Anda di halaman 1dari 16

PRESENTASI KASUS

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK PADA KEHAMILAN


Disusun untuk Memenuhi Syarat
Mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter
di RSUD Tidar Magelang

Di Ajukan Kepada :
dr. Sapar Setyoko, Sp. OG
Disusun Oleh :
RIZQY AFINA ULYA
20090310096

SMF / BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


RSUD TIDAR MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2013

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan kasus dengan judul


LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK PADA KEHAMILAN

Tanggal :

2013

Disusun oleh:
RIZQY AFINA ULYA
20090310096

Menyetujui
Dokter Pembimbing/Penguji

dr. Sapar Setyoko, Sp.OG

PRESENTASI KASUS
I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Nama suami
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tanggal masuk

: Ny. Rosalina
: 22 tahun
: SMA
: Swasta
: Tn. Muh. Irawan
: 27 tahun
: SMA
: Swasta
: Islam
: Sidowangi RT2/RW2, Kajoran, Magelang
: 08 November 2013

ANAMNESA (3 Agustus 2012 pukul 10.30 WIB )


Keluhan utama :
Pasien membawa surat pengantar mondok dari dr. Sapar Setyoko,
Sp. OG
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan membawa surat pengantar mondok dari dr.
Sapar Setyoko, Sp. OG dengan Partus Prematurus Imminen. Pro
konservatif. Penderita mengeluh keluar darah dari jalan lahir dan
merasa

kenceng-kenceng.

Pasien

mengaku

menderita

Lupus

Eritematosa Sistemik sejak umur 18 tahun dan sudah mendapatkan


terapi dari spesialis penyakit dalam.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi

:disangkal.

Riwayat DM

:disangkal.

Riwayat asma

:disangkal.

Riwayat jantung

:disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota anggota keluarga yang menderita


penyakit asma, jantung, hipertensi, diabetes mellitus, dan gangguan
jiwa.
Riwayat Haid
Menarche
Siklus
Lamanya
Disertai rasa sakit
HPHT

: 14 tahun
: Teratur, 28 hari
: 7 hari
: Ya, kadang-kadang
: 24 - 05 - 2013

Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, dengan suami sekarang sudah 1 tahun.
Riwayat Obstetri
No.

1.

Keadaan kehamilan,

Umur

Keadaan

Tempat

Persalinan,

sekarang/

anak

perawatan

Keguguran, dan nifas


Hamil ini

tgl.lahir

Riwayat Operasi
Tidak ada riwayat operasi.
Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC : Memeriksakan diri selama masa kehamilan ke bidan, 3x
HPL : 03 - 03 2014
Riwayat Keluarga Berencana
Belum pernah KB
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran

: Compos Mentis

Vital Sign

: T : 130/90 mmHg
N : 90x/menit
S : 36,5 0C
R : 24x/menit

Kepala

: Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thorax

: Jantung dan pulmo dalam batas normal

Abdomen

: Inspeksi

: striae gravidarum (-)

Palpasi

: Hepar / lien tak teraba

Ektremitas
IV.

: oedem tungkai (-/-), tidak ada varises (-)

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK
Pemeriksaan Luar
Inspeksi :

Perut tampak membuncit, tidak tampak striae gravidarum.

Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan

Tinggi fundus uteri : setinggi pusat


Pemeriksaan Dalam
Vaginal Toucher / VT :
Portio posterior, 1 jari sempit, KK (+), bagia bawah masih
tinggi, LD (+)
Diagnosis :
G1P0A0,umur ibu 22 tahun, Hamil 24 minggu
Janin I, mati intrauterine
Partus Prematurus Imminen
Lupus Eritematosa Sistemik

Sikap

Pro Konservatif

Cek laboratorium darah rutin

Injeksi Papaverine 1 ampul

Nifedipine 30 mg

Lampiran hasil Laboratorium tanggal 08 November 2013


Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin

14,3

g/dL

12.0 16.0

JUMLAH SEL DARAH

Leukosit

17,8

103/uL

3.98 10.04

Eritrosit

5,3

106/uL

4.20 5.40

Hematokrit

41,0

37.0 47.0

314
.

103/uL
.

150 450
.

Netrofil Segmen

85.0

50 70

Limfosit

11.0

25 40

Monosit

4.0

28

Eosinofil

0.0

24

0.0
.

%
.

01
.

RDW CV

15.6

11.7 14.4

RDW SD

40.5

fL

36.4 46.3

P LCR
CALCULATED

19.7
.

%
.

9.3 27.9
.

MCV

72.3

fL

79.0 99.0

MCH

25.2

pg

27.0 31.0

34.0

g/dL

33.0 37.0

Angka Trombosit
DIFF COUNT PERSENTASE

Basofil
DIAMETER SEL / SIZE

MCHC
SERO IMUNOLOGI
HBsAg

Negatif

09 November 2013
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Negatif

Vital Sign

: T : 130/90 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5 0C
R : 20x/menit

Abdomen

: TFU 2 jari bawah pusat

PPV

: +

BAB/BAK

: -/+

Diagnosis :
P1A0, 22 tahun,
Poat Partum Spontan
Placenta renstan

Sikap :
Pro Kuretase

PEMBAHASAN
1. Definisi
Lupus eritematosus sistemik adalah suatu penyakit yang ditandai
oleh kerusakan berbagai jaringan dan sel akibat adanya oto antibodi dan
pengendapan komplek imun.
2. Insidensi
Pada populasi umum kasus ini jarang terjadi, dimana dilaporkan
kejadiannya 4 sampai 20 kasus per 100.000 penduduk, tergantung dari ras.

Penyakit lebih sering ditemukan pada orang Asia, dan hampir 90 %


ditemukan pada wanita.
3. Penyebab dan Faktor Pencetus
Penyebab timbulnya Lupus eritematosus sistemik belum diketahui,
namun ada beberapa faktor yang diduga sebagai faktor pencetus, yaitu :
1. Genetik
Bukti keterlibatan faktor genetik ini didapatkan berdasarkan
peningkatan kejadian lupus eritematosus sistemik pada orang Asia dan
Kulit hitam. Demikian juga ditemukannya gen HLA-DR2 dan HLADR3. Terdapat pula bukti bahwa bila salah seorang keluarga menderita
lupus

eritematosus

sistemik

maka

kemungkinan

keturunannya

mendapatkan lupus eritematosus sistemik sebesar 10 % .


2. Lingkungan
Radiasi sinar ultra violet yang didapatkan dari sinar matahari
menyebabkan eksaserbasi penyakit ini.
3. Hormonal
Hormon estrogen meningkatkan terjadinya eksaserbasi lupus
eritematosus sistemik.
4. Patogenesis
Pada penderita terjadi hiperaktifitas sel T helper dan sel B, yang
menyebabkan stimulasi antigen spesifik kedua sel tersebut. Adanya
hiperaktifitas ini disebabkan oleh interaksi faktor host dan lingkungan
serta kegagalan dari mekanisme "down regulation" yang menghambat
hiperaktifitas itu. Peningkatan respon imunitas humoral menyebabkan
munculnya otoantibodi, yang berinteraksi dengan antigen tubuh sendiri
seperti komponen inti sel, struktur sitoplasma,sel mononuklear, sel
polimorfonuklear, trombosit, eritorit dan fosfolipid yang mengakibatkan

terbentuknya kompleks imun, dimana kompleks imun ini merangsang


aktifasi sistem komplemen.
Sistem komplemen yang teraktifasi itu kemudian melepaskan C3a dan
C5a yang merangsang sel basofil untuk melepaskan vasoaktif amin, yaitu
histamin yang menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler, yang
memudahkan terjadinya pengendapan kompleks imun pada sel endotel
arteri dan arteriola, yang merangsang agregasi trombosit sehingga
terbentuk mikrotrombus pada membran basalis sel endotel. Selanjutnya
terjadi kegagalan fagositosis oleh sel sel radang terhadap komplek imun
tersebut sehingga dilepaskan ensim lisosomal yang menyebabkan
kerusakan vaskuler. Selain adanya gangguan imunitas seluler dan humoral,
pada lupus eritematosus sistemik muncul juga beberapa atoantibodi
lainnya seperti antiantifosfolipid, yaitu antibodi terhadap membran
fosfolipid sel, yang dikenal sebagai antibdi antikardiolipin (ACA) dan anti
koagulan lupus (aLA). Munculnya antibodi ini berhubungan dengan
kejadian abortus berulang, kematian janin dalam kandungan serta
preeklamsi yang muncul lebih awal. Perubahan patologi plasenta pada
Lupus eritematosus sistemik ini adalah adanya vaskulitis desidua yang
menyebabkan insufisiensi plasenta.

5. Gambaran Klinis
Gambaran klinis lupus eritematosus sistemik bervarisi dari keluhan
yang tidak spesifik, mengenai satu organ, sampai tanda tanda khas
penyakit ini dan melibatkan banyak organ. Oleh karena keterlibatan
banyak organ seperti kulit, jaringan saraf, hematologi,mata dan lain
lainnya maka seringkali penderita ini datang ke berbagai disiplin ilmu
seperti penyakit dalam, neurologi, kulit kelamin dan lain lain.

Keluhan tidak spesifik pada penderita ini yaitu , demam, malaise dan
penurunan berat badan . Sedangkan keluhan yang lebih berat melibatkan
banyak organ seperti :
1.

Sistemik (95%) : Lesu, lemah, demam

2.

Muskuloskeletal (95% ) : Artralgia, mialgia

3.

Hematologi (85%) : Anemia,hemolisis,lekopenia,


trombositopenia

4.

Kutaneus (80%) : Ruam malar/diskoid, fotosensitif

5.

Nerologik (60%) : Kejang, psikosis

6.

Ginjal (50%) : proteinuria, celuler cast

7.

Kardiopulmoner (60%) : Pleuritis, perikarditis.

8.

Trombosis (15% ) : Atrial dan venous

9.

Mata (15%) : Konjungtivitis

10.

Fetal loss : Abortus berulang, preeklamsi.

6. Pengaruh Kehamilan terhadap Lupus Eritematosus Sistemik


Eksaserbasi lupus eritematosus sistemik meningkat selama hamil,
hal ini diduga karena pengaruh hormon estrogen. Keterlibatan organ ginjal
juga berperan dalam peningkatan eksaserbasi penyakit. Bila terjadi lupus
nepritis maka kejadian eksaserbasi akan meningkat 50-60% selama hamil
yang disertai gambaran klinis yang berat. Umur kehamilan juga
mempengaruhi kejadian eksaserbasi ini, pada trimester III kejadian
eksaserbasi 50% , sedangkan pada trimester I dan II kejadian eksaserbasi
sekitar 15%, sedangkan pada post partum 20% .
Prognosis kehamilan akan makin buruk bila penyakit bertambah
berat. Saat ini prognosis kehamilan ditentukan oleh lamanya masa remisi
sebelum hamil. Bila masa remisinya lebih dari 6 bulan maka kemungkinan
eksaserbasinya 25% dengan prognosis kehamilan baik, sedangkan bila
masa remisi kehamilan kirang dari 6 bulan, maka kejadian eksaserbasinya

50% dengan prognosis kehamilan yang buruk. Beberapa morbiditas


kehamilan bisa terjadi pada lupus eritematosus pada wanita hamil, yaitu :
1. Kejadian abortus meningkat 2-3 kali pada penderita lupus yang
hamil dibandingkan dengan wanita yang tidak tidak menderita.
2. Preeklamsi dan eklamsi bisa terjadi pada lupus dan menyebabkan
kelahiran prematur. Pada lupus nephropati juga terjadi hipertensi
dan proteinuri yang harus dibedakan dengan preeklamsi yaitu
dengan pemeriksaan komplemen dan anti DNA. Pada lupus
nephropati terjadi peningkatan titer anti DNA dan penurunan
komplemen.
3. Lupus neonatal, yaitu suatu sindroma yang ditandai oleh lupus
dermatitis, kelainan hematologik dan sistemik, dan "congenital heart
block "Congenital heart block ini sebagai akibat dari adanya
miokarditis dan fibrosis di antara nodus atrioventrikuler dan bundle
his. Kejadian ini berhubungan dengan adanya antibodi SS-A atau
SS-B.
7. Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis lupus eritematosus sistemik digunakan
kriteria ARA (American Heart Asscoiation ) yang telah direvisi. Diagnosis
ditegakkan bila terdapat 4 atau lebih kriteria ARA, yaitu :
Ruam Malar : eritema malar
Ruam diskoid : bercak eritema yang menonjol dengan bersisik
keratin, pada lesi yang lebih tua tedapat parut yang atropi.
Fotosensitif : ruam pada kulit yang terkena sinar matahari
Ulserasi mulut : ada ulserasi pada mulut dan nasofarings yang tidak
nyeri.

Artritis : peradangan pada 2 atau lebih sendi


Serositis : pleuritis atau perikarditis
Kelainan ginjal : proteinura > 0,5 gr/hari atau >+3 atau celuler cast
Kelainan neurologis : Kejang atau psikosis
Kelainan hematologis :Anemia hemolitik, atau lekopenia (<4000/
mm3),atau

limfopenia

(<1500/mm3),atau

trombositopenia

(<100.000/mm3).
Kelainan imunologik : antibodi anti ds DNA atau anti Sm
meningkat, BFP (+) serologis test for syphillis
Antibodi antinuklear : titer (+) ANA
8. Penatalaksanaan
Penanganan lupus eritematosus sistemik pada wanita hamil, ada 2 yaitu :
1. Penanganan Medis
a. Kortikosterroid
Pada penyakit yang berat terutama yang disertai lupus nephritis
diberikan prednison dengan dosis 1-2 mg/kg/hari, sampai 6 bulan
pasca persalinan. Penggunaan prednison selama kehamilan relatif
aman, namun kemungkinan timbulnya gestasional diabetes harus
dipikirkan. Pada kasus yang resisten terhadap prednison diberikan
metil prednisolon dengan dosis 1000 mg/24 jam dengan cara PST
(pulsed steroid therpy) selama 3 hari, kemudian bila keaadaan
membaik dilakukan tapering off. Pada kasus yang ringan cukup
diberikan kortikosteroid per oral saja.
b. Antiinflamasi non steroid :
Untuk mencegah tromboemboli, terutama pada penderita lupus
yang disertai dengan anti antifosfolipid maka diberikan antiinflamasi
non steroid, yaitu asam asetil salisilat (Aspirin) dengan dosis 80
mg/hari. Obat ini diberikan selama kehamilan sampai 2 minggu

sebelum perkiraan partus karena dapat menyebabkan perdarahan


akibta ganggua faktor pembekuan darah.
c. Imunosupresan
Obat golongan imunosupresan ini diberikan pada kasus kasus
yang resisten terhadap kortikosteroid. Penggunaan obat ini untuk
lupus dengan kehamilan harus dengan pertimbangan dan indikasi
yang kuat sebab efeknya terhadap bayi masih belum dapa dipastikan.
Obat yang digunakan adalah Azathiprine dengan dosis 2-3 mg/kg per
oral. Siklofospamid, bersifat teratogenik namun pada keadaan yang
mengancam jiwa dapat diberikan dengan dosis 700-1000 mg/m2 luas
permukaan tubuh bersama dengan steroid selama 3 bulan setiap 3
minggu.
2. Penanganan Obstetri :
Selama hamil /ante natal care;
1. Dilakukan pemantauan aktifitas penyakit bersama sama dengan
bagian lainya seperti Penyakit dalam ,Kulit kelamin, Neurologi
dll.
2. Mewaspadai timbulnya pertumbuhan janin terhambat dan
insufisiensi plasenta dengan pemeriksaan klinis, pertambahan
berat badan ibu, pertambahan tinggi fundus uteri dan pemeriksaan
serial USG setiap 2 minggu.
3. Monitoring munculnya tanda tanda preeklamsi/ superimposed
preeklamsi.
4. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urinalisis, antibodi
antikardiolipin (ACA), lupus anti koagulan(aLA), Anti DNA
antibodi, Anti Ro SSA dan Anti Ro SSB, fungsi ginjal, dan
komplemen.
Selama persalinan

Jenis dan cara persalinan tergantung dari indikasi obstetri.


Kehamilan bisa berlangsung sampai aterm dan diharapkan lahir
spontan, seksio sesaria hanya berdasarkan indikasi obstetri.
Untuk mencegah eksaserbasi pasca persalinan dipayungi dengan
pemberian metil prednisolon intra vena dosis tinggi samapi 48 jam
pasca partus, setelah itu dosis obat ditapering off.
Pasca persalinan
Semua obat yang diugunakan untuk pengobatan lupus
eritemtosus sistemik dapat melewati air susu ibu, oleh karena itu
pemberiannya pada pasca partus harus mempertimbangkan hal tersebut.
Tingkat keamanan pemakaian obat tersebut pada ibu yang menyusui
sebagai berikut :
1. Kortikosteroid: Bayi hanya akan menerima <0,1 % dari dosis
maternal jika bayi disusui >4 jam setelah ibu menggunakan
kortikosteroid, karena itu kortikosteroid sekalipun digunakan dalam
dosis tinggi, dapat dianjurkan untuk digunakan selama masa
menyusui.
2. Anti malaria: Tidak diekskresi dalam jumlah yang bermakna kedalam
ASI. Umumnya bayi akan mendapatkan 2% dari dosis harian ibu.
Anti malaria dalam dosis yang dianjurkan dapat tetap digunakan
selama masa menyusui.
3. Asprin: Diekskresi kedalam ASI dalam konsentrasi yang rendah.
Rasio ASI/plasma aspirin meningkat dengan berjalannya waktu
karena bersihan salisilat ASI berjalan lebih lambat dibandingkan
dari bersihan salisilat dalam darah. Aman selama kehamilan.
4. Azatio: Walaupun hanya dijumpai dalam kadar yang rendah pada
ASI, azatioprin tidak dianjurkan digunakan selama masa menyusui.
5. Siklofosfamid/: Dijumpai pada kadar yang lebih tinggi dalam
siklosporin ASI. Tidak dianjurkan digunakan selama masa
menyusui.

Kontrasepsi
Pemakaian kontrasepsi yang mengandung estrogen seharusnya dihindari
sebab dapat menyebabkan eksaserbasi penyakit. Bila menggunakan
kontrasepsi hormonal maka pilihannya adalah kontraspsi hormonal yang
mengandung Progesteron. Penggunaan IUD dapat meningkatkan
kejadian infeksi pada pemakai kortikosteroid jangka panjang.Pada ibu
yang sudah cukup anak disarankan untuk KONTAP. Untuk kehamilan
berikutnya pada ibu yang masih menginginkan anak maka sebaiknya
menunggu masa remisi paling sedikit 6 bulan, sedangkan pada penyakit
yang disertai dengan kelainan ginjal yang berat disarankan untuk tidak
hamil.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham,F.G., Connective tissue disorder, In : Williams Obstetrics. 21th ed.


Connecticut Appleton and Lange, 2001;1384-1390
2. Dwijayasa, P>M. Kehamilan Pada Penderita Lupus Eritematosus Sistemik,
Laporan Kasus. Lab/SMF Obstetri Ginekologi FK UNUD/RS Sanglah
Denpasar, 1999
3. Khamaster MA, Renz 16, HughesGR. Systemic Lupus Eritematosus Hanes
During Pregnancy. Rheum DS Chin North Am 1997 ; 23 : 15-30
4. Daud R, Wibowo N, Akib.A. Lupus Eritematosus Sistemik Pada Kehamilan.
Majalah Kedokteran Indonesia 1996 ; 46 : 374-81
5. Ritonga P, Jacoeb TZ. Lupus Eritematosus Sistemik Dalam Obstetri dan
Ginekologi. Majalah Obstetri GineSkologi Indonesia 1996 ; 20 : 239-48