Anda di halaman 1dari 10

BAB III

PERITONITIS
III.1.

DEFINISI

Peritonitis adalah peradangan yg disebabkan oleh infeksi pada selaput organ


perut (peritoneum). Peritoneum adalah selaput tipis dan jernih yang membungkus
organ perut dan dinding perut sebelah dalam.Peritoneum, yang merupakan
lingkungan steril, bereaksi terhadap berbagai rangsangan patologis dengan respon
inflamasi.
Peritonitis merupakan suatu kegawatdaruratan yg biasanya disertai dengan
bakteremia atau sepsis. Sepsis intra-abdominal adalah peradangan pada peritoneum
disebabkan mikroorganisme patogenik.
III.2. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Rongga perut (cavitas abdominalis) dibatasi oleh membran serosa yg tipis
mengkilap yg juga meliputi organ-organ di dalam rongga abdominal. Lapisan
membran yang membatasi dinding abdomen dinamakan peritoneum parietal,
sedangkan bagian yang meliputi organ dinamakan peritoneum viceral. Di sekitar dan
sekeliling organ ada lapisan ganda peritoneum yg membatasi dan menyangga organ,
menjaganya agar tetap berada di tempatnya, serta membawa pembuluh darah, limfe
dan saraf.
Peritoneum merupakan membran yg terdiri dari satu lapis sel mesothel yg
dipisah dari jaringan ikat vaskuler dibawahnya oleh membran basalis. Ia membentuk
kantung tertutup dimana vicera dapat bergerak bebas didalamnya. Peritoneum
meliputi rongga abdomen sebagai peritoneum parietalis dan melekuk ke organ
sebagai peritoneum viseralis.

Pada rongga peritoneum dewasa sehat terdapat 100cc cairan peritoneal yang
mengandung protein 3g/dl. Sebagian besar berupa albumin. Dalam keadaan normal,
1/3 cairan dalam peritoneum di drainase melalui limfe diafragma sedang sisanya
melalui peritoneum parietalis.
Relaksasi diafragma menimbulkan tekanan negatif sehingga cairan dan partikel
termasuk bakteri akan tersedot ke stomata yaitu celah di mesotel diafragma yang
berhubungan dengan lacuna limfe untuk bergerak ke limfe substernal. Kontraksi
diafragma menutup stomata dan mendorong limfe ke mediastinum. Oleh karena itu,
sangat penting menjamin berlangsungnya pernapasan spontan yg baik agar clearance
bakteri peritoneum dapat berlangsung.
III.3.

ETIOLOGI

Infeksi peritoneal diklasifikasikan atas :

1. Peritonitis primer (spontaneous) yaitu disebabkan oleh invasi hematogen dari


organ peritoneal yg langsung dari rongga peritoneum. Penyebab paling sering adalah
spontaneous bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hepar kronis. Kira2 10-30%
pasien dengan sirosis hepatis dengan ascites akan berkembang menjadi peritonitis
bakterial.
2. Peritonitis sekunder paling sering disebabkan oleh perforasi appendicitis, perforasi
gaster, dan penyakit ulkus duodenum, perforasi kolon akibat diverkulitis, kanker,
serta strangulasi usus halus.
3. Peritonitis tertier adalah peritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat,
superinfeksi kuman, dan akibat tindakan operasi sebelumnya.

III.4. PATOFISIOLOGI
Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat
fibrosa. Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrosa, yang
menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi.
Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap
sebagai pita-pita fibrosa yg tidak mengakibatkan obstruksi usus.
Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran
mengalami kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif,
maka dapat menimbulkan kematian sel. Tubuh mencoba kompensasi dengan cara
retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk.
Takikardi awalnya meningkatkan curah jantung, tapi ini segera gagal bergitu terjadi
hipovolemia.
Organ2 didalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami
oedem. Oedem disebabkan permeabilitas PD kapiler organ2 tsb yg meninggi.
Pengumpulan cairan menyebabkan hipovolemia.hipovolemia bertambah dengan
adanya kenaikan suhu, masukan yang tidak ada, serta muntah. Terjebaknya cairan di
cavum peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut meningkatkan tekanan intra
abdominal, membuat usaha pernapasan penuh menjadi sulit dan terjadi penurunan
perfusi.
Bila infeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar,

dapat timbul peritonitis umum. Menyebabkan peristaltik menurun sampai timbul


ileus paralitik; usus menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke
dalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, g3 sirkulasi dan oligouria.
III.5. TANDA DAN GEJALA
GEJALA
1. Nyeri abdomen
Selalu ada. Biasanya onset tiba2, hebat dan pada penderita dengan perforasi, nyerinya
didapatkan pada seluruh abdomen. Nyeri biasanya lebih dirasakan pada daerah
dimana terjadi peradangan peritoneum. Ketika intensitas bertambah meningkat
disertai dengan perluasan daerah nyeri, menandakan penyebaran peritonitis.
2. Anoreksia, mual, muntah dan demam
Meningkatnya suhu tubuh biasanya sekitar 38-40 C.
3. Syok, tanda dehidrasi
Terjadi pada beberapa kasus berat. Terjadi karena 2 faktor :
1. Akibat perpindahan cairan intravaskular ke cavum peritoneum atau ke lumen dari
intestinal.
2. Terjadinya sepsis generalisata
TANDA
Tanda vital
Berguna untuk melihat derajat keparahan atau komplikasi yang timbul pada
peritonitis. Takikardi dan hipotensi dapat menandakan adanya syok hipovolemik.
Inspeksi
Tanda paling penting adalah distensi dari abdomen. Akan tetapi, tanpa adanya
distensi abdomen tidak menyingkirkan diagnosis peritonitis.
Auskultasi
Auskultasi harus dilakukan dengan teliti dan penuh perhatian. Suara usus dapat
bervariasi dari yang bernada tinggi pada seperti obstruksi intestinal sampai hampir
tidak terdengar suara bising usus pada peritonitis berat.
Perkusi
Penilaian dari perkusi dapat berbeda tergantung dari pengalaman pemeriksa.

Hilangnya pekak hepar merupakan tanda dari adanya perforasi intestinal, hal ini
menandakan adanya udara bebas dalam cavum peritoneum yang berasal dari
intestinal yang mengalami perforasi. Biasanya ini merupakan tanda awal dari
peritonitis.
Jika terjadi pneumoperitoneum karena rupture dari organ berongga, udara akan
menumpuk di bagian kanan abdomen di bawah diafragma, sehingga akan ditemukan
pekak hepar yang menghilang.
Palpasi
Palpasi adalah bagian yang terpenting dari pemeriksaan abdomen pada kondisi ini.
Kaidah dasar dari pemeriksaan ini adalah dengan palpasi daerah yang kurang terdapat
nyeri tekan sebelum berpindah pada daerah yang dicurigai terdapat nyeri tekan. Ini
terutama dilakukan pada anak dengan palpasi yang kuat langsung pada daerah yang
nyeri membuat semua pemeriksaan tidak berguna. Penemuan yang paling penting
adalah adanya nyeri tekan yang menetap lebih dari satu titik. Pada stadium lanjut
nyeri tekan akan menjadi lebih luas dan biasanya didapatkan spasme otot abdomen
secara involunter.
Nyeri tekan lepas timbul akibat iritasi dari peritoneum oleh suatu proses inflamasi.
Proses ini dapat terlokalisir pada apendisitis dengan perforasi local, atau dapat
menjadi menyebar seperti pada pancreatitis berat. Nyeri tekan lepas dapat hanya
terlokalisir pada daerah tersebut atau menjalar ke titik peradangan yang maksimal.
Pada peradangan di peritoneum parietalis, otot dinding perut melakukan spasme
secara involunter sebagai mekanisme pertahanan. Pada peritonitis, reflek spasme otot
menjadi sangat berat seperti papan.
III.6. RADIOLOGI
1. FOTO POLOS
Foto polos abdomen 2/3 posisi (supine, upright, dan LLD) biasanya dilakukan
pertama pada pasien peritonitis.
Pada foto polos abdomen terlihat dilatasi usus besar dan usus halus dengan
edema pada dinding usus. Adanya 'free air' atau pneumoperitoneum dibawah
diafragma berhubungan dengan perforasi viskus. Free air tidak selalu menunjukan
adanya perforasi viseral dan free air yg sedikit mudah sekali terlewatkan.

(air fluid level (+), free air (+))


2. USG
Bermanfaat untuk mengevaluasi patologi pada kuadran kanan atas (kolesistitis,
pancreatitis), kuadran kanan bawah, dan pelvis (appendicitis). USG dapat mendeteksi
adanya peningkatan cairan peritoneal (ascites).
Keuntungan USG adalah murah, dan ketersediaannya. Kelemahannya adalah
dibutuhkan dokter atau operator yg berpengalaman, dan adanya penurunan visual bila
ada udara dalam usus

III.7. TATALAKSANA
Penanganan Preoperatif

Resusitasi Cairan
Peradangan yang menyeluruh pada membran peritoneum menyebabkan

perpindahan cairan ekstraseluler ke dalam cavum peritoneum dan ruang intersisial.


Pengembalian volume dalam jumlah yang cukup besar melalui intravaskular
sangat diperlukan untuk menjaga produksi urin tetap baik dan status hemodinamik
tubuh. Larutan kristaloid dan koloid harus diberikan untuk mengganti cairan yang
hilang.

Antibiotik
Bakteri penyebab tersering dari peritonitis dapat dibedakan menjadi bakteri

aerob
bakteri

yaitu E.
anaerob

Coli, golongan Enterobacteriaceae dan Streptococcus,


yang

tersering

adalah Bacteriodes

spp,

sedangkan
Clostridium,

Peptostreptococci. Antibiotik berperan penting dalam terapi peritonitis, pemberian


antibiotik secara empiris harus dapat melawan kuman aerob atau anaerob yang
menginfeksi peritoneum.
Pemberian antibiotik secara empiris dilakukan sebelum didapatkan hasil
kultur dan dapat diubah sesuai dengan hasil kultur dan uji sensitivitas jika masih
terdapat tanda infeksi. Jika penderita baik secara klinis yang ditandai dengan
penurunan demam dan menurunnya hitung sel darah putih, perubahan antibiotik
harus dilakukan dengan hati-hati meskipun sudah didapatkan hasil dari uji
sensitivitas.

Oksigen dan Ventilator


Pemberian oksigen pada hipoksemia ringan yang timbul pada peritonitis

cukup diperlukan, karena pada peritonitis terjadi peningkatan dari metabolism tubuh
akibat adanya infeksi, adanya gangguan pada ventilasi paru-paru. Ventilator dapat
diberikan jika terdapat kondisi-kondisi seperti (1) ketidakmampuan untuk menjaga
ventilasi alveolar yang dapat ditandai dengan meningkatnya PaCO2 50 mmHg atau
lebih tinggi lagi, (2) hipoksemia yang ditandai dengan PaO2 kurang dari 55 mmHg,
(3) adanya nafas yang cepat dan dangkal.

Intubasi, Pemasangan Kateter Urin dan Monitoring Hemodinamik

Pemasangan nasogastric tube dilakukan untuk dekompresi dari abdomen,


mencegah muntah, aspirasi dan yang lebih penting mengurangi jumlah udara pada
usus. Pemasangan kateter untuk mengetahui fungsi dari kandung kemih dan
pengeluaran urin. Tanda vital (temperature, tekanan darah, nadi dan respiration rate)
dicatat paling tidak tiap 4 jam. Evaluasi biokimia preoperative termasuk serum
elektrolit, kratinin, glukosa darah, bilirubin, alkali fosfatase dan urinalisis.
Penanganan Operatif
Terapi primer dari peritonitis adalah tindakan operasi. Operasi biasanya
dilakukan untuk mengontrol sumber dari kontaminasi peritoneum. Tindakan ini
berupa penutupan perforasi usus, reseksi usus dengan anastomosis primer atau
dengan exteriorasi. Prosedur operasi yang spesifik tergantung dari apa yang
didapatkan selama operasi berlangsung, serta membuang bahan-bahan dari cavum
peritoneum seperti fibrin, feses, cairan empedu, darah, mucus lambung dan membuat
irigasi untuk mengurangi ukuran dan jumlah dari bakteri virulen.

Peritoneal Lavage

Pada peritonitis difus, lavage dengan cairan kristaloid isotonik (> 3 liter) dapat
menghilangkan material-material seperti darah, gumpalan fibrin, serta bakteri.
Penambahan antiseptik atau antibiotik pada cairan irigasi tidak berguna bahkan
berbahaya karena dapat memicu adhesi (misal: tetrasiklin, povidone-iodine).
Antibiotik yang diberikan cecara parenteral akan mencapai level bakterisidal pada
cairan peritoneum dan tidak ada efek tambahan pada pemberian bersama lavage.
Terlebih lagi, lavage dengan menggunakan aminoglikosida dapat menyebabkan
depresi nafas dan komplikasi anestesi karena kelompok obat ini menghambat kerja
dari neuromuscular junction. Setelah dilakukan lavage, semua cairan di kavum
peritoneum harus diaspirasi karena dapat menghambat mekanisme pertahanan lokal
dengan melarutkan benda asing dan membuang permukaan dimana fagosit
menghancurkan bakteri.

Peritoneal Drainage

Penggunaan drain sangat penting untuk abses intra abdominal dan peritonitis lokal
dengan cairan yang cukup banyak. Drainase dari kavum peritoneal bebas tidak efektif
dan tidak sering dilakukan, karena drainase yang terpasang merupakan penghubung
dengan udara luar yang dapat menyebabkan kontaminasi. Drainase profilaksis pada

peritonitis difus tidak dapat mencegah pembentukan abses, bahkan dapat memicu
terbentuknya abses atau fistula. Drainase berguna pada infeksi fokal residual atau
pada kontaminasi lanjutan. Drainase diindikasikan untuk peradangan massa
terlokalisasi atau kavitas yang tidak dapat direseksi.
Pengananan Postoperatif
Monitor intensif, bantuan ventilator, mutlak dilakukan pada pasien yang tidak
stabil. Tujuan utama adalah untuk mencapai stabilitas hemodinamik untuk perfusi
organ-organ vital., dan mungkin dibutuhkan agen inotropik disamping pemberian
cairan. Antibiotik diberikan selama 10-14 hari, bergantung pada keparahan
peritonitis. Respon klinis yang baik ditandai dengan produksi urin yang normal,
penurunan demam dan leukositosis, ileus menurun, dan keadaan umum membaik.
Tingkat kesembuhan bervariasi tergantung pada durasi dan keparahan peritonitis.
Pelepasan kateter (arterial, CVP, urin, nasogastric) lebih awal dapat menurunkan
resiko infeksi sekunder.