Anda di halaman 1dari 4

PRO JUSTITIA

SURAT VISUM ET REPERTUM


No. HK.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes, adalah dokter ahli
Kedokteran Forensik dan Medikolegal pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar, berdasarkan surat permintaan visum et Repertum luka dari Kepolisian
Negara Republik Indonesia, Resor ?, Sektor ?, dengan Nomor : ?, tertanggal ?, perihal
permintaan Visum et Repertum, yang ditandatangani oleh ?, Pangkat ?, NRP ? selaku penyidik,
maka dengan ini menerangkan bahwa, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan
nomor Rekam Medik 707989, pada tanggal sebelas bulan April tahun dua ribu lima belas pukul
sembilan belas lewat lima puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah sampai tanggal tiga April
tahun dua ribu lima belas oleh dr. NuralimMallapasi, Sp. B, Sp.BTKV selaku dokter ahli Bedah
Toraks dan Kardiovaskuler dan dr. Nurhidayat Afianto selaku dokter asisten Bedah, dr. Jerny
Dase, SH, Sp.F, M. Kes, adalah dokter ahli Kedokteran Forensik dan Medikolegal, bertempat di
Instalasi Gawat Darurat Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
yang berdasarkan surat tersebut adalah :
Nama

: Saparuddin-------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin

: Laki-laki----------------------------------------------------------------------------

Tanggal lahir / umur : 27 Juli 2003/ 12 tahun ----------------------------------------------------------Warga negara

: Indonesia ---------------------------------------------------------------------------

Agama

: Islam --------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Pelajar ------------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Mandai------------------------------------------------------------------------------

I. HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------1

Riwayat penyakit / perlukaan : -------------------------------------------------------------------------Korban masuk dengan kesadaran baik dan luka terbuka di perut kanan atas. Menurut
pengakuan korban, kejadian ini sejak lima jam sebelum masuk rumah sakit. Korban mengaku
ditusuk saat mengendarai motor dari Jeneponto ke Takalar oleh orang yang tidak dikenal.
Setelah itu korban dibawa oleh warga ke rumah sakit di Takalar dan dibersihkan lukanya oleh

dokter

disana.

Korban

kemudian

dirujuk

ke

RS

Wahidin

Sudirohusodo

---------------------------2

Pemeriksaan fisik, pada tanggal sebelas April tahun dua ribu lima belas, pukul sembilan belas
lewat lima puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah di Instalasi Gawat Darurat Bedah
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, pada korban ditemukan :
--------------------------------------------------------------------------------------------a

Primary Survey (tanda-tanda vital) : ------------------------------------------------------------1

Airway

(saluran

napas)

terpasang

non

rebreathing

mask

(alat

bantu

napas)-------------2

Breathing

(pernapasan)

dua

puluh

kali

per

menit

-------------------------------------------3

Circulation (sirkulasi darah) : tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh
milimeter air raksa, frekuensi nadi delapan puluh duakali per menit ----------------------

GCS (tingkat kesadaran) : kesadaran baik, GCS 15, Eye respon 4, Motoric respon 6,
Verbal respon 5 ---------------------------------------------------------------------------------

Suhu tubuh : tiga puluh enam koma lima derajat celcius -----------------------------------

b Secondary Survey (status lokalis) : --------------------------------------------------------------1

Daerah kepala : tampak luka gores di bagian dahi, jarak satu sentimeter ke arah kiri
dari garis tengah tubuh dan setengah sentimeter di atas garis datar sejajar alis kiri
-----

Daerah wajah : tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------------------

Daerah mata : tidak ada kelainan tertentu ---------------------------------------------------

Daerah hidung : tidak ada kelainan tertentu -------------------------------------------------

Daerah telinga :tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------------------

Daerah leher : tidak ada kelainan tertentu----------------------------------------------------

Daerah dada : tidak ada kelainan tertentu ----------------------------------------------------

Daerah perut : tidak ada kelainan tertentu ---------------------------------------------------

Daerah punggung : tidak ada kelainan tertentu ----------------------------------------------

10 Daerah lengan kanan : tidak ada kelainan tertentu -----------------------------------------11 Daerah lengan kiri : tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------------12 Daerah tangan kanan : tidak ada kelainan tertentu ------------------------------------------

13 Daerah tangan kiri : tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------------14 Daerah tungkai atas kanan : tidak ada kelainan tertentu -----------------------------------15 Daerah tungkai atas kiri : tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------16 Daerah tungkai bawah kanan : tampak --------------------------------17 Daerah tungkai bawah kiri : tidak ada kelainan tertentu -----------------------------------18 Daerah kaki kanan : tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------------19 Daerah kaki kiri : tidak tampak kelainan tertentu ------------------------------------------3

Pemeriksaan penunjang : ---------------------------------------------------------------------------------a

Pemeriksaan radiologi : pada pemeriksaan CT Scan kepala tampa kontras irisan axial
tampak lesi hiperdens bentuk bulat batas tegas densitas 58HU dengan perifokal edema di
sekitarnya pada cerebelli kanan dan cerebri region temporal kanan

b
4

Pemeriksaan laboratorium :--------------------------------------------------------

Tindakan / pengobatan : ----------------------------------------------------------------------------------a. Pengobatan :


Infus Ringer Laktat 20 tetes per menit intravena --------------------------------------------Injeksi Ceftriaxone 1 gram per 12 jam intravena --------------------------------------------Injeksi Ranitidin50 gram per 8 jam intravena ----------------------------------------------Injeksi Ketorolac 30 miligram per 8 jam intravena -----------------------------------------Injeksi Tetanus Toxoid 0,5 cc intramuscular -----------------------------------------------

Kondisi korban setelah tindakan : saat ini pasien masih dalam perawatan di bangsal RS
Wahidin Sudirohusodo.--------------------------------------------------------------------------------

II

KESIMPULAN------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban bernama Saparuddin berumur 12 tahun oleh dr.
NuralimMallapasi, Sp. B, Sp.BTKV selaku dokter ahli BedahToraksKardiovaskuler dan dr.
NurhidayatAfiantoselaku dokter asisten Bedah, dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes, adalah dokter
ahli Kedokteran Forensik dan Medikolegal, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Bedah Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, pada tanggal tiga puluh bulan Maret
tahun dua ribu lima belas pukul dua puluh tigalewattigapuluhmenit Waktu Indonesia Bagian
Tengah sampai tanggal tiga April tahun dua ribu lima belas. Dari hasil pemeriksaan dapat
disimpulkan bahwa pada korban datang dengan kesadaran baik, tampak satu luka tusuk di bagian
perut kanan atas sebelah samping, ujung luka sebelah dalam sejauh tujuh koma lima sentimeter

sebelah kanan garis tengah tubuh dan lima sentimeter diatas garis mendatar yang melewati
pusar. Ujung luka sebelah luar terletak sepuluh koma lima sentimeter sebelah kiri garis tengah
tubuh dan sebelas sentimeter di atas garis mendatar yang melewati pusar. Sebelum luka
dirapatkan, panjangnya enam sentimeter dan lebar dua sentimeter. Garis batas luka bentuknya
teratur dan simetris, tepinya rata, luka mempunyai dua sudut dimana salah satu sudutnya tajam
(sudut sebelah dalam) dan sudut lainnya tumpul (sudut sebelah luar). Tebing luka rata, terdiri
atas kulit, jaringan ikat, jaringan lemak, dan otot. Tidak ditemukan adanya jembatan jaringan dan
dasar luka tampak otot. Di sekitar garis batas luka tidak ada memar. Luka tersebut sesuai dengan
perlukaan akibat persentuhan dengan benda tajam bermata satu. Akibat luka-luka ini korban
mengalami sakit dan mengalami gangguan aktivitas (imobilisasi) dan dirawat selama empat hari
di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo--------------------------------------------------------------------III.

PENUTUP

-------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian
Visum et Repertum ini kami buat dengan penguraian sejujur-jujurnya dan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------Makassar, 2015
Dokter Ahli Forensik dan Medikolegal

dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes