Anda di halaman 1dari 31

BAB I

Pendahuluan
Hemostasis adalah suatu proses kompleks yang berlangsung terus menerus untuk
mencegah kehilangan darah secara spontan. Penting untuk memahami dasar fisiologi
hemostasis untuk membantu dalam menegakkan diagnosis dan rencana terapi .
Terdapat lima komponen yang penting dalam sistem hemostasis yang terdiri atas
pembuluh darah, trombosit, kaskade koagulasi, inhibitor koagulasi dan fibrinolisis. Setiap
komponen ini mempunyai peran yang saling berkait dalam mempertahankan hemostasis.
Hemostasis sendiri dapat dibagi menjadi tiga tahap. Hemostasis primer melibatkan pembuluh
darah dan trombosit. Terjadinya vasokonstriksi dan pembentukan plak trombosit. Hemostasis
sekunder terdiri atas faktor pembekuan dan anti pembekuan. Termasuk dalam fase ini adalah
kaskade koagulasi yang tujuannya akhirnya adalah konversi fibrinogen menjadi fibrin untuk
menguatkan plak trombosit yang terbentuk. Hemostasis tersier terdiri atas sistem fibrinolisis
yang diaktifkan dan menyebabkan lisis dari fibrin dan endotel.
Terdapat obat-obat yang mempengaruhi darah seterusnya terlibat dalam sistem
hemostasis.

Obat-obat ini terdiri dari beberapa golongan iaitu

,antiplatelet/thrombosis,

antikoagulan

fibrinolitik dan antifibrinolitik. Obat-obat ini mempunyai

mekanisme kerja sendiri yang dapat mencegah pembentukan bekuan darah, melisiskan
bekuan darah yang sudah terbentuk dan juga untuk mencegah lisis dari bekuan darah.
Kelainan koagulasi dapat dibagi kepada kelainan hemostasis dan kelainan thrombosis.
Kelainan ini dapat dibagi lagi kepada yang didapat (acquired) dan yang didapat (inherited).
Contoh dari kelainan koagulasi adalah Hemofilia A dan B, Penyakit Von Willebrand,
Disseminated

intravascular

coagulation(DIC),

coagulation disorder.

trombositopenia

dan

Intermediate

BAB 2
2.0 Fisiologi
Hemostasis berasal dari kata haima(darah) dan stasis (berhenti), suatu proses yang
menghentikan perdarahan dari pembuluh darah yang cedera. Proses ini berlangsung terus
menerus dalam mencegah kehilangan darah secara spontan serta menghentikan perdarahan
akibat kerusakan sistem pembuluh darah. Proses ini melibatkan pembentukan bekuan darah,
lisis/penghancuran bekuan darah, diikuti dengan perbaikan pembuluh darah.(1)(7)(9)
Terdapat beberapa mekanisme kontrol dari proses hemostasis iaitu : (1) sifat
antikoagulan dari sel endotel normal, (2) Inhibitor faktor koagulan aktif dalam sirkulasi, (3)
produksi enzim fibrinolitik.
Lima komponen penting dari hemostasis adalah : (1)pembuluh darah, (2)trombosit,
(3)kaskade faktor koagulasi, (4)Inhibitor koagulasi dan fibronolisis.(1)
2,1Pembuluh darah.
Anatomi dari pembuluh darah :
Tunika Intima

-Lapisan endotelium (non


trombogenik)
-Lapisan sub endotelium

Tunika media

-Membran elastik interna


-Otot polos

Tunika

-Membran elastik eksterna

adventisia

-Jaringan ikat

Sifat pembuluh darah :


i)

Permeabilitas : Peningkatan dari permeabilitas akan menyebabkan darah keluar

ii)

dari pembuluh darah.


Fragilitas : Peningkatan fragilitas, akan menyebabkan rupture pembuluh darah

iii)

sehingga menimbulkan petekie, purpura dan ekimosis.


Vasokontriksi : Dimodulasi oleh faktor lokal(suhu, pH), neural(simpastis) dan
humoral( epinefrin,norepinefrin, ADP, Kinin dan tromboksan)(1)(8)

Peran sel endotel dalam hemostasis:


i)

Weibel Palade
Apparatus dari sel endotel yang diduga derivat dari sel golgi berisi faktor von
Willebrand (vW), antigen vW dan P-Selektin. FvW berfungsi untuk memediasi
adhesi trombosit dan tekanan tinggi yang induksi oleh agregasi trombosit .IL 1,
endotoksin , trauma mekanik dan komplemen dapat menginduksi pelepasan isi
apparatus Weibel Palade.(1)(10)

Sel

endotel

yang

teraktivasi

akan

melepaskan FvW. FvW dapat membentuk


jembatan antara trombosit melalui ikatan
antara

reseptor

permukaan

trombosit

dengan glikoprotein 1b. Trombosit yang


teraktivasi akan melepaskan pre formed
FvW(11)

ii)

Nitrogen Oksida dan Prostasiklin


Merupakan vasodilator, inhibitor trombosit yang poten dan mengaktivasi monosit.
(1)(10)

iii)

Endotelin 1
Disekresi pada kerusakan vaskular dan menyebabkan vasokonstriksi. Di sirkulasi
bekerja sebagai kemoatraktan yang menarik leukosit dan trombosit. Bersama
dengan thrombin menginduksi sel endotel untuk mengekspresi berbagai molekul

iv)

adhesi, termasuk integrin dan selektin yang memfasilitasi adhesi.(1)


Trombomodulin
Merupakan proteoglikan pada sel endotel, berfungsi sebagai reseptor trombin
untuk mengaktikan Protein C (PC) dan molekul seperti heparin, yang mana
berfungsi sebagai kofaktor Antitrombin III (ATIII). Ikatan antara trombin dan
trombomodulin akan menghilangkan kemampuan trombin untuk mengubah
fibgrinogen menjadi fibrin, mengaktifkan trombosit dan faktor XIII. PC bersama

v)

Protein S(PS) akan menghambat FVa dan FVIIIa.(1)(10)


Ecto- Adenosin Diphosphatase
Terdapat pada permukaan sel endotelia normal dan berfungsi untuk inhibisi

vi)

agregasi trombosit.
Tissue Plasminogen Activator(T-PA)
Disekresi oleh sel endothelium untuk mengaktifkan sistem fibrinolisis.(10)
Fungsi Endotel

Kesan

ANTICOAGULANT
Sekresi Prostasiklin (PGI )
2
Permukaan yang licin,cas negetif

Vasodilatasi

Inhibisi agregasi trombosit


Menolak trombosit dan protein- darah
mengalir.

Sekresi Nitrogen Oksida

Netralisir vasokontriksi

Sekresi Heparin Sulfat

Antikoagulan

Sekresi TFPI

Inhibisi aktivasi factor jaringan.

PROKOAGULAN
SekresivWF

Adhesi trombosit

Sekresi molekul adhesi

Pengikatan trombosit dan laukosit

Pemaparan faktor jaringan

Inisiasi koagulasi

2.2 Trombosit
Trombosit merupakan fragmen-fragmen sel megakariosit yang diproduksi di sum-sum
tulang. Berbentuk cakram dan tidak berinti ,diameter 1-4 meter, dengan siklus hidup kirakira 10 hari dan hitung normal di dalam darah 130,000 hingga 400,000 /L.

Zona Perifer

Glikokalik
ekstra

(membrane
membran plasma

sistem kanal terbuka


Zona Sol-gel

Mikrotubulus, mikrofilamen,
sistem
(

tubulus

nukleotida

adenin

padat
dan

Ca2+), trombostenin
Zona Organela Granula padat, mitokondria,
granula, lisosom, retikulum
endoplasmik.

Granula padat : nukleotida adenin, serotonin, katekolamin, faktor trombosit(FT3;membrane


fosfolipoprotein trombosit. FT4:antiheparin)
Granula : fibrinogen, PDGF, lisosom.(1)(2)(3)
Fungsi trombosit :
1. Sekresi vasokontriktor: zat kimiawi yang akan menyebabkan konstriksi dari
pembuluh darah yang robek dan seterusnya mengurangkan kehilangan darah
6

2. Sumbat trombosit: untuk menutup kebocoran pada pembuluh darah yang mengalami
injuri
3. Sekresi pro-koagulant atau faktor pembekuan
4. Memulai pembentukan enzim yang melarutkan bekuan darah ( clot dissolving
enzyme) untuk melarutkan bekuan darah yang sudah tidak diperlukan.
5. Sekresi zat kimiawi yang dapat menarik neutrofil dan monosit ke kawasan inflamasi.
6. Memfagositosis dan membunuh bakteri
7. Sekresi growth factor yang akan menstimulasikan mitosis fibroblast dan jaringan otot.
(2)

Trombosit berkontraksi dan membentuk pseudopodia apabila aktif. Kontraksi akan


menyebabkan granula organel yang berisi berbagai senyawa robek dan keluar melalui sistem
kanal terbuka. Senyawa ini berinteraksi dengan reseptor membran trombosit dan
mengaktifkan lebih banyak trombosit dan turut berinteraksi dengan sel endotel. Formasi
pseudopodia akan meningkatkan adhesi dan agregasi trombosit. Setelah adhesi trombosit,
ADP akan dilepaskan dan menyebabkan agregasi trombosit. Serotonin juga dilepaskan dan
bersifat vasokonstriktor yang memberi kesempatan untuk meyiapkan sumbat primer
hemostatik pertama. Setelah kadar ADP mencapai titik kritis, terjadi pengaktifan membran
fosfolipid yang memfasilitasi pembentukan protein kompleks koagulasi yang terjadi secara
berturutan. Granula selain melepaskan faktor prokoagulan dan produk yang mengaktifkan
trombosit ,juga melepaskan PDGF, yang setelah berikatan dengan reseptor akan mengambat
sekresi maupun agregasi tombosit yang diinduksi oleh thrombin.

AMP siklik adalah modulator bagi kunci fungsi trombosit.Senyawa ini mengabungkan
protein yang tergantung AMP siklik , untuk membentuk aktivitas kinase. Kinase berfungsi
untuk fosfolirasi protein reseptor , yang akhirnya mengikat kalsium. Apabila kalsium dari
trombosit terikat , trombosit bersifat hipoagregasi dan hipoadhesi. Epinefrin, thrombin,
kolagen dan serotonin menghambat enzim adenilat siklase yang mengubah ATP menjadi
7

AMP sikllik. Hambatan ini akan mengakibatkan penurunan konsentrasi kinase, penurunan
fosfolirasi protein reseptor, peningkatan ion kalsium dan berakibat hiperagregasi trombosit.
Fosfodiesterase mengubah AMP siklik menjadi bentuk inaktif. Dipiridamol adalah obat
antitrombosit yang menghambat fosfodiesterase.(1)
Adhesi dan agregasi serta interaksi antara protein plasma terjadi pada permukaan
membran trombosit dengan mediator glikoprotein yang terdapat pada membran trombosit.
Glikoprotein
Glikoprotein Ia/IIa

Fungsi
Reseptor adhesi dari trombosit (integrin)

Glikoprotein Ib/IX-V

Peran untuk adhesi kurang dominan


Faktor adhesi utama
Reseptor untuk faktor vW
Reseptor untuk antibodi yang tergantung
kinin atau kinidin
Bagian dari kompleks reseptor thrombin
Mediator agregasi penting

Glikoprotein IIb/IIIa

Reseptor fibrinogen
Tempat ikatan antibody PLA1
Pengaktifan trombosit oleh thrombin

GP V

Thrombopoiesis
Platelet /trombosit berasal dari sel induk pluripoten yang tidak terikat , yang jika ada
permintaan dan dalam keadaan adanya faktor perangsang-trombosit ( Mk- CSF( faktor
perangsang koloni megakariosit)), interleukin dan TPO ( factor perkembangan dan
8

pertumbuhan megakariosit) , berdiferensiasi menjadi kelompok

sel induk terikat untuk

membentuk megakarioblas. Sel ini melalui serangkaian proses maturasi menjadi megakariosit
raksasa. Megakariosit mengalami endomitosis, terjadi pembelahan inti di dalam sel tetapi sel
itu sendiri tidak membelah. Sel dapat membesar kerana sintesis DNA meningkat. Sitoplasma
sel akhirnya memisahkan diri menjadi trombosit-tombosit.
Sel induk pluripotent tidak terikat Sel induk pluripotent terikat Megakarioblas
Megakariosit Trombosit

Kebanyakan megakariosit berada didalam sum-sum tulang tetapi terdapat beberapa


yang mengkolonisasi paru dan menghasilkan platelet diparu. Sekitar 25-40% dari trombosit
disimpan didalam lien dan dikeluarkan apabila diperlukan.(3)
Protein Plasma
Fungsi protein plasma dalam hemostasis meliputi protein koagulasi, enzim
fibrinolisis, inhibitor, komplemen dan kinin.
Protein koagulasi terdiri dari faktor :
Nomer Faktor
I
II
III
V
VII
VIIIC

Nama
Fibrinogen
Protrombin
Faktor jaringan
Proaselarin
Prokonvertin
Faktor antihemofili

Bentuk aktif
Fibrin
Protease Serin
Reseptor/kofaktor
Kofaktor
Protease serin
Kofaktor
9

IX
X
XI
XII
XIII
Fitzgerald
Fletcher

Faktor Chrismas
Faktor Stuart-Prower
Plasma tromboplastin antecedent
Faktor Hageman
Faktor yang menstabilkan fibrin
Kininogen berat molekul tinggi
Prekalikrein

Protease serin
Protease serin
Protease serin
Protease serin
Transgulataminase
Kofaktor
Protease serin

Enzim fibrinolisis:
Plasmin mempunyai afinitas yang sama terhadap fibrin maupun fibrinogen,memecah
keduanya menjadi produk degradasi fibrin/fibrinogen (FDP). Plasmin juga memecah F V,
FVIII, FIX, FXI, ACTH,GH dan Insulin. Terdapat dua jalur pengaktifan plasminogen,
pertama melibatkan aktivator plasminogen (t-pa) dan kedua melibatkan FXIIa yang
mengubah prakalikrein menjadi kalikrein selanjutnya mengubah plasminogen menjadi
plasmin.
Sistem inhibitor :
Sistem inhibitor penting supaya pembentukan fibrin terbatas didaerah injuri sahaja.
Inhibitor penting dalam sistem koagulasi termasuk antitrombin III(ATIII), protein c (PC) dan
protein S (PS).(1)(3)
Inhibitor

Sintesis

dan Fungsi

ATIII

Sifat
Hepar

Inhibitor koagulasi fisiologik.

Glikoprotein

Hambat aktivitas Trombin (IIa), FXa,


Dalam

tingkat

lebih

rendah

juga

menghambat F.IXa, XIa, XIIa


Protein C

Protein S

Hepar

Semakin kuat dengan adanya heparin


Menghambat F.Va dan F.VIIIC

Zimogen

Menghambat inhibitor aktivator plasminogen

Tergantung

(PAI-I)

vitamin K

Aktivitas memerlukan Ca2+, Fosfolipid dan

Hepar

ditingkatkan Protein S
Kofaktor protein C

Tergantung
vitamin K
10

Kinin
Kinin dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, mengakibatkan dilatasi
pembuluh darah, syok serta kerusakan organ. Pembentukan kinin berpusat pada F.XII. FXIIa
mengubah prakalikrein menjadi kalikrein yang mengubah kininogen menjadi kinin. FXIIa
juga diubah menjadi fragmen FXIIa oleh plasmin. Fragmen ini mengaktifkan prekalikrein
menjadi kalikrein sehingga meningkatkan pembentukan kinin.(1)
2.3 Hemostasis
Terdapat daftar pustaka yang membagikan hemostasis menjadi tiga tahapan dan ada yang
membagi menjadi empat tahapan. Pada dasarnya, tahapan berikut dibagi menurut peristiwa
terbentuknya bekuan darah.
Hemostasis primer
Hemostasis Sekunder
Hemostasis Tersier

Tahap 1
Tahap

Vasokontriksi dan pembentukan plak trombosit


Koagulasi faktor pembekuan
Fibrinolisis

Pembuluh darah terluka dan mulai mengalami perdarahan.


Pembuluh darah menyempit untuk memperlambat aliran darah ke daerah yang
luka.

2
Tahap 3

Trombosit melekat dan menyebar pada dinding pembuluh darah yang rusak. Ini
disebut adesi trombosit. Trombosit yang menyebar melepaskan zat yang
mengaktifkan trombosit lain
membentuk

Tahap 4

didekatnya

sumbat trombosit pada

sehingga

tempat

yang

akan
terluka.

menggumpal
Ini

disebut

agregasi trombosit.
Permukaan trombosit yang teraktivasi menjadi permukaan tempat terjadinya
bekuan darah. Protein pembekuan darah yang beredar dalam darah diaktifkan
pada permukaan trombosit membentuk jaringan bekuan fibrin

11

Fase Vaskular

Cedera pembuluh darah


dan vasokontriksi.
dan agregasi trombosit

Fase

Adhesi

Trombosit
Fase

membentuk sumbatan trombosit.


Protein-protein koagulasi melalui

Koagulasi
Fase

jalur intrinsik dan ekstrinsik.


Memecahkan
bekuan

Fibrinolisi

terbentuk

yang

a)Vasokonstriksi
Reseptor nyeri pada pembuluh darah di stimulasi apabila terdapat cedera pada
vaskular yang seterusnya

akan menyebabkan vasokonstriksi. Vasokonstiksi ini bertahan

selama beberapa menit dan mekanisme lain akan mengambil alih untuk mencegah kehilangan
darah. Sel endotel yang rusak akan melepaskan endotelin yang bersifat vasokontriksi.
Endotelin bersama trombin dapat menginduksi endotel untuk mengeluarkan substansi adhesi
seperti integrin dan selektin. Endotelin juga dapat menarik leukosit dan trombosit ke tempat
yang cedera.
b)Adhesi dan agregasi trombosit

12

Trombosit tidak akan menempel pada endothelium pembuluh darah yang tidak
cedera. Normalnya endothelium dilapisi oleh prostasiklin, zat yang menolak adhesi
trombosit. Endotelin akan menarik trombosit untuk adhesi pada pembuluh darah yang
rusak.Di subendotel,trombosit akan beradhesi pada molekul adhesi seperti kolagen, FvW dan
fibronektin. FvW akan menyebabkan ikatan trombosit dengan reseptor GIb . Trombosit yang
diaktifkan akan membentuk pseudopodia sehingga melepaskan ADP , menyebabkan agregasi
trombosit.Trombin akan menghambat sintesis AMP siklik yang akan meningkatkan ion
kalsium dan menyebabkan hiperagregasi. Sejumlah kecil thrombin juga merangsang sekresi
trombosit, berkerja memperkuat reaksi. Faktor. Dengan cara ini , terbentuklah sumbatan
trombosit , kemudian segera diperkuat oleh protein filamentosa yang dikenal sebagai fibrin.
Sekresi ADP yang berlebihan akan mengaktifkan membrane fosfolipid (faktor 3 trombosit)
sehingga terjadi aktivasi sistem koagulasi.
c)Koagulasi
Objektif dari proses koagulasi adalah konversi fibrinogen menjadi fibrin. Produksi
fibrin dimulai dengan perubahan faktor X dan Xa(aktif). Faktor X teraktivasi melalui dua
rangkaian reaksi. Rangkaian pertama memerlukan faktor jaringan, atau tromboplastin
jaringan, yang dilepaskan oleh endotel pembuluh darah pada saat cedera. Kerana faktor
jaringan tidak terdapat di dalam darah, maka faktor ini merupakan faktor ekstrinsik koagulasi,
yang juga disebut jalaur ekstrinsik untuk rangkaian ini.Faktor jaringan(tromboplastin)
bersama ion kalsium membentuk kompleks dengan F.VII menjadi F.VIIa. F.VIIa
mengaktifkan F.IX maupun F.X. Pengaktifan F.X mengakibatkan pembentukan trombin
dalam jumlah kecil. Trombin yang terbentuk akan meningkatkan proses koagulasi dengan
mengaktifkan kofaktor V dan VIII, Jalur amplifikasi melibatkan faktor VIII dan faktor IX
dengan sebagai suatu peranan yang dominan dalam meningkatkan faktor Xa. Trombin juga
dapat mengaktifkan faktor XI, yang meningkatkan produksi faktor IXa.
Pengaktifan lewat jalur intrisik diawali dengan pengaktifan dengan pengaktifan faktor
XII( Hageman) Fosfolipid,kolagen subendotel, dan kalikrein mampu mengubah F.XII
menjadi F.XIIa. F.XIIa merupakan serin protease yang dapat mengubah F.XI menjadi faktor
F.XIa. Reaksi ini akan terjadi dengan cepat apabila terdapat kinnnogen dengan molekul
tinggi, tanpa kinnogen reaksi terjadi lambat. . F.IXa bersama ion kalsium mengubah F.IX
menjadi F.IXa , F.IXa merupakan enzim yag berfungsi untuk pembentukan F.Xa. Perlu

13

ditambahkan bahawa F.XIIa dapat mengubah prakalikrein menjadi kalikrein , sehingga dapat
mengubah lebih banyak F.XII menjadi F.XIIa.
Langkah berikutnya pada pembentukan fibrin berlangsung jika faktor Xa, dibantu
oleh

fosfolipid

dari

trombosit

yang

diaktivasi,

memecah

protrombin

menjadi

thrombin.Selanjutnya thrombin memecahkan fibrinogen membentuk fibrin.(sejumlah kecil


thrombin dicadangkan untuk memperkuat agregasi trombosit). Fibrin ini, yang awalnya
merupakan jeli yang dapat larut , distabilkan oleh factor XIIa dan mengalami polimerasi
menjadi jalinan fibrin yang kuat, trombosit, dan memerangkap sel darah merah. Untaian
fibrin kemudian memendek, mendekatkan tepi-tepi pembuluh darah yang cedera dan
menutup daerah tersebut.(1)(2)(3)

d)Penghentian Pembentukan Bekuan


Trombin dan sel endothelial mensekresi PDGF( platelet derived growth factor).
PDGF menstimulasi fibroblast dan otot polos untuk melipatgandakan dan membaiki
pembuluh darah yang cedera.Fibroblas juga menginvasi bekuan darah dan menghasilkan
jaringan ikat fibrosa yang akan menguatkan dan menutup bekuan pembuluh darah. Setelah

14

proses perbaikan jaringan pembuluh darah selesai, bekuan darah yang terbentuk perlu
dihentikan dan dihancurkan.
Antikoagulan yang terjadi secara alami meliputi antitrombin III (ko faktor heparin) ,
Protein C dan Protein S. Antitrombin III bersirkulasi secara bebas di dalam plasma dan
menghambat sistem prokoagulan, dengan mengikat thrombin serta menginaktivasi faktor Xa ,
IXa dan XIa , menetralisirkan aktivitasnya dan menghambat pembekuan. Protein C suatu
polipeptida juga merupakan antikoagulan fisiologik yang dihasilkan oleh hati, dan beredar
secara bebas dalam bentuk inaktif dan diaktivasi menjadi protein Ca. Protein C yang
diaktivasi menginaktivasikan protrombin dan jalur intrinsik dengan membelah dan
menginaktivasikan faktor Va dan VIIIa. Protein S mempercepat inaktivasi factor-faktor itu
oleh protein c. Trombomodulin, suatu zat yang dihasilkan oleh dinding pembuluh darah,
diperlukan untuk menimbulkan pengaruh netralisasi yang tecatat sebelumnya. Defisiensi
Protein S dan C menyebabkan episod trombotik. Individu dengan faktor V yang abnormal
cenderung untuk mengalami thrombosis vena, kerana faktor V resisten terhadap degradasi
oleh protein c yang diaktivasi.
e) Resolusi bekuan
Sistem fibrinolitik atau fibronolisis adalah rangkaian yang fibrinnya dipecahkan oleh
plasmin menjadi produk-produk degradasi fibrin, menyebabkan hancurnya bekuan darah.
Diperlukan beberapa interaksi untuk mengubah protein plasma spesifik inaktif di dalam
sirkulasi menjadi enzim fibrinolitik plasmin aktif. Proaktivator plasminogen, dengan adanya
enzim-enzim kinase seperti streptokinase, stafilokinase , kinase jaringan , serta faktor XIIa ,
dikatalisasi menjadi activator plasminogen . dengan adanya enzim-enzim tambahan seperti
urokinase, maka aktivator-aktivator mengubah plasminogen plasma yang sudah bergabung
dalam bekuan fibrin, menjadi plasmin. Faktor XII mengkatalisa pembentukan enzim plasma
yang disebut kallikrein . Kallikrein kemudiannya akan mengaktifkan plasminogen menjadi
plasmin. Trombin juga mengaktifkan plasmin dan plasmin secara tidak langsung
meningkatkan pembentukan kallikrein.Plasmin memecahkan fibrin dan fibrinogen menjadi
fragmen-fragmen, yang menganggu aktivitas trombin, fungsi trombosit dan polimerasi fibrin,
menyebabkan hancurnya bekuan. Makrofag dan neutrofil juge berperan dalam fibrinolisis
melalu aktivitas fagositiknya.(3)

15

2.3 Pendekatan diagnostik


Anamnesis dilakukan dengan cermat dan dinilai riwayat keluarga, masalah-masalah
medis yang menyertai, riwayat pengobatan , episod perdarahan sebelumnya dan kebutuhan
akan terapi komponen darah.
Pada pemeriksaan fisik, diperhatikan kelainan dan lesi pada kulit dan membran
mukosa. Telengiektasia adalah pelebaran kapiler dan venula berukuran 2 hingga 3 mm,
berupa bercak macula berwarna ungu, memucat jika ditekan dan berdarah jika terkena trauma
ringan. Telengiektasia dapat ditemukan pada gangguan hemoragik herediter,penyakit OslerWeber-Rendu atau sebagai tanda lahir. Arterial spider merupakan lesi merah-terang yang
pusatnya berdenyut dan memancar luas kearah luar seperti benang, dengan panjang 5-10mm.
Lesi ini memucat apabila ditekan ditengahnya dan sering ditemukan pada kelainan hati.
Petekie adalah lesi hemorragik keunguan, datar, bulat, tidak memucat, berdiameter 1-4mm,
dan dapat bergabung menjadi lesi lebih besar, purpura. Lesi-lesi ini menggambarkan kelainan
jumlah dan fungsi trombosit. Ekimosis adalah daerah ekstravasasi darah yang luas di dalam
jaringan subkutan dan kulit. Perdarahan baru berwarna biru- hitam berubah menjadi hijaucoklat dan kuning pasa pemyembuhan. Ekimosis sering terjadi pada trauma dan dapat
mencerminkan kelainan trombosit dan gangguan koagulasi.(3)

16

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan

Cara

Tujuan

pemeriksaan
Waktu Insisi pada lobus Menguji
perdarahan

telinga

Nilai

Kelainan

normal
3-7 menit

>10 menit

yang keadaan

menggantung
bebas

vaskular dan

trombositopenia

(<100.000/mm3)/trombositopati

(cara fungsi/jumlah

Duke)

atau trombosit

permukaan voler
lengan

bawah

(cara ivy)
Waktu

Plasma

pasien Mengukur

11-13

PT memanjang

Protrombin

yang

sudah jalur

detik

-Defisiensi

(PT)

dicampur

sitrat ektrinsik dan

faktor

VII,

X,V,

protrombin, finrinogen

dicampur dengan jalur bersama


fosfolipid

dan

tromboplastin
jaringan.
Kalsium
kemudian
Waktu

ditambahkan
Fosfolipid

Tromboplastin

ditambah

pada jalur intrinsik detik

Defisiensi HMWK, faktor V, VIII,

parsial (PTT)

plasma

yang dan

Ix,X

Mengukur

60-90

jalur

sudah dicampur bersama.


Waktu

sitrat.
Seperti

Tromboplastin

tetapi

parsial

penambahan

dan

teraktivasi

agen

bersama

PTT memanjang
dan

XII,

protrombin,

fibrinogen

PTT Mengukur

26-42

ada jalur intrinsik detik


jalur

pengaktivasi
kontak

seperti

kaolin
Masa trombin ( Plasma dicampur Mengukur
17

10-13

PT dan APTT abnormal

TT)

sitrat

kemudian perubahan

dicampur

fibrinogen

thrombin

menjadi

eksogen

fibrin

detik

Mencari faktor pembekuan yang


tidak ada.

dan

mendeteksi
kelainan
polimerasi
fibrin

2.3 Kelainan Koagulasi


Kelainan pada sistem hemostasis dapat dibagi menjadi :
a)
b)
c)
d)

Kelainan pada pembuluh darah


Kelainan pada trombosit
Kelainan pada koagulasi
Kelainan pada sistem fibrinolitik

Kelainan koagulasi dapat dibagi menjadi dua kategori.


a) Kelainan yang diturunkan/herediter
b) Kelainan yang didapat/acquired (dari reaksi obatan atau sekunder dari suatu
penyakit)(4)(11)

i)

Kelainan

Kelainan
Hemofilia A
Hemofilia B
Hemofilia C
Von Willebrands disease
Defisiensi F X
Defisiensi F.V
Defisiensi F.VII
Defisiensi Protrombin
Afibrinogenemia

yang

Patofisiologi
F.VIII
F. IX
F XI
F. vW
F.X
F.V
F.VII
F.II
F.I

diturunkan

Inheritance
X-linked resesif
X-linked resesif
Autosomal dominan atau resesif
Autosomal dominan atau resesif
Autosomal resesif
Autosomal resesif
Autosomal Resesif
Autosomal Resesif

18

Defisiensi F.XIII
Defisiensi F.XIII dan F.V
Disfibrinogenemia

F.XIII
F.I

Autosomal dominan

a) Hemofilia
Hemofilia A
Hemofilia A adalah penyakit yang diturunkan (herediter) secara sex linked recessive
pada kromosom x.. Hemofilia A atau klasik, disebabkan adanya defisiensi atau
disfungsi FVIIIc.
Hemofilia B
Hemofilia B juga diturunkan secara sex linked recessive.Hemofilia B atau (Chrismast
Disease) ditemukan defisiensi faktor IX.
Hemofilia C
Hemofilia C pula diturunkan secara autosomal recesseive pada kromosom 4q32q35,
disebabkan kekurangan faktor XI.
Klasifikasi Hemofilia
Berat

Kadar aktivitas faktor Perdarahan spontan atau

Sedang

kurang 1%
pada trauma ringan
Kadar aktivitas faktor Perdarahan pada trauma

Ringan

kurang 1-5%
cukup berat
Kadar aktivitas faktor Perdarahan
lebih 5%

berkaitan

trauma/operasi

Manifestasi klinis:
Gejala paling khas adalah perdarahan. Hemartrosis (85%) paling sering dijumpai,
dengan lokasi seperti sendi lutu,siku,pergelangan kaki, bahu , pergelangan tangan dan
lainya. Hematoma intramuskular sering terjadi pada otot-otot fleksor besar.
Perdarahan intrakranial dapat terjadi spontan atau sesudah trauma. Perdarahan
19

retroperitoneal dan retrofaringeal dapat mengancam kehidupan. Hematuri bersama


kolik ginjal sering dijumapi. Perdarahan pascaoperasi sering berlanjut selama
beberapa jam sampai beberapa hari dan berhubungan dengan penyempbuhan luka
yang buruk.

Diagnosis
Pada anamnesis ditanyakan riwayat keluarga.Pada pemeriksaan laboratorium,
dilakukan pengukuran faktor VIII dan IX .Faktor VIII dan IX merupakan jalur
intrinsik dari koagulasi, maka PTT memanjang dan PT tetap normal. Waktu
perdarahan dan jumlah trombosit biasanya normal, tetapi dapat terjadi perdarahan
kerana stabilisasi fibrin yang tidak adekuat.
Tatalaksana:
Terapi suportif : Termasuk dalam terapi suportif adalah menghindari luka,
merencanakan tindakan operasi dengan mempertahankan kadar aktivitas faktor 3050%. Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan inflamasi setelah terjadi
hemartrosis. Pemakaian analgetika untuk pasien hemartrosis dengan nyeri hebat.
Rehabilitasi medik untuk mencegah kecacatan.
Terapi Pengganti Faktor pembekuan :
Dilakukan 3 kali seminggu untuk menghindari kecacatan fisik. Terapi pengganti yang
dapat diberikan pada pasien hemofilia adalah konsentrat F VIII/FIX, Kriopresipitat
AHF,DDAVP/Desmopressin, Antifibrinolitik,dan terapi gen.(1)
b)Penyakit Von Willebrand.
Gangguan koagulasi herediter akibat penurunan aktivitas faktor VIIIvwf dan faktor
VIIIAHG. Faktor ini disintesis di dalam jasad Weible Palade sel-sel endotel dan granula
trombosit serta disimpan di dalam organel penyimpanan. Faktor ini mempermudah
adhesi trombosit pada komponen-komponen didalam subendotel vaskular dibawah
keadaaan aliran dan bertekanan tinggi. Pada penyakit ini, trombosit tidak melekat
pada kolagen kerana defisiensi faktor VIII.
Gejala Klinis :
20

Gejala paling sering terjadi meliputi perdarahan gusi, hematuri,epistaxis, perdarahan


saluran kemih, darah dalam feses,mudah memar dan menorargi. Pasien dengan kadar
F.VIII yang sangat rendah dapat menunjukkan hemartrosis dan perdarahan jaringan
dalam tubuh. Seringkali gambaran kelainan tidak nyata samapai terdapat faktor
pemberat seperti trauma atau pembedahan.
Diagnosis:
Diagnosis memerlukan kecurigaan terhadap gambaran klinis tingkat tinggi dan
pemeriksaan labarotorium.Pada pemeriksaan labarotorium ditemukan pemanjangan
masa perdarahan, penurunan kadar FVW plasma, kelainan agregasi trombosit jika
diberikan ristosetin (suatu antibodi yang menyebabkan agregasi trombosit), penurunan
aktivittas F.VIII.
Tatalaksana :
Untuk pengobatan , bergantung kepada tipe dan derajat perdarahan. Pengobatan
meliputi penggunaan kriopresipitat, konsentrat faktor VIII, Desmopresin (DDAVP),
plasma beku segar, dan estrogen. DDAVP digunakan untuk terapi penyakit Von
Willebrand tipe I dan IIA , kontrol perdarahan ringan dan profilaktik untuk
pembedahan. Peran DDAVP adalah dalam pelepasan faktor von Willebrand dari
tempat penyimpanan cadangan. (1)(3)(4)

ii)
Kelainan hemostasis didapat:
a) Koagulasi Intravaskular Disseminata.(DIC)
DIC merupakan suatu keadaan dimana sistem koagulasi dan atau fibrinolitik
teraktivasi secara sistematik, menyebabkan koagulasi intravaskular luas dan melebihi
mekanisme antikoagulan alamiah(1).
Beberapa kondisi klinis yang bisa menimbulkan DIC adalah kelainan obstetri,
hemolisis intravaskular, sepsis, viremia, metastasis kanker, leukemia,luka bakar ,
cedera karena trauma ,penyakit hati, kelainan vaskular dan penyakit autoimun.
Trombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin,yang kemudian (1)merangsang
aktivasi trombosit, (2)mengaktifkan faktor V dan VIII, (3)melepas aktivator
plasminonegan menjadi plasmin.. Plasmin akan memecah fibrin , menghasilkan
21

produk degradasi fibrin dan selanjutnya menginaktifkan faktor V dan VIII. Aktivitas
thrombin yang berlebihan dapat menyebabkan fibrinogen berkurang, trombositopeni,
faktor-faktor koagulasi dan fibrinolisis yang mengakibatkan perdarahan difus.
Sindrom ini diawali dengan adanya zat atau prokoagulan yang masuk kedalam
sirkulasi, misalnya tromboplastin jaringan yang dibebaskan akibat destruksi jaringan,
mengaktifkan jalur extrinsik koagulasi darah. Selama proses koagulasi , trombosit
beragregasi dan bersama dengan faktor-faktor koagulasi akan digunakan dan
jumlahnya berkurang. Sistem fibrinolitik diaktifkan untuk pemecahan trombi fibrin,
menghasilkan banyak fibrin dan produk degradasi fibrinogen yang menganggu
polimerasi fibrin dan fungsi trombosit. Aksi ini menyebabkan perdarahan difus yang
khas pada DIC.
Manifestasi klinis bergantung pada luas dan lamanya pembentukan trombifibrin, organ-organ yang terlibat , dan nekrosis serta perdarahan yang ditimbulkan.
Organ yang sering terlibat adalah, ginjal, adrenal, otak, hipofisis, paru, kulit dan
mukosa saluran cerna. Perdarahan pada kulit seperti petekie,ekimosis, dari tempat
suntikan atau infus atau pada mukosa sering dijumpai pada DIC akut Pasien dengan
DIC kronik umumnya hanya disertai sedikit perdarahan pada kulit dan mukosa..
Disfungsi organ akibat mikrotrombosis dapat berupa iskemia korteks ginjal,
hipoksemia

hingga

perdarahan

dan

acute

respiratory

distress

syndrome.

Hipotensi(syok), oliguri/anuri, nyeri abdomen, nyeri punggung , dispnae dan sianosis


dapat terjadi.
Pada pemeriksaan diagnostik didapatkan PT, PTT dan TT yang memanjang,
kadar produk-produk pemecahan fibrin meningkat. Kadar fibrinogen dan jumlah
trombosit menurun . Sediaan apus darah perifer dapat menunjukkan fragmentasi
eritrosit sekunder dengan bentuk beraneka ragam akibat kerusakan serabut fibrin.
Penanganan mekanisme yang mendasari adalah prioritas terapi misalnya pada
keadaan rentensio plasenta, isi uterus dikeluarkan, pengunaaan antibiotik, agen
kemoteraputik dan dukungan kardiovaskular. Penggantian faktor plasma dengan
plasma dan kriopresipitat dan transfusi tombosit dan sel darah merah mungkin
diperlukan. Heparin digunakan dalam mengatasi perdarahan yang hebat, Heparin
adalah suatu antikoagulan , menetralkan aktivitas trombosit dan seterusnya
menghambat penggunaan faktor-faktor pembekuan, dan pengendapan fibrin. Indikasi
22

untuk pengunaan heparin adalah ,jika terjadi kegagalan terapi penggantian untuk
meningkatkan koagulasi dan perdarahan tetap ada dan pada keadaan adanya
pengendapan fibrin yang menyebabkan nekrosis dermal.

b) Trombositosis dan Trombositopeni


Trombositosis
Trombositos didefinisikan sebagai peningkatan thrombosit lebih 400.000/mm.
Trombositosis primer terjadi akibat proliferasi abnormal megakariosit, dengan jumlah
trombosit melebihi 1 juta. Kelainan ini dapat terjadi bersama-sama dengan gangguan
mieloproliferatif yang lain , seperti polisitemia vera atau leukemia granulositik kronis
akibat proliferasi abnormal megakariosit bersama sel-sel lain di dalam sum-sum
tulang. Trombositosis sekunder, dapat terjadi akibat stress, perdarahan, anemia
hemolitik atau anemia defisiensi besi.
Trombositopenia
Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari
100,000/mm3. Jumlah yang rendah akibat berkurangnya produksi atau meningkatnya
penghancuran trombosit. Pada kadar trombosit yang kurang dari 50,000 /mm3 dapat
terjadi ekimosis yang bertambah dan perdarahan yang memanjang akibat trauma
ringan. Petekie merupakan manifestasi utama dengan jumlah trombosit kurang dari
30,000/mm3. Apabila jumlah trombosit kurang dari 20,000/mm3 dapar terjadi
perdarahan mukosa, jaringan dalam dan intrakranial .
Kondisi seperti anemia aplastik, mielofibrosis, leukemia akut dan karsinoma
metastatik lain dapat mengganggu atau menghambat fungsi sum-sum tulang sehingga
menyebabkan trombosit turun. Defisiensi vitamin B12 dan asam folat dapat
mempengaruhi megakariopoiesis disertai pembentukan megakariosit besar yang
hiperlobulus. Penggunaan agen-agen kemoteraputik dapat menekan produksi
trombosit. Lien dapat menyimpan trombosit sehingga 1/3 dari jumlah yang
diproduksi, tetapi pada splenomegali, jumlah sumber meningkat sehingga 80%,
sehingga mengurangi sumber sirkulasi yang tersedia.

23

Trombosit dapat dihancurkan oleh produksi antibodi yang diinduksi oleh obat
atau autoantibodi. Antibodi-antobodi ini dapat ditemukan pada penyakit sepaerti SLE,
leukemia limfositik kronis dan purpura trombositopenik idiopatik (ITP). ITP sering
ditemukan pada perempuan muda dengan jumlah trombosit yang sering kurang dari
10,000m3. Antibodi IgG yang ditemukan pada membrane trombosit menyebabkan
gangguan agregasi trombosit dan meningkatkanya pembuangan dan penghancuran
trombosit oleh makrofag.
Indometasin, Fenilbutazon dan aspirin menghambat agregasi dan reaksi
pelepasan trombosit sehingga menyebabkan masa perdarahan memanjang walaupun
jumlah trombosit normal. Pada penyakit seperti makroglobulinemia dan meiloma
multiple, protein plasma menyelubungi trombosit sehingga menganggu adhesi
trombosit, retraksi bekuan dan polimerisasi fibrin.
iii)

Kelainan koagulasi Intermediate:


a) Penyakit ginjal
Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik maupun akut ditemukan
tendesi perdarahan disebabkan kelainan hemostasis. Trombositopenia biasanya
terjadi apabila terdapat uremia.

Pada nephrotic syndrome ditemukan

penurunan F.IX dan XII disebabkan kehilangan protein yang berlebihan


melalui urin. AT3 dan plasminogen juga berkurangan akibat ekskresi melalu
urin. Pada pemeriksaan lab didapatkan masa perdarahan, PT, APTT
memanjang, penurunan trombosit dan anemia.
Gagal ginjal menyebabkan penurunan produksi eritopoetin dan
mengakibatkan anemia dan penurunan hematokrit. Bersama dengan kelainan
hemostasis didapat, kelainan adhesi trombosit dan defek pada penyimpanan
trombosit akan meningkatkan masa perdarahan. Anemia boleh diperbaiki
dengan terapi menggunakan eritopoetin bersama supplement iron.
b) Penyakit hati.
Hepar merupakan tempat produksi bagi kebanyakan faktor pembekuan,
gangguan dari fungsi hepar akan menyebabkan perdarahan . Sirosis hati dapat
menyebabkan koagulapati konsumtif kronik dan apabila terjadi hipertensi
porta akan menyebabkan sequester lien yang mengakibatkan trombositopeni
sebagai penyebab pedarahan.

24

Prolong dari PT merupakan suatu tanda dari perburukan penyakit


kerana depresi dari faktor pembekuan yang bergantung vitamin K, intake yang
kurang, dan malabsorpsi vitamin K

c) Lupus Eritematous Sistemik (SLE)


SLE dapat mempengaruhi multiple organ dan menunjukkan manifestasi klinis
dan imunologis dengan spektrum yang luas. SLE dapat menyerang pelbagai
organ, yang tersering adalah kulit, sendi ,ginjal, sel-sel darah dan sistem saraf .
Kelainan hemtologi yang ditemukan adalah anemia dan
.

trombositopenia.

Leukopenia juga sering terjadi dan hampir selalu merupakan limfopenia bukan

granulositopenia. Trombosis adalah salah satu penyebab kematian pada SLE. (4)(5)

2.4 . Farmakologi
Obat yang mempengaruhi sistem koagulasi darah.
1.Antikoagulan :
Obat ini menganggu fase koagulasi hemostasis.Obat-obat ini dapat mencegah peluasan
bekuan yang sudah ada tetapi tidak dapat melarutkan bekuan yang sudah terbentuk.
a)Antikoagulan parenteral
Heparin berfungsi sebagai antikoagulan yang mengikat langsung dengan ATIII dan
juga melepaskan plasminogen menginaktifkan F.IIa IXa, Xa, XIa,XIIa, XIIIa serta faktor
jaringan.Heparin juga Heparin memulai antikoagulasi dengan cepat, namun mempunyai masa
kerja yang singkat. Heparin dibagi atas 2 golongan iaitu (unfractionated heparin (UH) dan
(Low molecular weight heparin)/heparin biasa dan heparin berat molekul rendah (LMWH).
b)Antikoagulan oral
Sebelum berpartisipasi dalam proses pembekuan, beberapa protein koagulasi
memerlukan vitamin K untuk aktivitasnya. Warfarin,antikoagulan oral mengantagonisasi efek
vitamin K, dan perlu paling tidak 48-72 jam untuk efek antikoagulannya berkembang

25

sempurna.Jika efek yang segera diperlukan, heparin harus diberikan bersama.Efek samping
utama semua antikoagulan oral adalah pendarahan.
2.Antiplatelet:
Inhibitor agregasi platelet mengurangi pembentukan sinyal-sinyal kimia yang
mencetuskan agregasi platelet. Tromboksan A2 yang diproduksi oleh platelet dianggap
stimulus spesifik untuk agregasi.Obat-obat NSAID, menghambat agregasi platelet dan
memperpanjang masa perdarahan dengan cara meghambat pembentukan TXA2. Dipiridamol
mencegah adhesi platelet pada sel endotel tetapi tidak mempengaruhi masa perdarahan.
Dipiridamol merupakan inhibitor ezmin fosfodiesterase yang dan meningkatkan cAMP dalam
platelet. Biasanya dikombinasi bersama warfarin atau heparin. Tiklopidin dan klopidogrel
menghambat agregasi trombosit dan memperpanjangkan masa perdarahan. Obat ini bekerja
dengan menginaktifkan reseptor platelet P2Y. Ridogrel menghambat jalur asam arakidonat
pada dua tempat. Pertama memblok pembentukan TXA2, merupakan inhibitor TXA2 dan
antagonis reseptor prostaglandin endoperoksid.Angrelid menghambat agregasi trombosit dan
mengurangkan jumlah trombosit, digunakan dalam terapi trombositopenia essensial.
3.Fibrinolitik :
Fibrinolitik yang bekerja sebagai trombolitik dengan cara

mengaktifkan

plasminogen utnuk membentuk plasmin, yang lebih lanjut mendegradasi fibrin dan dengan
demikian memecah trombus. Obat-obat trombolitik adalah aktivator plasminogen .Terdapat
dua generasi fibrinolitik, generasi pertama (urokinase dan streptokinase) mengubah semua
plasminogen menjadi plasmin diseluruh plasma. Generasi kedua ( aktivator plasmin jaringan ,
t-PA) secara selektif mengaktifkan plasminogen yang berikatan dengan jaringan.
4.Hemostatik dan antifibrinolitik:
Defisiensi faktor pembekuan darah dapat menyebabkan pendarahan.Pendarahan
spontan timbul apabila aktivitas faktor pembekuan kurang

dari

5%

normal.

Obat

antifibrinolitik adalah asam amino caprocoic,asam traneksamat dan aprotonin. Asam


traneksamat dan asam amino caprocoid secara kompetitif menginhibisi ikatan antara plasmin
dan plasminogen dengan fibrin.
Obat- obat yang digunakan untuk mencegah pembekuan :

26

Trombosis vena
a) Pencegahan:
- Heparin dan Warfarin untuk mencegah tombosis vena
- Administrasi subkutan low dose unfractioned heparin, low molecular weight
heparin atau fondaparinux efektif sebagai profilaksis.
- Warfarin juga efektif tetapi memerlukan evaluasi laboratorium untuk masa
protrombin.
b) Terapi
- Dimulai dengan unfractioned atau low molecular weight heparin untuk 5-7 hari
pertama disertai dengan penggunaan warfarin. Apabila efek teraputik warfarin
sudah didapat, terapi warfarin diteruskan minimunya 3 hari hingga 6 bulan.
- Warfarin dapat melintasi plasenta sehingga pengunaan pada trimester pertama
boleh menyebabkan perdarahan. Untuk pasien hamil, digunakan heparin, injeksi
subkutan untuk terapi thrombosis vena.
Trombosis arteri
- Aktivasi dari platelet/trombosit adalah proses yang essensial bagi pembentukan
thrombosis arteri.
- Jadi pengobatan menggunakan obat yang menginhibisi platelet seperti aspirin
dan clopidogrel atau ticlopidine yang diindikasi untuk pasien dengan transient
ischemic attack dan stroke atau unstable angina dan infark miokardial akut.
- Pada angina dan infark, obat-obat ini diguna bersama bloker, kalsium chanel
bloker, dan obat fibrinolotik.(5)
Obat yang digunakan dalam kelainan hemostasis. :
Vitamin K
-Vitamin K memainkan peran dalam aktivitas biologis protrombin dan F.VII, FIX
dan FX dengan berpartisipasi dalam modifikasi postribosomal.

Vitamin K

tersedia dalam bentuk oral dan parenteral.Onset dari efek vitamin K komplit
dalam waktu 24 jam untuk terapi depresi aktivitas protrombin akibat warfarin
yang berlebihan atau defisiensi vitamin K.
-Administrasi Vit.K secara intravena harus secara perlahan kerana infus yang
cepat dapat menyebakan dispnae, nyeri dada dan pungggung dan kematian.
27

-Gagal hati yang berat berakibat sintesis protein yang menurun dan perdarahan
sehingga tidak dapat diterapi dengan vitamin K.

Plasma Fraction
-Defisiensi faktor pembekuan boleh menyebabka perdarahan. Perdarahan spontan
terjadi apabila aktivitas faktor kurang dari 5-10%.Misalnya pada hemofilia A dan
B.
-Concentrated plasma fraction tersedia sebagai terapi untuk penyakit ini.
Administrasi dari plasma-derived, heat- or detergent treated factor concentrate
dan recombinant factor concentrate

adalah terapi standar untuk kelainan

perdarahan berkaitan hemofilia.


-Intermediate Purity factor VII concentrate mengandungi jumlah signifikan faktor
von willebrand.
Asam aminocaproic ( Inhibitor fibrinolitik)
-Senyawa ini adalah inhibitor sintetik fibrinolitik,secara kompetetif menghambat
menghambat aktivasi plasminogen. Dosis yang biasa dipakai adalah 6g, empat
kali/hari. Administrasi secara intravena harus dalam 30 menit (5g,dosis loading)
untuk mencegah hipotensi.
-Asam Traneksamat adalah analog asam aminocaproic , administrasi secara oral
dengan dosis 15mg/kg dosis loading dan diikuti dengan 30mg/kg setiap 6 jam.
Aprotinin ( inhibitor serin protease)
-Inhibisi fibrinolisis oleh plasmin dan mempunyai efek antihemorragik . Inhibisi
kompleks plasmin-streptokinase pada pasien yang menerima agen trombolitik.
Dapat mengurangi perdarahan sehingga 50% pada operasi, terutama prosedur
operasi jantung terbuka dan tranplans hati.
-Dalam suatu studi didapatkan peningkatan resiko infark miokardial, stroke dan
kerusakan ginjal pada penggunaan aprotinin. Jadi, direkomendasi pengunaan dosis
yang kecil sebelum menggunakan dosis penuh.(5)

BAB 3
28

TATALAKSANA PERIOPERATIVE PADA KELAINAN KOAGULASI


Penyakit/Kelain
an
Hemofilia

Tatalaksana
Preoperasi : Kadar aktivitas F.VIII ditingkatkan sehingga
mencapai 100%
Post operasi : 3 hari : Kadar aktivitas F.VIII 100%
Hari 4: Kadar aktivitas F.VIII 80%
Hari 7 dan seterusnya : Kadar aktivitas F.VIII dibolehkan turun sehingga 40%
Formula dosis FVIII/IX: Volume plasma(VP) = 40ml/kgBBx BB(kg)
VPx kadar yang diinginkan (%)- kadar sekarang (%)/ 100
T F.VIII= 12 jam, TF.IX = 24 jam

Kriopresipitat sebagai pilihan kedua dalam terapi hemofilia.


Injeksi IM dielakkan
Intubasi nasal dielakkan kerana dapat menyebabkan perdarahan seterusnya
aspirasi.
Tidak menggunakan analgesik seperti Aspirin dan NSAID lain kerana dapat
menyebabkan perdarahan gastrointestinal.
Antifibrinolitik seperti asam traneksamat dan EACA diadministrasi untuk
mengurangkan pengggunaan F.VIII
DDAVP digunakan untuk meningkatkan konsentrasi plasma F.VIII
Von Willebrand Administrasi DDAVP pre dan postoperative. Admistrasi 90 minit sebelum
Disease
operasi dengan dosis 0.3g-1kg
Admistrasi intermediate purity F.VIII
Administrasi antifibrinolitik (asam traneksamat)postoperative
DIC
Administrasi platelet concentrate, fresh frozen plasma cryoprecipitate
( sumber fibrinogen) and PRC
ATIII pada DIC akibat septikemia
Aprotinin pada kelainan fibrinolisis
Trombositopeni Meningkatkan hitung trombosit preoperative : i.v immunoglobulin (dosis
a
0.4mg kg-1) selama 5 hari dengan target trombosit 80-100x109L-1
Penyakit ginjal
Administrasi DDAVP
Anemia : Eritropoetin dan suplemen iron (preoperative)
SLE
Terapi oral antikoagulan jangka panjang
Ibu hamil : preskripsi aspirin dan LMW heparin(profilaksis)
Perioperative : i.v unfractioned heparin (dosis terapi)

29

BAB 4
PENUTUP

Hemostasis dan koagulasi adalah suatu rangkaian reaksi yang mengendalikan


perdarahan melalui pembentukan bekuan darah pada tempat yang cedera. Pembekuan darah
akan diikuti dengan proses lisis bekuan dan regenerasi endotel.
Setiap kerosakan endotel pembuluh darah merupakan rangsangan yang poten untuk
pembentukan pembekuan darah.Pada saat terjadinya cedera pembuluh darah, terjadinya
proses-proses (1) vasokonstriksi sementara pembuluh darah, (2) reaksi trombosit yang terdiri
dari adhesi dan agregasi trombosit dan (3) aktivasi faktor-faktor pembekuan darah. Langkahlangkah awal terjadi pada permukaan jaringan yang cedera dan reaksi-reaksi selanjutnya
terjadi pada permukaan fosfolipid trombosit yang mengalami agregasi.
Pada keadaan hemostastik , hemostasis dan koagulasi melindungi individu dari
perdarahan masif misalnya trauma.Terjadinya abnormalitas hemostasis kebanyakkan sebagai
akibat defek dari salah satu atau lebih tahapan proses koagulasi.
Pemahaman tentang dasar fisiologi hemostasis dapat membantu memahami
patofisiologi dari abnormalitas hemostasis atau kelainan koagulasi. Seterusnya dapat
digunakan sebagai dasar dalam menegakkan diagnosis dan merencanakan terapi.

30

Bab 5
Daftar Pustaka

1. W.Sudoyo, Aru dkk.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta: Pusat Penerbitan


Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia.
2. S.Saladin ,Kenneth.2007.Anatomy and Physiology.New York: McGraw Hill
3. A.Price Slyvia dan M.Wilson Lorraine.2007.Patofisiologi:Konsep Klinis ProsesProses Penyakit.Penerbit Buku Kedokteran.
4. British Journal of Anesthesia(2000). Peri-operative management of patients with
coagulation

disorder.

Akses

dari

http://bja.oxfordjournals.org/content/85/3/446.full.pdf+html. Januari 12, 2012


5. G.Katzung Bertram.2007. Basic and Clinical Pharmacology. United States. McGraw
Hill.
6. L.Stinger ,Janet.2006. Konsep dasar farmakologi; Panduan untuk mahasiswa. Penerbit
Buku Kedokteran.
7. Sherwood ,Laurale.2007. Human Physiology.United States. Thomson Higher
Education
8. Anatomy

and

Physiology.

Blood

vesse.Akses

dari

http://www.rci.rutgers.edu/~uzwiak/AnatPhys/Blood_Vessels.html. Januari 12,20


9. Role of endothelium in thrombosis and hemostasis (1996), Akses dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8712785. Januari 12,2012
10.
JACC
cardiovascular
imaging
.
Akses
dari
http://imaging.onlinejacc.org/cgi/content/full/3/9/956/FIG1. Januari 13,2012
11. Bleeding and clotting disorder. Akses dari http://web.squ.edu.om/medLib/MED_CD/E_CDs/oral%20medicine/docs/ch17.pdf. Januari 13, 2012

31