Anda di halaman 1dari 6

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar
Jalan Dr Ratulangi No. 81 Makassar 90132

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR :
I.

Surat Permintaan VeR (SPV) -----------------------------------------------------------------------------------a) Nomor SPV : VER / 47 / IV / 2015 /


SPK------------------------------b) Tanggal dan Waktu SPV diterima
:
Delapan
belas april dua ribu lima belas pukul dua lewat
lima belas Waktu Indonesia Tengah----------c) Pihak yang membuat SPV (penyidik)
: A.n.

KAPOLSEK MAMAJANG Anggota Jaga


GUGUK
MALASYANTO
AIPTU
NRP.
64090513-----------------------------------------------Laporan Visum et Repertum -----------------------------------------------------------------------------------

II.
a)

c)

Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
Jalan Dr. Ratulangi No. 81 Makassar, pada hari Sabtu tanggal delapan belas april dua ribu
lima belas pukul dua lewat lima belas Waktu Indonesia Tengah-----------------------------------b)
Identitas pasien / Korban :(Kartu Pelajar/KTP/SPV/ SIM/ Pasport/keterangan korban)
1. Nama Korban
: Muh.Natsir Haryanto---------------------------------2. Umur
: 20 tahun-------------------------------------------------3. Jenis Kelamin
: Laki-laki-------------------------------------------------4.
Agama
: Islam-----------------------------------------------------5. Pekerjaan
: Swasta--------------------------------------------------6. Alamat
:
Jl.
Onta
I
No.
6
Makassar--------------------------7. Nomor identitas : VER / 47 / IV / 2015 /
SPK-------------------------Pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------------------- -1. Anamnesis
: Pada tanggal tujuh belas April dua ribu lima belas pukul dua
puluh dua lewat lima menit Waktu Indonesia Tengah, korban
seorang laki-laki berumur dua puluh tahun datang bersama
keluaga karena luka tusuk di lengan kanan atas sebelah luar
akibat terkena anak panah oleh orang yang tidak dikenal.
Kejadian terjadi di jalan onta. Menurut keterangan korban,
korban sedang mengendarai motor kemudian tiba-tiba
sekelompok orang tak dikenal melemparkan busur dan
mengenai lengan atas korban. Setelah kejadian tersebut,
korban
ke RSUD labuang baji
untuk dilakukan
pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------

2. Pemeriksaan Luar
:------------------------------------------------------------------------------------Kesadaran
: Sadar penuh, Glasgow Coma Scale 15 (E4, M6, V5)-------------i. Denyut nadi
: Delapan puluh kali per menit---------------------------------------------ii. Pernapasan
: Dua puluh kali per menit--------------------------------------------------iii. Tekanan Darah : Seratus dua puluh per Delapan puluh milimeter air raksa--------iv. Suhu
:
Tiga
puluh
enam
koma
tujuh
derajat
celcius--------------------------v. Pakaian
-----------------------------------------------------------------------------------: Memakai baju kaos berwarna biru celana pendek bermotif
loreng-loreng------------------------------------------------------------------vi. Tinggi badan
: Seratus enam puluh lima sentimeter-----------------------------------vii. Berat badan
: Tidak dilakukan pengukuran --------------------------------------------viii. Ciri khusus
: Tidak ada---------------------------------------------------------------------i. Kepala--------------------------------------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a Kepala
daerah
berambut
:Tidak
ada
kelainan---------------------------------------b Dahi-----------------------------------------------------------------------------:
Tidak
ada
kelainan---------------------------------------------------------c Pelipis---------------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------d Mata
---------------------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------e Hidung--------------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------f Telinga
---------------------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------g. Mulut
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------g Gusi
---------------------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------h Gigi
geligi
---------------------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------

i Dagu
---------------------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------j Pipi
---------------------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------k Leher
---------------------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------l Bahu
---------------------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------ii. Dada
---------------------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------iii. Punggung
---------------------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------iv. Perut
---------------------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------v. Pinggang
---------------------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------vi. Bokong--------------------------------------------------------------------------:
Tidak
dilakukan
pemeriksaan--------------------------------------------vii. Dubur
---------------------------------------------------------------------------------:
Tidak
dilakukan
pemeriksaan--------------------------------------------viii. Alat
kelamin
---------------------------------------------------------------------------------:
Tidak
dilakukan
pemeriksaan---------------------------------------------

ix. Anggota gerak atas : Tampak satu buah luka tusuk di lengan kanan atas sebelah
luar dengan anak panah dan ujung tali rafia warna hijau
tertancap, panjang luka nol koma sembilan sentimeter dan
lebar luka nol koma sembilan sentimeter, tampak perdarahan
aktif,
ada
nyeri
tekan--------------------------------------------------------------------------x. Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------xi. Tulang-tulang
:-----------------------------------------------------------------------------------a Tulang
tengkorak
-------------------------------------------------------------------:
-------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan------------------------------------------b Tulang
belakang
-------------------------------------------------------------------:
-------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan------------------------------------------c Tulang
dada
-------------------------------------------------------------------:
-------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan------------------------------------------d Tulang
panggul
-------------------------------------------------------------------:
-------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan------------------------------------------e Tulang
anggota
gerak
-------------------------------------------------------------------:
-------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan------------------------------------------3. Pemeriksaan Penunjang :---------------------------------------------------------------------------------------a. Foto
Radiologi
:
Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------b. Laboratorium
:
Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------c. Dll
:
Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------------------4. Ringkasan: Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki berusia dua puluh tahun
pada tanggal tujuh belas april dua ribu lima belas pukul dua puluh dua lewat lima menit Waktu

Indonesia Tengah. Dari hasil pemeriksaan ditemukan tampak satu buah luka tusuk di lengan
kanan atas sebelah luar dengan anak panah dan ujung tali rafia warna hijau tertancap, panjang
luka nol koma sembilan sentimeter dan lebar luka nol koma sembilan sentimeter, tampak
perdarahan
aktif,
ada
nyeri
tekan.----------------------------------------------------------------------------------Kesimpulan
: ----------------------------------------------------------------------------------Perlukaan
: Luka tusuk (anak
panah)--------------------------------------------------Penyebab langsung (A-1): Kerusakan lapisan kulit , pembuluh darah, dan
jaringan---Penyebab mendasari (A-2)
: Trauma benda tajam-------------------------------6. Pengobatan dan Tindakan
: Rawat luka dan obat anti nyeri--------------------7. Prognosis dari penyakit / damage
: Tidak
Memerlukan
perawatan
lanjut
(opname)8. Odontogram (kasus gigi)
: Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------a Penutup-------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan-----------------------------------------------1

2
3
4

1
2
3
4
5

Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat VeR : Rumah Sakit Labuang Baji hari Senin
tanggal dua puluh bulan April tahun dua ribu lima belas pukul sembilan waktu indonesia
tengah
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yg diberi wewenang pelayanan
kesehatan: dr. Denny Mathius, M.Kes, Sp.F---------------------------------------------------------Jabatan dan kompetensi dari (b):Dokter Forensik dari Bagian Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin ---------------------------------Tanda tangan

b Lampiran Pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------------Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :------------------------------------------------------------------Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :------------------------------------------------------------------Lampiran Pemeriksaan Histopatologi:------------------------------------------------------------------4. Lampiran Foto
: -----------------------------------------------------------Lampiran Video
:------------------------------------------------------------------Lampiran lain-lain
:------------------------------------------------------------------(Akhir dari Surat Keterangan)

Foto Whole Body

Foto Regional

Foto Close Up