Anda di halaman 1dari 46

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]

DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN........................................................................................................1
KATA PENGANTAR..................................................................................................................2
DAFTAR ISI................................................................................................................................4
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................................6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA CKD.......................................................................................7
FUNGSI GINJAL.......................................................................................................................7
KRITERIA..................................................................................................................................7
KLASIFIKASI............................................................................................................................8
ETIOLOGI..................................................................................................................................10
FAKTOR RESIKO.....................................................................................................................10
PATOFISIOLOGI.......................................................................................................................11
TATALAKSANA ........................................................................................................................11
NUTRISI DIALISA....................................................................................................................26
INDIKASI TPN...........................................................................................................................28
PEMANTAUAN..........................................................................................................................30
PASIEN KHUSUS.......................................................................................................................30
KOMPLIKASI............................................................................................................................31
PROGNOSIS...............................................................................................................................32
RUJUKAN...................................................................................................................................32
PENCEGAHAN INFEKSI.........................................................................................................33
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 1

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


BAB III KESIMPULAN.............................................................................................................34
BAB IV DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................35

BAB I
PENDAHULUAN
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 2

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]

Penyakit ginjal kronis / CKD adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang
beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan umumnya berakhir dengan
gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan
penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti
ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal.
Prevalensi gagal ginjal kronik menurut United State Renal Data System (USRDDS) pada
tahun 2009 adalah sekitar 10-13 % didunia. Dalam Kartika (2013), berdasakan survei dari
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) menyebutkan bahwa Indonesia merupakan
negara dengan prevalensi penyakit gagal ginjal kronik yang cukup tinggi, yaitu sekitar 30,7 juta
penduduk. Menurut data PT Askes, ada sekitar 14,3 juta orang penderita gagal ginjal tahap akhir
saat ini menjalani pengobatan yaitu dengan prevalensi 433 perjumlah penduduk, Jumlah ini akan
meningkat hingga melebihi 200 juta pada tahun 2025 ( Febrian, 2009 ).
Konsekuensi utama dari CKD tidak hanya mencakup progresi ke Gagal Ginjal stadium
akhir, tetapi juga peningkatan risiko salah satu nya ke penyakit kardiovaskular. Sehingga
diperlukan pengetahuan yang komphrehensif tentang penatalaksanaan penyakit gagal ginjal
kronis baik dari segi terapi konservatif dan terapi pengganti ginjal.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 3

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]

A.

FUNGSI GINJAL
1. Pengeluaran zat-zat toksin atau racun
2. Mempertahankan keseimbangan cairan tubuh
3.

Mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh

4. Mengeluarkan sisa-sisa
5. Metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak
6. Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang
7. Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah
8. Produksi hormon eritropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah.
B. KRITERIA
Kriteria penyakit ginjal kronik berdasarkan kriteria KDIGO 2012
.
Kriteria Chronic Kidney Disease (salah satu kriteria terjadi > 3 bulan)
Marker / Penanda kerusakan ginjal
Albuminuria (AER > 30 mg/24 jam, ACR
(satu atau lebih)
> 30 mg/g
Hasil sedimen urin abnormal
Elektrolit abnormal dan kelainan yang
berhubungan dengan gangguan tubulus
Ditemukan kelainan pada pemeriksaan
histologi
Ditemukan kelainan pada pemeriksaan
pencitraan (imaging test)
Riwayat transplantasi ginjal
Penurunan GFR

GFR < 60 ml/menit/1,73 m2 (kategori GFR


G3a G5)

C. KLASIFIKASI
Rekomendasi menurut KDIGO yaitu kategori GFR, albuminuria dan penyebab.
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 4

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


Kategori GFR
G1

GFR (ml/menit/1,73 m2)


90

G2

60 89

G3a

45 59

G3b

30 44

G4
15 29
G5
< 15
Keterangan : *relatif pada usia dewasa muda.

Keterangan
Kerusakan ginjal dengan GFR
normal atau meningkat
Kerusakan
ginjal
derajat
ringan*
Kerusakan
ginjal
derajat
ringan hingga sedang
Kerusakan
ginjal
derajat
sedang
Kerusakan ginjal derajat berat
Gagal ginjal

Klasifikasi atas dasar GFR, yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft Gault
sebagai berikut :
LFG (ml/mnt/1,73m2) = (140 umur) X berat badan *)
72 X kreatinin plasma (mg/dl)
*) pada perempuan dikalikan 0,85
Kategori
albuminuria
A1
A2
A3

tingkat

AER
(mg/24 jam)
(mg/mmol)
< 30
30 300
> 300

ACR
(mg/mm
ol)
<3
3 30
> 30

Keterangan

mg/g
< 30
30 300
> 300

Normal atau derajat ringan


Derajat sedang*
Derajat berat**

Keterangan : AER = albumin excretion rate; ACR = albumin to creatinine ratio; *relatif pada usia
dewasa muda; **termasuk sindroma nefrotik (biasanya AER >2200 mg/24 jam, ACR >220
mg/mmol atau ACR >2220 mg/g.
Klasifikasi atas dasar albuminuria, yang dihitung adalah AER dan ACR dengan rumus sebagai
berikut.
AER (mg/24 jam) = albumin (mg/dl) x volume urin 24 jam
ACR (mg/mmol) = albumin (mg/dl) x 10
ACR (mg/g) = (albumin (mg/dl) x 1000) creatinine (mg/dl)
Kriteria penyakit ginjal kronik berdasarkan etiologi
Penyakit
Sistemik
Mempengaruhi Ginjal

Yang Penyakit Ginjal Primer Tanpa


Penyakit Sistemik

Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015


Page 5

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


Penyakit Glomerulus

Penyakit Tubulointertisial

Penyakit Vaskular

Diabetes
Autoimun
Infeksi sistemik
Obat-obatan
Keganasan

Glomerulonefritis difus,
fokal
atau
proliferative
kresentik
Glomerulosklerosis fokal
dan segmental
Nefropati membranosa
Minimal change disease

Infeksi sistemik
Autoimun
Sarkoidosis
Obat-obatan
Racun alam
aristolohik)
Myeloma

Infeksi saluran kemih


Batu saluran kemih
Obstruksi saluran kemih
(asam

Atherosklerosis
Hipertensi
Iskemia
Kolesterol
Emboli
Vaskulitis sistemik

ANCA vasculitis
Displasia fibromuskular

Keterangan : ANCA = Antineutrophil Cytoplasmic Antibody

D. ETIOLOGI

Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015


Page 6

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]

Dikuti dari 4th annual report of IRR 2011


E. Faktor resiko
Diabetes
Hypertension
Age > 55 years
Riwayat keluarga dengan penyakit ginjal
Obesitas atau sindrom metabolik
Infeksi traktus urinarius rekuren
Infeksi HIV
Penyakit Imunologi

F. Patofisiologi
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 7

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]

G. TATALAKSANA
1. Terapi konservatif yang meliputi terapi diet dan medikamentosa dengan tujuan
mempertahankan sisa fungsi ginjal yang secara perlahan akan masuk ke stadium V
atau fase gagal ginjal. Penatalaksanaan ini diantaranya yaitu mengoptimalisasikan dan
mempertahankan keseimbangan cairan dan garam, elektrolit, deteksi dini, terapi
infeksi dan deteksi terapi komplikasi ( Soparman, 2007 : PERNEFRI, 2003).
Tindakan ini bertujuan untuk mempertahankan fungsi nefron dan meningkatkan
kesehatan pasien.
2. Tahap kedua adalah terapi hemodialisa dan transplantasi ginjal. Terapi hemodialisis
dilakukan setelah tindakan konservatif . Pada keadaan ini terjadi gagal ginjal terminal
dan satu satunya pengobatan yang elektif adalah hemodialisis dan tranplantasi
ginjal.
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 8

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


Terapi konservatif
1. Non Medikamentosa ( Gizi)
Penatalaksanaan Diet pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik pre dialisis stadium IV pada
dasarnya mencoba memperlambat penurunan fungsi ginjal lebih lanjut dengan cara
mengurang beban kerja nephron dan menurunkan kadar ureum darah.
a. Pengaturan asupan kalori 35 Kal/kgBB ideal/hari , geriatri 30 kal/kgBB ideal / hari
b. Pengaturan asupan karbohidrat 50 60% dari kalori total
-

c. Pengaturan asupan protein


Pasien non dialysis 0,6 0,75 gram/kgBB ideal/hari

Pasien hemodialysis 1 1,2 gram/kgBB ideal/hari

Pasien peritoneal dialysis 1,3 gram/kgBB/hari


Hasil olahan kacang kedele yaitu tempe, tahu, susu kacang kedele, dapat dipakai sebagai
pengganti protein hewani untuk pasien yang menyukai sebagai variasi menu atau untuk
pasien vegetarian asalkan kebutuhan protein tetap diperhitungkan.
Penelitian-penelitian yang telah dilakukan didapatan protein dari kedelai dapat
menurunkan proteinuria, hiperfiltrasi, dan proinflamati cytokines yang diperkirakan dapat
menghambat penurunan fungsi ginjal lebih lanjut. Dari hasil penelitian protein nabati
dapat menurunkan ekresi urea, serum kolesterol total dan LDL sebagai pencegah kelainan
pada jantung yang sering dialami pada pasien PGK.
d. Pengaturan asupan lemak 30 40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang
sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh.

e. Garam (NaCl) 2 3 gram/hari


f. Kalium 40 70 mEq/kgBB/hari
g. Fosfor 5 10 mg/kgBB/hari
h. Kalsium 1400 1600 mg/hari
i. Besi 10 18 mg/hari
j. Magnesium 200 300 mg/hari
k. Air dengan menghitung jumlah urin 24 jam ditambah 500 ml.
l. Sumber Vitamin dan Mineral
Semua sayur dan buah, kecuali jika pasien mengalami hipekalemi perlu
menghindari buah dan sayur tinggi kalium dan perlu pengelolaan khusus yaitu
dengan cara merendam sayur dan buah dalam air hangat selama 2 jam, setelah itu
air rendaman dibuang, sayur/buah dicuci kembali dengan air yang mengalir dan
untuk buah dapat dimasak menjadi stup buah/coktail buah. Bahan makanan tinggi
kalium diantaranya adalah bayam, gambas, daun singkong, leci, daun pepaya,
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 9

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


kelapa muda, pisang, durian, dan nangka garam, vetsin, penyedap rasa/kaldu
kering, makanan yang diawetkan, dikalengkan dan diasinkan.
2.

Medikamentosa

2.1 ACEI atau ARB.


Angiotensin menyebabkan vasokonstriksi arteriol eferen lebih besar daripada afferent
arteriol, yang mengarah ke glomerulus hipertensi. Hal ini menyebabkan hiperfiltrasi dan
hiperfiltrasi berkepanjangan menyebabkan kerusakan glomerulus struktural dan
fungsional.
ACEI dan ARB tidak berbeda secara signifikan dalam hal kematian secara keseluruhan,
pengembangan
menjadi
ESRD,
atau
efek
anti-proteinuria
mereka.
Kedua kelas obat telah dipelajari secara ekstensif. Namun dari bukti dan penelitian yang
ada didapatkan bahwa ACEI lebih baik dibandingkan dengan ARB. Oleh karena itu, para
ahli umumnya merekomendasikan dimulai dengan ACEI. Namun, ACEI memiliki efek
samping dari batuk dan dapat menyebabkan peningkatan yang sedikit lebih besar dari
kalium
dan
kadar
kreatinin
serum
dibandingkan
dengan
ARB.
Dengan penurunan fungsi ginjal, mulai dosis untuk kedua ACEI dan ARB lebih rendah .
Dosis titrasi harus dilakukan perlahan-lahan sesuai kebutuhan untuk mengontrol tekanan
darah atau albuminuria.
Pantau tekanan darah, kalium, dan kadar kreatinin serum. Cek kalium dan kreatinin
serum tingkat sebelum memulai atau mengubah dosis. Satu sampai dua minggu setelah
inisiasi atau dosis perubahan, periksa kalium dan kadar kreatinin serum.
Banyak dokter akan mentolerir tingkat kalium hingga 5,5 mEq / L dan peningkatan
kreatinin serum hingga 30% dari awal dalam tiga bulan pertama dengan pengawasan
yang ketat. Obat mungkin perlu dikurangi atau dihentikan jika tingkat kalium tetap tinggi
> 5.5mEq / L atau jika kreatinin serum terus meningkat atau tidak membaik
Terapi RAAS ganda. Studi ONTARGET menunjukkan bahwa terapi ganda meningkatkan
risiko memburuknya fungsi ginjal dan hiperkalemia. Terapi ganda dengan ACEI dan
ARB harus dipertimbangkan hanya untuk pasien dengan albuminuria berat (> 1 g / hari).
Konsul
ke
nefrologi
dalam
kasus
tersebut.
2.2 Spironolaktone.
Indikasi : CKD dengan gagal jantung / albuminuria berat. Hati hati kombinasi
spironolaktone dan ACEI atau ARB , harus dipantau secara hati-hati untuk hiperkalemia.
2.2 Kontrol tekanan darah
Menurut KDIGO 2013 kontrol tekanan darah berdasarkan AER yaitu
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 10

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]

< 30mg/24 hours


> 30mg/24 hours

< 140/90 (recommended)


< 130/80 (suggested)

ACEI dan ARB sangat efektif dalam memperlambat perkembangan penyakit pada CKD
dengan diabetes dan non-diabetes. Jika ACEI atau ARB tidak efektif untuk mengontrol
BP, maka thiazide atau CCB dihidropiridin
(amlodipine) dapat ditambahkan.
Setelah GFR menurun ke G4 , tiazid tidak efektif dan diuretik kuat biasanya diperlukan
untuk mengontrol. Kontrol tekanan darah agresif (<120/80) harus dicegah.
2.3 Pengelolaan Kondisi penyerta.
2.3.1 Diabetes melitus.
Target hbA1C 7% DM tipe 1 dan 2 . Kerusakan ginjal menyebabkan penurunan
metabolisme ginjal obat hipoglikemik dan insulin. Diperukan penyesuaian dosis obatobat untuk mencegah hipoglikemia. ACEI atau terapi ARB dianjurkan antara penderita
diabetes normotensif&mikroalbuminuria. Karena tingginya insiden CKD di antara pasien
dengan diabetes, surveilans tahunan untuk CKD menggunakan kreatinin serum dan urin ,
albumin rasio kreatinin .
2.3.2

Statin
Fungsi statin untuk mengurangi risiko kardiovaskular, perkembangan penyakit
ginjal dan albuminuria. Beberapa penelitian telah menunjukkan peningkatan
risiko kejadian serebrovaskular antara pasien dialisis mengambil statin.
Akibatnya, pedoman saat ini tidak merekomendasikan inisiasi terapi statin pada
pasien dialisis. Pasien CKD yang sudah mengambil statin pada saat inisiasi
dialisis dapat terus di atasnya. Penggunaan statin dengan dosis tinggi pasien CKD
belum diteliti sehingga perlu dipertimbangkan dalam penggunaanya karena
dianggap sebagian para ahli dapat terjadi penurunan ekskresi ginjal, kemungkinan
polifarmasi, dan tingginya tingkat penyakit penyerta. Tapi pasien CKD dengan
eGFR 60 / ml / menit / 173 m2 (G1 dan G2) dan tidak ada riwayat transplantasi
ginjal, dapat menggunakan statin dosis tinggi sehingga toksisitas obat kurang
perhatian. Tapi jangan menggunakan 40 mg/ hari rosuvastatin karena merugikan
ginjal
pasien.
Kurangi dosis statin pada eGFR <60 ml / menit / 1,73 m2 (G3a-G5), pasien
dialisis atau transplantasi ginjal. Sidang SHRAP baru-baru ini menunjukkan
keamanan dan kemanjuran kombinasi terapi statin / ezetimibe dan saat ini
dianjurkan sebagai alternatif untuk terapi statin saja pada pasien CKD > 50 tahun
dengan eGFR <60 ml / menit / 1,73 m2 (yaituG3a-G5).

Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015


Page 11

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


Obat antiplatelet.
Aspirin telah direkomendasikan untuk pasien CKD untuk pencegahan sekunder
untuk kejadian CVD di masa depan. Dari metaanalisa,regimen antiplatetel
(aspirin, aspirin ditambah dypiridamol atau thienopyridin dapat mengurangi IM
sekitar
33%
.
1.3.4 Dislipidemia.
Cek profil lipid non-puasa umur < 50 tahun. Cek ulang 6-12 minggu setelah
inisiasi.
2.3.5 Hipertrigliseridemia.
CKD dengan serum TG > 500 mg / dl dengan mengubah gaya hidup,modifikasi diet,
peningkatan olahraga, mengurangi asupan alkohol dan pengobatan hiperglikemia
(terutama pada pasien dengan diabetes mellitus bersamaan). Diet rendah lemak
(<15% dari total kalori), mengurangi asupan mono dan disakarida, mengurangi
jumlah asupan karbohidrat dan menambahkan minyak ikan di trigliserida rantai
panjang. Asam nikotinat belum diteliti dengan baik pada pasien dengan CKD. Ini
juga memiliki risiko tinggi efek samping (hiperglikemia). Akibatnya, tidak
dianjurkan untuk pengobatan dislipidemia pada populasi CKD.

2. Terapi Pengganti Ginjal (Renal Replacement Therapy)


Terapi pengganti ginjal pada Penyakit Ginjal Kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang
dari 15 ml/mnt. Terapi pengganti tersebut dapat berupa hemodialisis,peritoneal dialysis
atau transplantasi ginjal.
3.1 Hemodialisa
a. Definisi
Proses pemisahan / penyaringan / pembersihan darah melalui suatu membrane yang
semipermeable yang dilakukan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal baik kronik
dan akut.
b. Prinsip HD
Meningkatkan klirens dari zat terlarut dengan berat molekul rendah ( urea, kreatinin,
elektrolit, sitokin) dengan tetap mempertahankan gradient konsensterasi yang tinggi.
c. Indikasi untuk terapi dialysis : eLFG < 15Ml/menit/1.73.
d. HD dilakukan jika :
1. Overloud yang sulit dikendalikan dan / hipertensi
2. Hiperkalemi refrakter terhadap restriksi diet dan farmakologis
3. Asidosis metabolic yang refrakter terhadap pemberian terapi bikarbonat
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 12

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


4. Hiperfosfatemia yang refrakter terhadap restriksi diet dan terapi pengikat fosfat.
5. Anemia refarkter terhadap pemberian eritropoetin dan besi
6. Adanya penurunaan kapasitas fungsional atau kualitas hidup tanpa penyebab yang
jelas.
7. Penurunan berat badan atau malnutrisi terutama ada mual, muntah atau adanya bukti
lain tanpa penyebab yang jelas.
8. Indikasi segera dilakukan hemodialisa : gangguan neurologis(neuropati, ensefalopati,
ganguan psikiatri), pleuritis atau pericarditis yang tidak disebabkan oleh penyebab
lain serta diathesis hemoragik dnegan pemanjanagan waktu perdarahan.
e. Persiapan
Setiap pasien yang akan menjalani program harus mendapatinformasi yang harus
dipahami sendiri dan keluarganya.Beberapa persiapan (preparasi)
a) Sesi dialisis 3-4 kali per minggu (4 jam) per minggu
b) Finalsial cukup untuk program terapi dialisis regular selama waktu
tidak terbatas sebelum transplantasi ginjal
d) Pemeriksaan laboratorium dan perasat lainnya sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan. Pemeriksaan ini sangat penting untuk
menjamin kualitas hidup optimal
e) Disiplin pribadi untuk menjalankan program terapi ajuvan : Diet, perbatasan asupan
cairan dan buah-buahan
.
f. Kontaraindikasi HD
- Absolut : Jika tidak ditemukan akses vascular.
- Relatif : sulit untuk menemukan akses vascular, fobia terhadap jarum, gagal jantung dan
koagulopati.
g. Akses vascular
- Fistula :
Membuat anastomosis, patensi jangka panjang lama.
- Graft : sering menimbulkan trombosis
- Kateter intravena
h. Komplikasi akut HD
-

Hipotensi
o Sering terjadi
o Sering terjadi karena pemberian antigipertensi berlebihan dan menurunnya
kemampuan pompa jantung.
o Pencegahan :

Dengan evaluasi berat badan dan memodifikasi dengan mengeluarkan


cairan lebih banyak dari apda akhir.

Gagal Jantung

Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015


Page 13

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


o Sering disebabkan oleh pemasangan akses dengan graft dan fistula arteriovenosus
-

Kram otot
o Disebabkan karena gangguan perfusi otot karena pengambilan cairan yang agresif
dan pemakaian dialisat rendah Na.
o Pencegahan :

Kurangi volume cairan yang diambil saat dialysis

Guanakan kadar Na tinggi

Reaksi anafilaktoid
o Berikan steroid atau epineprin.

3.2 Dialisis Peritoneal


1. Indikasi
-

GGA

GGK

Gangguan keseimbangan cairan , elektrolit atau asam basa

Intiksikasi obat atau bahan lain

2. Kontraindikasi dialysis peritoneal


-

Kontraindikasi absolut : tidak ada

Kontraindikasi relative : hal yang memudahkan timbulnya komplikasi : gemuk


berlebihan, perlengketan peritoneum, peritonitis local, operasi/trauma abdomen yang
abru saja terjadi, kelaianna intraabdomen yang belum diketahui sebabnya, luka bakar
yang luas di dinding abdomen yang cukup luas terutama bila disertai infeksi atau
perawatan yang tidak adekuat.

Cara untuk menenetukan efisiensi DP: dengan peritoneal clearance

Rumus Cp = UXV
P
Cp = peritoneal clearance
U = konsenterasi zat tersebut dalam cairan dialisat yang keluar dari cavum
peritoneum(mg%)
V = Volume cairan dialisat tiap menit (Ml)

Kompliaksi DP

Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015


Page 14

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


o Mekanis

Perforasi organ abdomen (usus, aorta, kandung kencing atau hati)

Perdarahan yang kadang kadang dapat menyumbat kateter

Gnagguan drainase ( aliran cairan dialisat)

Bocornya cairan dialisat

Perasaan tidak enak dan sakit dalam perut

o Metabolik

Gangguaan keseimbangan cairan , elektrolit dan asam basa

Gangguan metabolic karbohidrat pelru diperhatikan terutama penyandang


DM : hiperglikemia tak terkendali dan kemungkinan juga hipoglikemi
post dialisa

Kehilangan protein

Sindrom disequilibrium : sakit kepala, muntah, kejang, disorientasi,


hipertensi, kenaikan tekanan cairan cerebrospinal, koma dan dpaat
menyebabkan kematian. Hal ini terjaid karena ureum yang etrlalu tinggi
namun pengeluaran terlalu cepat dan lebih sering terjai pada pasien
overhidrasi

Komplikasi radang
o Infeksi alat pernapasan : pneumonia atau bronchitis purulenta
o Sepsis karena focus di luar peritoneum
o Peritonitis

Continues Ambulatory Peritoneal Dialysis ( CAPD)


o Untuk ESRD
o Terdapat 3 macam DP :

Intermitten Peritoneal Dialysis (IPD)

3 5 x/minggu selama 8 14 jam

Continues Cyclic Peritoneal Dialysis (CCPD)

Tiap hari dan pada waktu malam, sebanyak 3 4 kali sehari.

Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015


Page 15

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]

Cairn dialisa didiamkan dalam cavum peritoneum selama 12 24


jam. Pada waktu malam 2 - 3 jam.

Continues Ambulatory peritoneal Dialysis (CAPD)

3-5 kali / hari selama 4 6 jam, malam hari 8 jam.

Klirens ureum yang dicapai sama dengan HD 15 jam / minggu,


namun klirens solute untuk BM 1000-1500 dalton 4-8 kali lebih
besar dari HD.

Teknik ini dilakukan saat setelah dicapai pengendalian adekuat


intoksikasi metabolic akut dnegan teknik dialysis lain yang lebih
efisien (HD/IPD)

Indikasi : pasien muda, lanjut usia dan DM.

Kelebihan : nyaman karena tidak menggunakan mesin, keadaan


klinis yang baik, kebebasan pasien.

Kontraindiaksi :
o Diskus lumbalis
o Hernia dinding abdomen
o Pasien tidak kooperatif.

Hasil pengendalian
o BUN dan creatinin

klirens kreatinin 2-5 cc/menit selama 2- 3 minggu

BUN 50 mg% dan creatinin plasma < 12mg%

o Air dan elektrolit dan bikarbonat

Air dan Natrium

3-4 g Na dan tidak perlu pembatasan air dan


garam

Elektrolit
o Na = 138
o K = 4.1

Sesudah 2
minggu

o HCO3 = 25
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 16

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


o PTH stabil setelah 6 bulan
o HB dan Ht

Awal Hb naik kemudian turun dan stabil pada 8 g/dl

o Protein plasma dan hilangnya protein.

Serum protein pada umumnya stabil pada nilai


rendah normal dengan kadar albumin rata rata 3,5
0.8 mg%. Ini disebabkan karena hilangnya
protein melalui membrane peritoneum selama
CAPD dan 75% dari protein yang hilang adalah
albumin. Di samping protein (5-15 per hari) pasien
CAPD juga akan kehilangan asam amino sebanyak
2 3 gram per hari. Kehilangan protein tergantung
antara lain dari kadar dekstrosa cairan dialisat dan
pernah tidaknya menderita peritonitis sebelumnya.

o Glukosa darah

GD antara 150 200 g dan ini lebih kecil dari pada


IPD. Pada pasien tanpa DM pada umunya tidak
menyebabkan hiperglikemia. Banyaknya glukosa
yang masuk dalam darah inu yang sering dikaitkan
dnegna terjaidnya kenaikan berat badan dan
kolesterol serta trigliserida darah. Pada penyandang
DM kadar glukosa darah dapat dikendalikan dengan
pemberian insulin intraperitoneal atau kombinasi
intraperitoneal dan subkutan.

o Kolesterol dan trigliserida

Pasien dengan CAPD menunjukkan kenaikan kedua


parameter tersebut dan diduga berkaitan dengan
penyerapan glukosa ke dalam plasma. Dianjurkan
sedapat mungkin tidak menggunakan cairan dialisat
hipertonik.

o Tekanan darah.

Pengendalian edema akan berhubungan dengan


penurunan tekanan darah dan ini terjadi bila
digunakan cairan dialisat hipertonik.

o Diet pasien dengan CAPD

Protein tinggi min 1.2 g/kgbb/hari

Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015


Page 17

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]

Energi tinggi.

Balans negative

Kehilangan protein 6 8 g/hari

Asam amino 2-3 g/hari

Peritonitis

Penurunan asupan protein dan kalori yang


umumnya
terlihat
setelah
CAPD
berlangsung 1 tahun dan adanya pacuan
kronik terhadap katabolisme protein.

o Komplikasi

Teknis

Kesalahan letak kateter

Sumbatan pada saat masuk

Medis

Hipotensi

Keluhan GIT (mual, hilang nafsu makan) ,


punggung, kram , perasaan lelah, infeksi
kulit sekitar tempatnya masuk kateter,
perasaan sakit abdomen dan peritonitis.

Jika peritonitis : sefalosporin (gram +) dan


tobramisin 10 mg (gram -) intraperitoneal
dan diberikan setiap pergantian cairan
dialisat.

Keuntungan program CAPD :


(a) Eleminasi toksin azotemia kontinu setiap hari, tidak fluktuasi seperti hemodialisis
(b) Jarang mendapat tranfusi darah sehingga terhindar infeksi hepatitis B atau non-A non-B
(c) Menghadapi kedaruratan medik dapat mengatasi sendiri berdasarkan panduan yang
telah ditetapkan:
- Overhydration dengan bendungan paru akut
- Hiperkalemia
- Gejala dini peritonitis
(d) Pembatasan konsumsi air dan makanan tidak ketat
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 18

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


(e) Terhindar dari komplikasi toksin middle molekules dan angiotensin-H
(f) Pasien lebih bebas dalam tugas sehari-hari, tidak terikat jadwal hemodialisis di Rumah
Sakit

Kendala program CAPD di Indonesia :


-

Biaya CAPD per bulan masih lebih mahal dari HD.


Sanitasi lingkungan dan tingkat pendidikan untuk sebagian besar pasien merupakan
faktor yang tidak menunjang program CAPD.

Prognosis pasien dialisis


Prognosis GGT dengan program HD kronik tergantung dari banyak faktor terutama seleksi
pasien dan saat rujukan.
1.

Umur
Umur < 40 tahun mulai program HD kronik mempunyai masa hidup lebih panjang,
mencapai 20 tahun. Sebaliknya umur lanjut > 55 tahun kemungkinan terdapat komplikasi
sistem kardiovaskuler lebih besar.

2.

Saat rujukan
Rujukan terlambat memberi kesempatan timbul gambaran klinik berat seperti koma,
perikarditis, yang sulit dikendalikan dengan tindakan HD.

3.

Etiologi GGT
Beberapa penyakit dasar seperti lupus, amiloid, diabetes mellitus; dapat mempengaruhi
masa hidup.
Hal ini berhubungan dengan penyakit dasarnya sudah berat maupun kemungkinan timbul
komplikasi akut atau kronik selama HD.

4.

Hipertensi
Hipertensi berat dan sulit dikendalikan sering merupakan faktos risiko vaskuler
(kardiovaskuler dan serebral)

5.

Penyakit sistem kardiovaskuler

Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015


Page 19

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


Penyakit sistem kardiovaskuler (infark, iskemia, aritmia) merupakan faktor risiko
tindakan HD.
Program CAPD merupakan faktor pilihan / alternatif yang paling aman.
6.

Kepribadian dan personalitas


Faktor ini penting untuk menunjang kelangsungan hidup pasien GGT dengan program
HD kronik.

7.

Kepatuhan (complience)
Banyak faktor yang mempengaruhi ketidakpatuhan program HD kronik misal
kepribadian, finansial dan lain-lain.
2.3 . Transplantasi ginjal

Pertimbangan program transplantasi ginjal :


(a) Ginjal cangkok (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%) faal
ginjal,sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70 - 80% faal ginjal alamiah.
(b) Kualitas hidup normal kembali
(c) Masa hidup (survival rate) lebih lama
(d) Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat
imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan
(e) Biaya lebih murah dan dapat dibatasi.

Persiapan program transplantasi ginjal


(a) Pemeriksaan imunologi
- Golongan darah ABO
- Tipe jaringan HLA ( human leucocyte antigen )
(b) Seleksi pasien (resipien) dan donor hidup keluarga
Pemeriksaan imunologi merupakan kunci keberhasilan program transplantasi ginjal.
(a) Golongan darah ABO
- Ketidak serasian golongan darah ABO antara resipien dan donor menyebabkan reaksi
penolakan hiperakut (hyperacute immediate rejection)
- Antigen Rhesus tidak berperan untuk reaksi penolakan.
(b) Tissue typing HLA (human leucocyte antigen).
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 20

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


Klasifikasi HLA berdasarkan (major histocompatibility gene complex) :
-

Kelas (I) antigen :

* HLA A
* HLA B
* HLA-C

Kelas (II) antigen :

* HLA - D (DR)

Data hubungan antara antigen MCH dan graft survival


1.

Transplantasi antara saudara kembar (identical twin) atau isograft memberikan hasil

2.

sempurna
Graft survival antara saudara kandung dengan HLA identik; misal 2 haplotype matches

3.

akan menyerupai isograft


Graft survival mencapai 75% (tahun ke 3) dari ginjal cangkok saudara kandung dengan 1

4.

haplotype
Graft survival mencapai 60% (tahun ke 3) dari ginjal cangkok saudara kandung dengan

5.

tanpa haplotype.
Analisis data graft survival dari cadaver sulit karena tanpa pemeriksaan HLA - D (DR).

Penelitian memperlihatkan bahwa HLA-C tidak berperan untuk graft survival, sebaliknya
identifikasi HLA - D (DR) sangat menentukan hasil graft survival.
Seleksi resipien
Kriteria untuk dipertimbangkan program transplantasi :
(a) Umur ideal resipien antara 12-55 tahun dan tersedia donor hidup keluarga (living related
donor):
Saudara kembar (idential twin)
Saudara kandung (sibling) dengan HLA identik
Morbiditas dan mortalitas meningkat bila umur resipien > 55 tahun
(b) Tidak dianjurkan program transplantasi ginjal bila menderita ateroma berat, sepsis kronik,
keganasan.
(c) Diabetes mellitus dan penyakit amiloid tidak merupakan indikasi kontra mutlak program
transplantasi ginjal asal kondisi jantung normal
(d) Program transplantasi ginjal ditangguhkan bila resipien menderita infeksi saluran kemih
akut, tuberkulosis paru, dan herpes simpleks.
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 21

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


(e) Mempunyai kemampuan finansial cukup untuk mendapat terapi imunosupresif jangka
lama

Kontra indikasi mutlak


(a)
(b)
(c)
(d)

Golongan darah ABO tidak serasi


Reaksi silang (crossmatch) positif kecuali untuk B-cell atau D-locus
Sitotoksik antibodi pada resipien terhadap HLA antigen donor
Infeksi aktif
Disseminated histoplasmosis / coccidioidomycosis
Tuberkulosis paru
ISK akut/kronik
Hepatitis B
(e) Ulkus peptikum masih aktif

Kontra indikasi relatif


(a) Untuk transplantasi ulang masih mengandung HLA donor sebagai penyebabreaksi
penolakan.
(b) Antiglomerular basement membrane antibody
(c) Keganasan pada resipien dalam 2 tahun terakhir
(d) Keadaan umum resipien buruk :
- Malnutrisi
- Debilitas
(e) Antibodi sitotoksik > 50%
(f) Kelainan yang sulit dikoreksi dari kandung kencing dan atau uretra
(g) Divertikulosis
(h) Penyakit ulkus peptikum (rekuren)
(i) Donor mengandung antibodi CMV (cytomegalovirus)

Sumber ginjal (donor)


Sumber ginjal sangat penting karena menentukan graft survival dan biaya obat imunosupresif
(prednison, azathioprin, siklosforin atau OKT3 dan lain-lain).
Sumber ginjal:
(a) Cadaver (mayat)
Berlaku di semua negara, kecuali negara islam atau mayoritas penduduknya islam seperti
Indonesia.
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 22

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


(b) Donor hidup
Saudara kandung / sibling
Berlaku di semua negara termasuk Indonesia
Orang tua ( ayah & ibu )
Berlaku di semua negara termasuk Indonesia
Bukan keluarga (living non related donor)
Tidak berlaku di semua negara.

Pemberian nutrisi pada saat dialysis


Indikasi pemberian nutrisi parenteral pada pasien dialisa:
1. BMI < 20%
2. Penurunan berat badan >10% dalam waktu 6 bulan
3. Serum albumin < 3.5 g/dL
4. Serum prealbumin < 30 mg/

Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015


Page 23

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]

Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015


Page 24

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]

Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015


Page 25

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]

Asam Amino Parenteral (Nephrosteril)


Tanpa eletrolit dan karbohidrat dapat digabungkan dalam terapi intravena
Dosis : 70 g/l asam amino
o Tanpa dialisa 0.3 -0.5 g AA/kg BW/d (1-2 botol)
o Dialisa : 0.5 1 g AA/kg BW/d (2-4 botol)
Dampak :
1. Penurunan urea yang signifikan
2. Memperbaiki keseimbangan nitrogen
3. Konsenterasi asam amino plasma menjadi normal
4. Meningkatkan sintesis protein : albumin, prealbumin , transferin
Kontraindikasi :
-

Resiko koma hepatikum

Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015


Page 26

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


-

Metabolism asam amino yang tidak normal

H. Pemantauan
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 27

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]

I. Pasien khusus
1. Kehamilan
Pasien dengan grade 3 biasanya fungsi ginjal mulai memburuk selama kehamilan.
Pantau fungsi ginjal dan albuminuria dan tekanan darah selama kehamilan. Tunggu 1
1 tahun jika pasien mendapatkan transplantasi donor hidup dan 2 tahun jika
mendapatkan donor dari cadaver untuk hamil. Ace inhibitor dan ARB kontraindikasi
untuk ibu hamil karena mengakibatkan kecacatan. Gunakan metildopa, labetolol,
hidroklorotiazid, amlodipine, beberapa beta blockers, dan hydralazine juga merasa
aman untuk digunakan pada pasien yang hamil.
2. Pasien usia tua
Orang tua yang fungsi ginjal menurun resiko tinggicedera ginjal akut akibat pre-renal,
renal dan post-renal. Ohati hati dalam penggunaan obat nefrotoksik yang memiliki
dampak yang lebih besar pada orang tua dan harus digunakan dengan hati-hati
tertentu.
3. Pasien transplantasi
Tanda tanda penolakan akut :
- Hipertensi, peningkatan creatinin,penurunan GFR,albuminuria yang
meningkat
J. KOMPLIKASI
1. Anemia yang refrakter dengan eritriopoeisis
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 28

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


anemia pada CKD didefinisikan sebagai Hb <13 pada pria dan Hb <12 pada wanita.
Evaluasi : CBC, jumlah retikulosit, feritin serum, dan saturasi besi serum (TSAT) .
Target Hb untuk semua tahap CKD adalah 10-12. Dokter perawatan primer harus
mempertimbangkan rujukan ke nephrologist jika Hb <10 dan tidak ada penyebab nonginjal
yang
jelas
dapat
diidentifikasi
.
Pertimbangan penggunaan agen erythropoesis merangsang (ESA) dan / atau besi
parenteral harus dilakukan konsultasi dengan nephrologist . Secara umum, dokter harus
menghindari transfusi pada pasien dengan CKD jika mungkin karena potensi sensitisasi
yang mungkin menunda atau menghalangi transplantasi ginjal di masa depan. Tidak ada
batas Hb khusus untuk transfusi . Indikasi transfusi untuk anemia :gagal jantung.
2. Penyakit kardiovaskular (dyslipidemia)
3. Penyakit tulang mineral CKD (CKD-MBD).
Dimulai saat G3b atau lebih buruk. Studi observasional menunjukkan bahwa mengatasi
CKD-MBD dalam tahap awal CKD dapat berpotensi memperlambat atau mencegah
perkembangan CKD dan dapat mencegah kalsifikasi vaskular dengan :
- Cek Ca, phos, PTH, Alk phos, dan 25-OH vitamin D setidaknya sekali pada
pasien dengan stadium CKD G1-G3a.
- Untuk
G3b
atau
lebih
buruk
cek
setiap
6bulan.
3. Asidosis metabolik.
Natrium bikarbonat , rujuk ke nephrologist .
4. Gangguan keseimbangan Kalium, fosfor dan natrium.
- Diet rendah kalium dianjurkan untuk pasien dengan CKD dengan K> 5,5 mEq / L.
Jika kalium pasien normal dan stabil, buah-buahan dan sayuran tidak boleh dibatasi.
- Normal fosfor 3-5mg / dl. Berikan pengikat fosfat yang harus diresepkan oleh
nephrologist.
Pembatasan
Na

2g/hari
.
5.

Keseimbangan cairan.
GFR <40 ml / menit diuretic loop.Tingkatkan dosis 2- 3 x dosis dari biasanya
untuk
sindrom
nefrotik.
Tambahkan spironolactone atau eplerenone pada pasien proteinuria yang sudah
maksimal
dengan
terapi
Raas-blocker.
Tambahkan metolazone dalam 15-20 menit selama 3 -5 hari sampai mendekati
euvolemia kemudian diulang sebelum pemberian loop diuretik dimana dapat
meningkatkan respon.
7. Asupan cairan.
Nefrolitiasis:2-3L/hari.

Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015


Page 29

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


Nephropathies-buang Garam (penyakit kronis interstitial ginjal, penyakit kistik
medula) kondisi langka di mana kemampuan berkonsentrasi ginjal berkurang
sehingga
perberian
4L
cairan
dan
diet
garam
tinggi.
Diabetes insipidus nefrogenik: > 5 L/hari
i. Prognosis

K.
Rujukan

K. Pencegahan infeksi :
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 30

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


Vaksin influenza

Vaksin pneumokokal

Vaksinasi dengan kedua vaksin konjugasi (PCV13 / Prevnar) dan vaksin


polisakarida (PPSV25 / Pneumovax). Jika memberikan vaksinasi awal,
memberikan PCV13 diikuti oleh PPSV23 8 minggu kemudian. Jika pasien
sebelumnya divaksinasi dengan PPSV23, memberikan PCV13 1 tahun setelah
dosis PPSV23 lalu. Jika pasien sebelumnya divaksinasi dengan PCV13,
memberikan

PPSV

23

-Berikan

booster

PPSV23

minggu
dalam

setelah
5

PCV13.
tahun

-Berikan penguat PPSV23 lain jika pasien usia 65 tahun dan jika sebagian
vaksinasi PPSV23 baru-baru ini dilakukan pada usia <65 tahun dan 5 tahun
yang lalu.

Hepatitis B untuk persiapan pasien hemodialisa.

BAB III
KESIMPULAN
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 31

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


Penyakit ginjal kronik adalah suatu kelainan struktur atau fungsi ginjal yang terjadi selama
lebih dari 3 bulan dengan implikasi pada kesehatan tubuh. Identifikasi CKD saat ini berbasis
pada rekomendasi KDIGO 2012 yaitu penyakit ginjal kronik diklasifikasikan berdasarkan
penyebab, kategori laju filtrasi glomerulus, albuminuria dan faktor komorbid maupun
penyakit sistemik yang terjadi pada pasien. Hingga saat ini etiologi paling terbanyak masih
diduduki oleh hipertensi dan nefropati diabetika, sehingga manifestasi klinis yang muncul
perlu diperhatikan secara seksama didukung oleh berbagai pemeriksaan fisik hingga
penunjang karena pasien akan cenderung mengeluh gejala penyakit sistemik yang terjadi saat
stadium awal CKD berlangsung. Dalam memberikan terapi pasien CKD harus berhati-hati
karena pasien benar-benar dikontrol mengenai pola hidup nya terutama pola diet dan
aktivitas. Penyakit CKD tidak dapat disembuhkan sehingga prognosis jangka panjangnya
buruk, kecuali dilakukan transplantasi ginjal. Penatalaksanaan yang dilakukan sekarang ini,
bertujuan hanya untuk mencegah progresifitas dari CKD itu sendiri, dan biasanya CKD
cenderung terjadi tanpa disadari sampai mencapai tingkat lanjut dan menimbulkan gejala
sehingga penanganannya sering terlambat.

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 32

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]

1. Sudoyo, AW. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. 6th ed.
2014. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
2. Silbernagl S. Gagal Ginjal kronis. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. 2007. Jakarta :
EGC
3. Rani AA. Penyakit Ginjal Kronik. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter
Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2009. Jakarta : Interna Publishing.
4. Stevens PE, Levin A. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of
the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Annals
of internal medicine. 2013;158(11):825-30.
5. Paulo Fanti, Soyfood in Chronic Renal Disease, University of Kentucky. Third Annual
Soyfoods Symposium Proceedings. http://www.soyfoods.com/ Soy & Health.
Incorporating Optimal Levels of Protein in The Diet. United Soybean Board.
www.talksoy.com
6. Dietary protein and chronic Kidney Disease (CKD)-Davita 2004-2007
7. Joan Brookhyser, Eating a Vegetarian Diet While Living with Kidney Disease. Vegetarian
Journal 2004.
8. Nutrition and Chronic Kidney Disease. National Kidney Foundation, 1998-2006.
www.kidney.org
9. Denise E. Fair, Malcom R.Ogbom, at all. Doetary Soy Protein Attenauates Renal Disease
Proression After 1 and 3 weeks in Han: SPRD-cy Weanling Rats. Ametican Society for
Nutrition Sciences. 2004
10. Bagian Gizi RSCM dan PERSAGI, Penuntun Diet, PT. Gramedia, Jakarta, 2004
11. K/DOQI, Executive Summery Clinical Practice. Guideline for Nutrition in Clinical Renal
Failure Adult & Pediatric. Nutrition Kidney Foundation, USA. 2000
12. National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative
(K/DOQI) Advisory Board: K/DOQI Clinical practice guideline for chronic kidney
disease: evaluation, classification, and stratification. Kisney Disease Outcome Quality
Initiative. Am J Kidney Dis 39 (Suppl 1): S246, 2000
13. Adamasco, et all, Vegetarian Diet Alternated with Conventional Low-Protein Diet for
Patient with Chronic Renal Failure. National Kidney Fondation. 2002
14. Koople and Massrys Nutrition Management of Renal Disease, second edition.
Lippincott William & Wilkins, A Wolters Kluwers Company. 2004
15. Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al; SHARP Investigators. The effects of lowering
LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease
(Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet.
2011 Jun 25;377(9784):2181-92. Epub 2011 Jun 12.
16. This study showed that this drug combination lowered cardiovascular events in patients
with CKD. Beddhu S, Baird BC, Zitterkoph J, Neilson J, Greene T. Physical activity and
mortality in chronic kidney disease (NHANES III). Clin J Am Soc Nephrol
2009;4(12):1901-1906
17. This survey provides incidence and other descriptive information regarding CKD
patients. Black C, Sharma P, Scotland G, McCullough K, McGurn D, Robertson L, et al.
Early referral strategies for management of people with markers of renal disease: a
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 33

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


systematic review of the evidence of clinical effectiveness, cost-effectiveness and
economic analysis. Health Technol Assess 2010;14(21).
18. This summary assembles ACIP recommendations for all vaccines relevant to patients
with CKD.Chi c, Patel P, Pilishvili T, et al. Guidelines for Vaccinating Kidney Dialysis
Patients and Patients with Chronic Kidney Disease summarized from recommendations
of the Advisory Committee on Immunization Practices. Atlanta, GA: Centers for Disease
Control, 2012. Available at http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/downloads/dialysis-guide2012.pdf (accessed 3/15/13).
19. This review summarizes available evidence, with limited evidence concerning the role of
CKD screening or monitoring in improving clinical outcomes, but evidence for CKD
treatment benefit. Fink HA, Ishani A, Taylor BC, et al. Screening for, monitoring, and
treatment of chronic kidney disease stages 1 to 3: A systematic review for the U.S.
Preventive Services Task Force and for an American College of Physicians clinical
practice guideline. Annals of Internal Medicine 2012, 156 (8): 570-581.
20. This review summarizes available evidence, with limited evidence concerning the role of
CKD screening or monitoring in improving clinical outcomes, but evidence for CKD
treatment benefit. Fouque D, Laville M. Low protein diets for chronic kidney disease in
non diabetic adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.:
CD001892. DOI: 10.1002/14651858.CD001892.pub3.
21. Review of the effects of protein restriction in CKD patients. Kidney Disease: Improving
Global Outcomes (KDIGO), clinical guidelines produced by this organization: Kidney
Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO Clinical
Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
Kidney International, Supplement, 2013; 3: 1-150.
22. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group.
KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic
Kidney Disease. Kidney International, Supplement. 2012; 2: 337414.
23. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. KDIGO
Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney
International, Supplement, 2013; 3:259-305.
24. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKDMBD Work Group.
KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and
treatment of chronic kidney diseasemineral and bone disorder (CKDMBD). Kidney
International 2009; 76 (Suppl 113): S1S130.
25. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO
Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney International,
Supplement 2012; 2: 279335.
26. KDIGO developed the above evidence-based and evidence-graded clinical guidelines
based on systematic reviews of relevant literature. Accompanying them are details
concerning the evidence and references to it. All KDIGO guidelines are available at
http://www.kdigo.org (accessed 11/17/12).
27. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD:
2012 update. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-88
28. The National Kidney Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(KDOQI) updated recommendations for treating patients with diabetes and CKD because
of recent evidence changing previous recommendations.
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015
Page 34

[Prinsip Pentalaksanaan Komprehensif CKD]


29. Navaneethan SD, Pansini F, Perkovic V, Manno C, Pellegrini F, Johnson DW, Craig JC,
Strippoli GFM. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney
disease not requiring dialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.
Art. No.: CD007784. DOI: 10.1002/14651858.CD007784.
30. Review of lipid management in patients with CKD. Qassem A, Hopkins RH, Sweet DE,
et al. Screening, monitoring, and treatment of stage 1 to 3 chronic kidney disease: A
clinical practice guideline from the Clinical Guidelines Committee of the American
College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 2013; 159: online-first version.
Available at http://annals.org/article.aspx?articleid=1757302
31. Overview of care in early stages, which is most likely to be performed by primary care
clinicians. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on
the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults.
Journal of the American College of Cardiology, 2013, doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.
Available at http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217
32. The guideline shifts from recommending lipid targets to recommending statin treatment
by types of patient groups. Tobe SW, Dlase CM, GAo P, McQueen M, Grosshenning A,
Wang X, Teo KK, Yusuf S, Mann JF; ONTARGET and TRANSCEND investigators.
Cardiovascular and renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both in people at high
renal risk: results from the ONTARGET and TRANSCENT studies. 2011; 123(10):10981107
33. kidney Health Australia Caring for Australian with renal impairment (KHA-CARI)
Guidelines, http ://www cari.org.au
34. VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Chronic Kidney Disease in
Primary Care: 2007. www.healthquality.va.gov/ckd/ckd_v478.pdf
35. UMHS publishes these guidelines in Ann Arbor, MI. Current versions of all UMHS
clinical guidelines are available through the National Guideline Clearinghouse
(www.guideline.gov) and through the University of Michigan Health System (either
www.med.umich.edu/1info/fhp/practiceguides/ccg.html or cme.med.umich.edu/iCME/).

Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015


Page 35

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF PADA


CKD
36. University of Michigan Health System (UMHS) clinical guidelines: CampbellScherer D, Harrison RV, Hogikyan RV, Lowell MJ, OConnor TP, Nallamouthu BK.
Secondary Prevention of Coronary Artery Disease, 2009.
37. Engert SF, Laughlin CB, Andreae MA, Bary-Bodine MK, Blitz SG, Barwig K,
DeLoach SL, Elby S, Rockwell PG, McGrath LM. Adult Immunizations [update],
2013.
38. Barrie WE, Harrison RV, Khanderia UB, Kinningham RB, Rosenson RS. Screening
and Management of Lipids (update), 2009.
39. Jimbo M, Dorsch MP, Harrison RV, Jamerson KA. Essential Hypertention [update],
2009. Orringer KA, Harrison RV, Nichani SS, Riley MA, Rothberg AE, Trudeau LE,
White Y. Obesity Prevention and Management, in press.
40. Schwenk TL, Terrell LB, Harrison RV, Tremper AL, Valenstein MA. Depression
[update], 2011.
41. Serlin DC, Clay MA, Harrison RV, Thomas LA. Tobacco Treatment [update], 2012.
42. Standiford CJ, Vijan S, Cho HM, Harrison RV, Richardson CR, Wycoff JA.
Management of Type 2 Diabetes Mellitus [update], 2012.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015

36

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF PADA


CKD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015

37

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF PADA


CKD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015

38

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF PADA


CKD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015

39

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF PADA


CKD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015

40

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF PADA


CKD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015

41

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF PADA


CKD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015

42

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF PADA


CKD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015

43

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF PADA


CKD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015

44

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF PADA


CKD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015

45

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF PADA


CKD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 2 Febuari 2015 7 April 2015

46