klien.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL


Menurut informasi dari keluarga, klien sehari-hari hanya dirumah saja
sebagai ibu rumah tangga. Klien seorang anak yang rajin beribadah dan
seorang anak yang berbakti kepada kedua orangtua dan sayang kepada

adiknya.
C PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Somnolen, GCS E4 M5 V4
TTV
: HR 78 x/menit
RR

19x/menit

TD

121/73 mmHg

Suhu 36,4 0C
BB 60 kg
TB 166 cm
1.

Sistem pernapasan
Bentuk dada simetris, oksigen diberikan 4 ltr/mt tipe ventilasi Simple Mask,
posisi tidur head up 300 , RR 19x/menitt, dan terpasang NGT.

2.

Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva berwarna merah muda (tidak anemis), tidak ada sianosis, irama
reguler, CRT (Capillary Refill Time) < 2 detik, kuku tidak tampak pucat, bunyi
jantung S1 dan S2 murni reguler (Lup-dup), tidak ada bunyi tambahan Gallop
atau Murmur. Tekanan darah = 121/73 mmHg, Nadi = 78 kali/menit

3.
a.

Sistem Gastrointestinal
Mulut dan Gigi

Bentuk simetris, mukosa bibir kering, tidak ada pembengkakan, tidak


ada ulkus, tidak ada lesi dan massa, mulut dan gigi tampak kotor
b.

Abdomen
Bentuk abdomen datar, lembut, tidak ascites. Bising usus (+) normal,
hati tidak teraba, limfa tidak teraba, bunyi perkusi timpani pada bagian
lambung, dan redup pada bagian hati.

4.

Sistem Urinari
Klien menggunakan DC, diuresis (+) dengan warna urine kuning keruh.
Tidak ada distensi abdomen, blast tidak penuh.

5.

Sistem Muskuloskeletal

a.

Ekstremitas atas
Terpasang selang infus pada tangan sebelah kanan kiri. Kekuatan otot
5/5/5/5. Sianosis -/-, akral hangat, tidak ada pembengkakan, tidak ada luka
terbuka, tidak ada nyeri tekan, dan tidak dapat bergerak secara bebas.

b.

Ekstremitas bawah
Ekstremitas bawah bentuk simetris, sianosis -/-, akral hangat, tidak ada
pembengkakan.

6.

Sistem Integumen
Kebersihan kulit tampak kotor, turgor kulit normal, kuku pendek dan

kelihatan kotor, tekstur lembut, suhu afebris, distribusi dan warna rambut
merata dan tidak rontok.
D PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1 Pemeriksaan CT Scan
Kesimpulan : intra cerebral hemorage a/r bifrontal
2 Thorax foto
Kesimpulan : tidak tampak kardiomegali, tidak tampak metastasis
intrapulmonal

E PENATALAKSANAAN
1 Pengobatan :
a. O2 4 ltr/mt
b. Ceftriaxone 1 x 1 gram/ IV
c. Ranitidine 2 x / IV
d. Paracetamol 4 x 1 gram/ IV
e. Manitol 4 x 100 mL gram/ IV
f. Piracetam 3 x 3 gram/ IV
g. IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/ hari
2 Diet : Sonde Feeding 8 x 200 cc (1600 kkal)
F ANALISA DATA :
No
1.

DATA
DS : DO :
- KU gaduh gelisah
- Riwayat pingsan
- GCS E4 M5 V4
- Posisi tidur head up 300
- TD 104/60-121/84 mmHg,
cenderung menurun
- HR 60-85 x/mt, cenderung
menurun
- RR 14-26 x/mt, fluktuatif
- Suhu 36,4-37,6 0 C,
Fluktuatif
- MAP = 78-69 mmHg

ETIOLOGI
Cedera Kepala
Kerusakan/Destruksi sel
Otak dan pembuluh darah
cerebral
Pecahnya dinding pembuluh
darah cerebral
Cerebral Blood Flow
Suplai O2 dan Glukosa Ke
Cerebral
Metabolisme Cerebral
Terganggu
Terjadi Metabolisme
Anaerob
Penumpukan Asam Laktat
Asidosis Cell
Vasodilatasi dan Kegagalan
Pompa Natrium
Cairan shift ke intrestitial
Edema Cerebral
Volume Intracranial

MASALAH
Resiko
perfusi
jaringan cerebral tidak
efektif

No

DATA

ETIOLOGI
Meningkat

MASALAH

Proses desak ruang


intracranial
Menekan Mid Brain
Menekan Kortikospinal
Pu

2.

DS : -

Cedera Kepala

DO :

Kerusakan/Destruksi sel
Otak dan pembuluh darah
cerebral

K/u Lemah
Kesadaran sopor. GCS :
E4M5V4
Mukosa bibir kering, lidah
kotor, mulut dan gigi
terlihat kotor, terdapat
hypersalivasi.
Terpasang restrain di kedua
ekstermitas.
Rambut dan kulit tampak
kotor, berkeringat, tampak
lembab.
Untuk pemenuhan
kebutuhannya ADL, pasien
tampak selalu dibantu
perawat ruangan.

Pecahnya dinding pembuluh


darah cerebral
Cerebral Blood Flow
Suplai O2 dan Glukosa Ke
Cerebral
Metabolisme Cerebral
Terganggu
Terjadi Metabolisme
Anaerob
Penumpukan Asam Laktat
Asidosis Cell
Vasodilatasi dan Kegagalan

Gangguan pemenuhan
kebutuhan ADL

No

DATA

ETIOLOGI
Pompa Natrium
Cairan shift ke intrestitial
Edema Cerebral
Volume Intracranial
Meningkat
Proses desak ruang
intracranial
Gangguan Upper Motor
Neuron dan Lower Motor
neuron
Kelemahan fisik
Pemenuhan ADL terganggu

MASALAH

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Nama Pasien : Ny. I

Ruangan

: NCCU

No. Med.Rek : 0001443717

Nama Mahasiswa

: Dian Palupi

N
o
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko perfusi
jaringan serebral tidak
efektif berhubungan
dengan gangguan
aliran darah dan
oksigen ke otak

PERENCANAAN
TUJUAN
Setelah dilakukan
intervensi
keperawatan selama
3x24 jam, perfusi
jaringan serebral tidak
efektif tidak terjadi
dengan kriteria :
1 Kesadaran
perlahan- lahan
meningkat (GCS
meningkat)
2 Tanda- tanda vital
dalam batas normal
TD 120/80 mmHg,
HR 80-84 x/mt,
RR 16- 20 x/mt
Suhu 36,5 37,50
C
3 Tidak terdapat
tanda- tanda

INTERVENSI

RASIONAL

Lakukan suctioning jika ada


gargling

Berikan O2 sesuai kebutuhan 5- 2


6 ltr/mt dengan menggunakan
SM

Atur posisi head up 30 450

Lakukan fisioterapi dada jika

Suctioning dilakukan
jika klien dalam keadaan
penurunan kesadaran
atau tidak dapat
membersihkan jalan
nafasnya sendiri
Pemberian O2 diberikan
untuk memaksimalkan
oksigen pada darah
arteri dan membantu
dalam pencegahan
hipoksia
Untuk memudahkan
ekspansi paru/ventilasi
paru dan menurunkan
adanya kemungkinan
lidah jatuh yang akan
menyumbat jalan nafas
Untuk membersihkan

N
o

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
TUJUAN

4
5

2.

peningkatan
tekanan
intrakranial seperti
muntah proyektil,
kesadaran makin
menurun dan papil
edema
ICP 5-10 mmHg
CPP 70-95 mmHg

INTERVENSI

RASIONAL

Ronchi (+) sebelum suctioning

Monitor tanda- tanda vital


setiap jam

Lakukan kompres tubuh jika


suhu lebih dari 37,5 C

jalan nafas dan


menurunkan resiko
atelektasis/komplikasi
paru lainnya
Peningkatan tekanan
darah sistemik yang
diikuti oleh penurunan
tekanan darah diastolik
dan peningkatan suhu
tubuh merupakan tandatanda terjadinya
peningkatan tekanan
intra kranial dan dapat
menyebabkan
kerusakanpada
hipothalamus
Mengurangi panas tubuh
dengan teknik evaporasi
dan konduksi

Gangguan pemenuhan Setelah


dilakukan 1. Mandikan pasien dengan air 1. Mempertahankan tubuh
kebutuhan
ADL intervensi
hangat, lakukan oral hygiene,
pasien
tetap
bersih,
berhubungan dengan keperawatan selama
perawatan kulit dengan cermat,
meningkatkan sirkulasi

N
o

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

kelemahan fisik akibat 2x24 jam kebutuhan


massage dengan pelembab, ganti
dan elastisitas kulit.
Moderate HI + ICH
ADL
terpenuhi,
linen dan pakaian pasien, dan
dengan kriteria :
pertahankan linen tersebut tetap
DS : bersih dan bebas dari kerutan.
1. Pasien bersih dan 2. Pertahankan kesejajaran posisi
2. Penempatan posisi tubuh
DO :
rapi.
tubuh secara fungsional, dengan
secara fungsional dapat
2. Latihan gerak pasif
posisi terlentang, posisi kepala
Mukosa bibir kering,
mencegah
terjadinya
terpenuhi
secara
dan
kaki
lurus.
lidah kotor, mulut
rotasi abnormal pada
adekuat.
dan gigi terlihat 3. Dilakukannya
bokong dan mencegah
kotor,
terdapat
terjadinya TTIK.
mobilisasi setiap 2 3. Rubah posisi tidur pasien miring
3.
Tirah baring lama dapat
hypersalivasi.
jam sekali (miring
kiri, terlentang, dan miring
Terpasang restrain
mengakibatkan terjadinya
kiri, terlentang, dan
kanan setiap dua jam, cegah
Rambut dan kulit
dekubitus.
miring kanan)
terjadinya penekanan tubuh
tampak
kotor, 4. Kekuatan
otot
secara
berlebihan
dengan
berkeringat, tampak
meningkat:
menempatkan bantal di belakang
lembab.
2
2
bokong, punggung dan diantara
2
2
kaki pasien.
4. Lakukan latihan fisik aktif dan
terjadinya
pasif
jika
memungkinkan, 4. Mencegah
kontraktur
pada
terutama pada pergelangan kaki
pergelangan kaki.
kiri, dengan melakukan gerakan
fleksi, ekstensi dan rotasi setiap
shift.
5. Kaji ulang kefektifan dari

N
o

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

matras antidekubitus setiap shift. 5. Matras


antidekubitus
bermanfaat
utuk
membantu sirkulasi tubuh
pasien dan mencegah
penekanan anggota

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien

: Ny. I

Ruangan

: NCCU

No. Med.Rek

: 0001443717

Nama Mahasiswa

: Dian Palupi

N
O
1

TANGGAL/JA
M
11 April 2015
Jam 21.00
00.00

04.00

06.00

D
P

IMPLEMENTASI

12 April 2015
Jam 01.00
07.00

PARAF

memberikan O2 sesuai kebutuhan 4-6


ltr/mt dengan menggunakan SM

1. oksigen diberikan 4 lpm


melalui SM

mengaturtur posisi head up 30 450

2. Posisi tidur klien kepala


lebih tinggi (head up 300)

pemberian terapi ranitidine dn


paracetamol

3. terapi sudah diberikan

pemberian terapi obat manitol

4. terapi sudah diberikan

memonitor tanda- tanda vital setiap


jam

RESPON

melakukan pemeriksaan GCS dan


menghitung MAP
2 1. menseka klien dengan air hangat
,perawatan kulit dengan cermat,
massage dengan pelembab, ganti linen
dan pakaian pasien, dan pertahankan
linen tersebut tetap bersih dan bebas

5. hasil observasi
selanjutnya

dilembar

6. di lembar observasi
1

klien tampak kotor ,


seluruh pakaian dan linen
diganti dengan yang baru.

N
O

TANGGAL/JA
M

D
P

IMPLEMENTASI

RESPON

dari kerutan.
2. Pertahankan kesejajaran posisi tubuh
secara fungsional, dengan posisi
terlentang, posisi kepala dan kaki lurus.

posisi tubuh terlentang ,


posisi kepala dan kaki
klienlurus.

3. Merubah posisi tidur pasien miring kiri,


terlentang, dan miring kanan setiap dua
jam, cegah terjadinya penekanan tubuh
secara berlebihan dengan menempatkan
bantal di belakang bokong, punggung
dan diantara kaki pasien..

miring kiri dan miring


kanan klien setiap 2 jam, di
area
samping
kepala
ditempatkan bantal.

PARAF

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Ny. I

RUANGAN

NO MEDREK

NAMA MAHASISWA : Dian P

No
D
X
1

Tgl /
Jam
12 April
2015

: 0001443717

: NCCU

CATATAN PERKEMBANGAN
S: O : GCS E3 M5 V3, kesadaran Somnolen, RR 14 x/mt, HR 53
x/mt, TD 111/71 mmHg, suhu 36 0 C, O2 4 lpm, MAP = 86
mmHg, ICP = 10 mmHg, CPP 76 mmHg,
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dipertahankan dan dilanjutkan

PARAF
Dian