Anda di halaman 1dari 34

CLINIC REPORT SESSION

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Oleh:
Rezpi Ridho Putra, S.Ked
G1A212009

Pembimbing:
dr. Panggayuh Wilutomo, Sp.OG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2015

LEMBAR PENGESAHAN
CLINIC REPORT SESSION (CRS)

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Oleh:
Rezpi Ridho Putra, S.Ked

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2015

Jambi, Desember 2015


Pembimbing

dr. Panggayuh Wilutomo, Sp.OG

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena dengan


rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas Clinic Report Session (CRS) pada
Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
dan Kesehatan Universitas Jambi yang berjudul Kehamilan Ektopik Terganggu.
Clinic Report Session (CRS) ini bertujuan agar penulis dapat memahami
lebih dalam teori-teori yang diberikan selama menjalani Kepaniteraan Klinik
Senior Bagian Obstetri dan Ginekologi di RSUD Raden Mattaher Jambi, dan
melihat penerapannya secara langsung di lapangan. Pada kesempatan ini penulis
mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Panggayuh, Sp.OG sebagai
pembimbing yang telah meluangkan waktunya untuk membimbing penulis.
Penulis menyadari bahwa penulisan Clinical Report Session (CRS) ini
masih banyak kekurangan, oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan
saran yang bersifat membangun dari semua pihak yang membacanya. Semoga
tugas ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak yang membutuhkan.

Jambi,

Januari 2015

Penulis

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................

ii

KATA PENGANTAR

...................................................................................

iii

................................................................................................

iv

BAB 1 PENDAHULUAN ...................................................................

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................

2.1 Definisi......................................................................................................

2.2 Epidemiologi............................................................................................

2.3 Etiologi dan Faktor Resiko........................................................................

2.4 Klasifikasi..................................................................................................

2.5 Patofisiologi................................................................................................

2.6 ManifestasiKlinis......................................................................................

2.7 Penegakan Diagnosis.................................................................................

11

DAFTAR ISI

2.8 Diagnosis Banding.....................................................................................

15

2.9 Komplikasi...............................................................................................

16

2.10 Penatalaksanaan........................................................................................

16

2.11 Prognosis...................................................................................................

19

BAB III KESIMPULAN...................................................................................

20

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................

22

BAB I
PENDAHULUAN
Kehamilan ektopik ialah kehamilan dengan ovum yang dibuahi,
berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium
kavum uteri. Kehamilan ektopik ditemukan pada hampir 1% kehamilan, dan lebih
dari 90% kasus implantasi terjadi di tuba fallopii (kehamilan tuba), ovarium,
rongga abdomen dan bagian intrauterus dari tuba fallopii (kehamilan interstisium).
Lokasi tersering kehamilan ektopik pada tuba fallopii yaitu ampulla,
isthmus, fimbria dan pars interstisialis. Sebagian besar wanita yang mengalami
kehamilan ektopik berumur antara 25 dan 35 tahun. Di Indonesia, kejadian
kehamilan ektopik sekitar 5-6 per seribu kehamilan.
Sebagai suatu keadaan yang mengancam kehidupan, kehamilan ektopik
menuntut para ahli kebidanan untuk mengetahui metoda-metoda pengobatan yang
mutakhir. Meskipun penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik adalah
dengan pembedahan, tetapi saat ini mulai dikembangkan penatalaksanaan dengan
obat-obatan yaitu dengan metotreksat. Metoda ini tampaknya efektif dan cukup
aman sehingga dapat menjadi metoda alternatif pada pengobatan kehamilan
ektopik. Tetapi tidak semua pasien yang didiagnosis dengan kehamilan ektopik
harus mendapat terapi medisinalis dan terapi ini tidak 100% efektif. Para dokter
harus memperhatikan dengan hati-hati indikasi, kontraindikasi dan efek samping
dari terapi medisinalis.
Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan karena
gejala dininya tidak terlalu jelas. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan
abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Sebagian hasil konsepsi mati dan diresorbsi.

BAB II
LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Pekerjaan
MRS

: Nn.G
: 20 tahun
: Mahasiswi
: 18 Januari 2015, Pukul 06.00 WIB

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri Perut bagian bawah sejak 6 jam SMRS.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke RSUD Raden Mattaher pada tanggal 18 Januari 2015
pukul 06:00 WIB via IGD. Pasien mengeluh keluar darah lewat jalan lahir
sejak 2 hari SMRS. Darah yang keluar berwarna merah segar dan encer,
tidak bergumpal, tidak ada jaringan, darah yang keluar sedikit.
Kemudian sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh keluar darah dari jalan
lahir bertambah banyak dan perut terasa nyeri bagian bawah, kemudian sejak
6 jam SMRS pasien mengeluh nyeri perut bartambah hebat, dan keluar darah
dari jalan lahir bertambah banyak. Mual muntah (+) , Pusing (-), riwayat
pernah hubungan seks disangkal.
Data kebidanan
Haid
Menarche umur
HPHT
Haid
Lama haid
Siklus
Dismenorrhea
Warna
Bentuk perdarahan
Bau haid
Flour albous
Lama

: 15 tahun
: 06 -12-2014
: teratur
: 7 hari
: 28 hari
: tidak
: merah tua
: encer
: anyir
: sebelum
: 2 hari

Warna
Jumlah

: putih kental
: sedikit

Riwayat perkawinan
Status perkawinan
Berapa kali
Usia

: Belum Nikah
::-

No
1
2
3

Tahun

Umur

Jenis

partus
ini

kehamilan

persalinan

Penolong

Penyulit

Anak

Ket

JK/BB

Riwayat KB
Metode KB yang dipakai : Riwayat Kesehatan

III.

Riwayat penyakit yang pernah diderita

:-

Riwayat operasi
Riwayat penyakit dalam keluarga

:: tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
Keadaan umum :
Kesadaran

: compos mentis

Tanda vital
TD

: 100/70 mmHg

: 98 x/menit

RR

: 22 x/menit

: 37,1 C

Tinggi badan

: 158 cm

Berat Badan

: 48 kg

Kepala

: tidak ada kelainan

Mata

: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

Telinga

: tidak ada kelainan

Hidung

: tidak ada kelainan

Mulut

: tidak ada kelainan

Leher

: tidak ada kelainan

Dada

: tidak ada kelainan

Abdomen

: membesar simetris, bekas luka operasi (-) Nyeri tekan


(+), nyeri lepas (-)

STATUS GINEKOLOGIK
Pemeriksaan Luar

: tidak ada kelainan

Inspekulo

: tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam

IV.

: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
18 januari 2015 (I) pukul 00:26
Darah rutin
Parameter

Hasil

Satuan

Harga Normal

WBC

13,8

103/mm3

3.5 10.0

RBC

2.65

103/mm3

3.80 5.80

HGB

7,8

g/dl

11.0 16.5

HCT

22,8

35.0 50.0

PLT

376

103/mm3

150 390
8

PCT

277

GDS

: 125 mg/dl

Gravindex test

: (+)

.100 - .500

18 Januari 2015 (II) pukul 01:14


Parameter

Hasil

Satuan

Harga Normal

WBC

14,7

103/mm3

3.5 10.0

RBC

2,60

103/mm3

3.80 5.80

HGB

7,7

g/dl

11.0 16.5

HCT

22,2

35.0 50.0

PLT

374

103/mm3

150 390

PCT

271

.100 - .500

Hasil

Satuan

Harga Normal

WBC

10,1

103/mm3

3.5 10.0

RBC

2,21

103/mm3

3.80 5.80

HGB

6.5

g/dl

11.0 16.5

HCT

18,9

35.0 50.0

PLT

170

103/mm3

150 390

PCT

118

.100 - .500

18 Januari 2015 (III) pukul 02:15


Parameter

18 Januari 2015 pukul 03:30

Parameter

Hasil

Satuan

Harga Normal

WBC

10,3

103/mm3

3.5 10.0

RBC

1,93

103/mm3

3.80 5.80

HGB

5,7

g/dl

11.0 16.5

HCT

16,5

35.0 50.0

PLT

340

103/mm3

150 390

PCT

243

.100 - .500

V. DIAGNOSIS
G1P0 A0 gravida 6 minggu + Susp. KET

VI.

PENATALAKSANAAN
1. Observasi tanda vital dan perdarahan
2. O2 kanul 3 L
3. IVFD RL gtt 20 gtt/menit
4. Persiapan Transfusi darah
5. Inj. Cefhtriaxone 1x 2 gram
6. Persiapan Operasi (laparotomi)

LAPORAN OPERASI
Nama operator

: dr. Paryanto, Sp.OG

Tanggal

: 18 januari 2015 (pikul 10:45)


-

Pasien dibaring kan di atas meja operasi dalam stadium narkose

dengan spinal anastesi


Di lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada lapangan operasi
Lapangan operasi diperkecil dengan duck steril
10

Lakukan insisi secara pfannenstiel


Lakukan penyedotan darah dalam kavum abdomen
Ditemukan janin pada ampula tuba sinistra dan diakukan
pemotongan/ pengangkatan janin.
Salurannya dijahit
Kemudian dilakukan penjahitan lapis demi lapis
Operasi selesai.

Instruksi Post op
-

observasi TTV
tidur menggunakan bantal
boleh minum bertahap
mobilisasi bertahap
kateter terpasang

Terapi Post Op :
- RL/DS/Nacl 30 gtt/i
- 12 jam inj. Ceftriaxon 2x1 gr

Inj. Gentamisin 2x8 gr


Pronalges rectal
24 jam ganti oral cefixime 2x100 mg

FOLLOW UP
18-1-2015
jam 11.00 ; Pasien di ruangan bangsal kebidanan
S
: Os lemas
O

: TD : 110/70 mmHg

Suhu: 36,5

nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit
A

: Post laparatomi + salpingektomi sinistra a/i KET perawatan hari I

: IVFD RL/DS/ Nacl


Inj Ceftriaxone 2x 1gr
Inj Gentamisin 2x8 g
Pronalges supp
Post Transfuse PRC 2 kolf

19-1-2015
11

: gatal diatas luka op (+), nyeri i(+), mual muntah (-) Pusing (-)

: TD : 110/70 mmHg

Suhu: 36,2

nadi : 80x/menit

RR : 21x/menit
Hb : 10.,8g/dl
A

: Post laparatomi + salpingektomi Sinistra a/i KET perawatan hari II

: IVFD RL/DS/ Nacl


Cefixime 2x100mg
Ranitidine 2x150 mg
Paracetamol 3x500mg
Vit B comp 2x1
Transfuse PRC 1 kolf

20-1-2015
S

: Nyeri luka operasi(+)

: TD : 110/70 mmHg

pusing (-)
Suhu: 37,2

nadi : 82x/menit

RR : 21x/menit
A

: Post laparatomi +pengangkatan produk kehamilan + salpingektomi


Sinistra a/i KET perawatan hari III

: IVFD RL 30gtt/i
Cefixim 2x1
Paracetamol 3x1
Vit B Comp 2x1
Pasien boleh pulang

12

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1.

ANATOMI

Gambar 2.1 Anatomi organ genitalia wanita


A. Tuba Uterine Fallopii
Tuba uterine fallopii merupakan alat yang terdapat pada tepi atas ligamentum
latum, berjalan kearah lateral, mulai dari kornu uteri kanan kiri.panjangnya
12 cm, diameter 3-8 mm. pada tuba ini dibedakan menjadi empat bagian :7
- Pars interstitialis (intramural) : bagian tuba yang berjalan dalam dinding
-

uterus, mulai pada ostium internum tuba


Pars isthmica : bagian tuba setelah keluar dari dinding uterus, merupakan

bagian tuba yang lurus dan sempit.


Pars ampularis : bagian tuba antara pars isthmica dan infundibulum

merupakan bagian tubae yang paling lebar dan berbentuk S


Infundibulum : ujung dari tuba dengan umbai-umbai yang disebut fimbrae,
lubangnya disebut ostium abdominale tubae.
13

Fungsi tuba uterine menerima ovum dari ovarium dan merupakan tempat
terjadinya fertilisasi (biasanya diampula tubae uterine). Tuba uterine menyediakan
makanan untuk ovum yang telah difertilisasi dan membawa ovum yang telah
difertilisasi kedalam cavitas uteri. Tuba uterine merupakan saluran yang dilalui
oleh spermatozoa untuk mencapai ovum.7
Tuba uterine mendapatkan perdarahan dari cabang arteri iliaca interna
sedangkan arteria ovarica cabang dari aorta abdominalis. Pembuluh limf
mengikuti jalannya arteria dan bermuara ke nodi iliaci interni dan para aortici7

Gambar 2.2 Anatomi tuba uterina

B. Uterus

Gambar 2.3 Anatomi uterus


14

Uterus merupakan organ berongga yang berbentuk buah pir dan


berdinding tebal. Pada orang dewasa muda nullipara, panjang uterus 3 inci (8 cm),
lebar 2 inci (5 cm), dan tebal 1 inci (2.5 cm). Uterus terbagi menjadi fundus,
corpus, dan cervix uteri.7
- Fundus uteri merupakan bagian uterus yang terletak diatas muara tuba
-

uterine
Corpus uteri merupakan bagian uterus yang terletak dibawah muara tuba
uterine. Bagian bawah corpus menyempit, yang akan berlanjut sebagai
servix uteri. Cervix menembus dinding anterior vagina dan dibagi menjadi

portio supravaginalis dan portio vaginalis cervicis uteri.


Cavitas uteri berbentuk segitiga pada penampang koronal, tetapi pada
panampang sagital hanya berbentuk celah. Rongga pada cervix uteri yang
disebut canalis cervicis uteri yang berhubungan dengan rongga didalam
corpus uteri melalui histologicum uteri internum dan dengan vagina
melalui ostium uteri
Dinding uterus terdiri atas tiga lapisan berupa perimetrium, myometrium

dan endometrium. Letak uterus dapat berupa :7


-

Ante dan retroflexio uteri


Sumbu servix dan sumbu corpus uteri membentuk sudut. Jika sudut ini
membuka kedepan disebut anteflexio, jika membuak kebelakang disebut

retroflexio6
Ante dan Retroversio uteri
Sumbu vagina dan sumbu uterus membentuk sudut. Jika sudut ini
membuka kedepan, disebut anteversio, jika membuka kebelakang disebut

retroversion6
Position
Uterus biasanya tidak terletak tepat pada sumbu panggul, bisa lebih kekiri,
lebih kekanan, lebih kedepan, lebih kebelakang disebut sinistro, dextro,

antero, dorso position.6


Torsio
Letak uterus biasanya agak terputar6. Uterus mendapat perdarahan dari

arteria ovarica dan arteri uterine


C. Ovarium

15

Ovarium ada dua, kiri dan kanan uterus, dihubungkan dengan uterus oleh
ligamentum ovarii proprium dan dihubungkan dengan dinding panggul dengan
perantaraan ligamentum infundibulo-pelvicum, disini terdapat pembuluh darah
untuk ovarium yaitu arteri dan vena ovarica.6,7
2.4 Anatomi ovarium
Ovarium ini letaknya pada dinding lateral panggul dalam sebuah lekuk
yang disebut fossa ovarica waldeyeri. Ovarium terdiri dari bagian luar (cortex)
dan bagian dalam medulla.Pada korteks terdapat folikel-folikel primordial. Pada
medulla terdapat pembuluh darah, urat syaraf dan pembuluh lympha.6
3.2.

KEHAMILAN NORMAL
Pada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba

falopi menuju ke uterus. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi,mulailah


pembelahan zigot. Dalam 3 hari terbentuk kelompok sel yangsama besarnya dan
disebut stadium morula. Dalam ukuran yang sama inihasil konsepsi disalurkan
terus ke pars ismika dan pars interstitialis tuba(bagian-bagian tuba yang sempit)
dan terus ke arah kavum uteri oleh arusserta getaran silia pada permukaan sel-sel
tuba dan kontraksi tuba. Dalamkavum uteri, hasil konsepsi mencapai stadium
blastula.Blastula

dilindungioleh simpai yang disebut trofoblas, yang mampu

menghancurkan danmencairkan jaringan. Ketika blastula mencapai rongga rahim,


jaringanendometrium dalam keadaan sekresi. Jaringan endometrium ini
banyak mengandung sel-sel desidua.6
Blastula dengan bagian yang berisi massa sel dalam (inner-cell mass) akan
masuk ke dalam desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudiansembuh dan menutup
lagi. Pada saat nidasi terkadang terjadi sedikitperdarahan akibat luka desidua
(tanda Hartman). Nidasi terjadi padadinding depan atau belakang uterus (korpus),
dekat pada fundus uteri.Blastula yang berimplantasi pada rahim akan mulai
tumbuh menjadi janin.6

16

Gambar 2.5 Proses implantasi normal diendometrium uterus


Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi dan
tumbuh di tempat yang tidak semestinya. Kehamilan ektopik paling seringterjadi
di daerah tuba falopi (98%), meskipun begitu kehamilan ektopik juga dapat
terjadi di ovarium, rongga abdomen, atau serviks6
3.3 DEFINISI KEHAMILAN EKTOPIK
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur
yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum
uteri.Tempat kehamilan normal ialah didalam cavum uteri. Kehamilan ektopik
dapat terjadi diluar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut
tetapi dapat juga terja di didalam cervix, pars interstitialis tubae, atau dalam
tanduk rudimenter Rahim. Lebih dari 95 % kehamilan ektopik berada disaluran
telur (Tuba fallopii).3,4
3.4 EPIDEMIOLOGI
Kehamilan ektopik ditemukan pada hampir 1% kehamilan, dan lebih dari
90% kasus implantasi terjadi di tuba fallopii (kehamilan tuba), ovarium, rongga
abdomen dan bagian intrauterus dari tuba fallopii (kehamilan interstisium).

Lokasi tersering kehamilan ektopik pada tuba fallopii yaitu ampulla, isthmus,
fimbria dan pars interstisialis. 4
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara
25-35 tahun. Di Indonesia, kejadian kehamilan ektopik sekitar 5-6 per seribu
kehamilan.

Angka kehamilan ektopik di Amerika Serikat mengalami

peningkatan secara nyata selama dua dekade terakhir. Kehamilan ektopik pada
wanita bukan kulit putih pada setiap kategori usia lebih tinggi dibanding wanita
kulit putih, insiden ini juga meningkat seiring dengan pertambahan usia.

17

3.5

ETIOLOGI
Kehamilan ektopik disebabkan oleh berbagai faktor yang menyebabkan

terjadinya

hambatan dalam nidasi embrio ke endometrium. Faktor-faktor yang

disebutkan adalah sebagai berikut:


1. Faktor tuba
Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba
menyempit atau buntu. Keadaan uterus yang mengalami hipoplasia dan
saluran tuba yang berkelok-kelok panjang dapat menyebabkan fungsi silia tuba
tidak berjalan dengan baik. Juga pada keadaan pascaoperasi r ekanalisasi tuba
dapat merupakan predisposisi terjadinya kehamilan ektopik.1
Faktor tuba yang lain ialah adanya kelainan endometriosis tuba atau
divertikel saluran tuba yang bersifat kongenital. Adanya tumor di sekitar
saluran tuba, misalnya mioma uteri atau tumor ovarium yang menyebabkan
perubah an bentuk dan patensi tuba, juga dapat menjadi etiologi kehamilan
ektopik. 1
2. Faktor abnormalitas dari zigot
Apabila tumbuh terlalu cepat atau umbuh dengan ukuran besar, maka zigot
akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui t ua, kemudian terhenti dan
tumbuh di saluran tuba. 1
3. Faktor ovarium
Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang kontralateral,
dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang lebih panjang sehingga
kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar. 1
4. Faktor hormonal
Pada askseptor, pil KB yang hanya mengandung progesteron dapat
mengakibatkan gerakan

tuba melambat. Apabila terjadi pembuahan dapat

menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik.1


5. Faktor lain
Pada pemakaian IUD dapat terjadi proses peradangan yang dapat timbul pada
endometrium dan endosalping dapat menyebabkan terjadinya kehamilan
ektopik. Faktor umur penderita yang sudah menua dan faktor perokok juga
sering dihubungkan dengan terjadinya kehamilan ektopik. 1
18

Faktor resiko lain yang meningkatkan kejadian kehamilan ektopik meliputi :


banyaknya pasangan seksual, terminasi kehamilan sebelumnya, keguguran, seksio
sesarea, wanita yang subfertil, reproduksi buatan seperti fertilisasi in vitro,
kehamilan heterotopik dan riwayat kehamilan ektopik.6

3.6

KLASIFIKASI

Gambar 2.1. Lokasi kehamilan ektopik


Berdasarkan lokasi terjadinya, kehamilan ektopik dapat dibagi menjadi
berikut ini:
A. Kehamilan tuba
Adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba fallopi meliputi > 95%
yang berlokasi di: pars ampularis (55%), pars isthmika (25%), pars fimbriae
(17%) dan pars insterstisialis (2%). 1
Adapun sebab-sebab yang menghambat perjalanan ovum

ke uterus

sehingga blastokista mengadakan implantasi di tuba ialah: 7


a. Bekas radang pada tuba; hal ini menyebabkan perubahan-perubahan pada
endosalping sehingga walaupun fertilisasi masih dapat terjadi, gerakan
ovum ke uterus terlambat.
b. Kelainan bawaan pada tuba; divertikulum, tuba yang panjang.
c. Gangguan fisiologik tuba karena pengaruh hormonal, perlekatan perituba,
tekanan pada tuba oleh tumor dari luar
d. Operasi plastik pada tuba
e. Abortus buatan
B. Kehamilan ektopik lain (< 5%)

19

Gambar 2.2. Kehamilan abdominal


Terjadi di serviks uterus, ovarium atau abdominal. Kehamilan servikal
jarang dijumpai, biasanya terjadi abortus spontan didahului oleh perdarahan
yang makin lama makin banyak dan jarang sekali berlangsung lewat 20
minggu. 1 Kehamilan ovarial terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel de
graaf yang baru saja pecah, dan menyatukan diri dengan ovum yang masih
tinggal dalam folikel. 1
Untuk kehamilan
abdominal

abdominal lebih sering merupakan kehamilan

sekunder dimana semula merupakan kehamilan tuba yang

kemudian abortus dan meluncur ke abdomen dari ostium tuba


abdominalis yang kemudian embrio mengalami
abdomen,

misalnya

di mesenterium/

pars

reimplantasi di kavum

mesovarium atau di omentum.

Kehamilan abdominal primer sangat jarang ditemukan, terjadi apabila ovum


dan permatozoa bertemu dan kemudian bersatu di dalam satu tempat pada
peritoneum dalam rongga perut, dan kemudian juga berimplantasi di tempat
tersebut.1
C. Kehamilan intraligamenter

Gambar 2.3. Kehamilan intraligamente

20

Kehamilan ini jumlahnya sangat sedikit. Kehamilan intraligamenter


berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah. Konseptus yang
terjatuh ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini apabila lapisan korionnya
melekat dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ fetusnya dapat
hidup dan berkembang dan tumbuh membesar. Dengan demikian proses
kehamilan ini serupa dengan kehamilan abdominal sekunder karena keduanya
berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah.1
D. Kehamilan heterotopik
Merupakan kehamilan ganda di mana satu janin berada di kavum uteri
sedangkan yang lain merupakan kehamilan ektopik. Kejadian sekitar 15.000 40.000 kehamilan.1
E. Kehamilan ektopik bilateral
Kehamilan ini jumlahnya sangat sedikit.

3.7 PATOFISIOLOGI

Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai


endometrium untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba

21

dan kemudian akan mengalami beberapa proses seperti kehamilan pada


umumnya. Karena tuba bukan merupakan suatu media yang baik untuk
pertumbuhan embrio atau mudigah,

maka

pertumbuhan dapat mengalami

beberapa perubahan dalam bentuk berikut ini:


1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi.
Pada implantasi secara kolumna, ovum yang dibuahi cepat mati karena
vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total. Dalam hal ini
seringkali adanya kehamilan tidak diketahui, dan perdarahan dari uterus
yang timbul sesudah meninggalnya ovum, dianggap sebagai haid yang
datangnya agak terlambat. 1,7
2. Abortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili
korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah
dari dinding tersebut bersama-sama dengan

robeknya pseudokapsularis.

Segera setelah perdarahan, hubungan antara plasenta serta membran terhadap


dinding tuba terpisah bila pemisahan sempurna, seluruh hasil konsepsi
dikeluarkan melalui ujung fimbrae tuba ke dalam kavum peritonium. Dalam
keadaan tersebut perdarahan berhenti dan gejala-gejala menghilang.1
3. Ruptur dinding tuba
Penyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis ke
dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur tuba sering terjadi
bila ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada
kehamilan muda, sebaliknya ruptur yang terjadi pada pars-intersisialis ialah
pada kehamilan lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau yang
disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina. 1

3.8 MANIFESTASI KLINIK


Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu,
abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan
keadaan umum penderita sebelum hamil.

Nyeri
22

Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. Pada


ruptur tuba nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya
disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk ke
dalam syok. Biasanya pada abortus tuba nyeri tidak seberapa hebat dan tidak
terus menerus. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi, tetapi setelah
darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah
atau seluruh perut bawah. Darah dalam

rongga perut dapat merangsang

diafragma, sehingga menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel


retrouterina, menyebabkan defekasi nyeri.1

Perdarahan pervaginam
Merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik yang terganggu. Hal
ini menunjukkan kematian janin, dan berasal dari kavum uteri karena
pelepasan desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak
dan berwarna cokelat tua. Frekuensi perdarahan dikemukakan dari 51 hingga

93%. 1
Amenorea
Lamanya amenorea bergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat
bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian
janin terjadi sebelum haid berikutnya. Frekuensi amenorea berkisar 23 hingga

97%.1
Nyeri goyang
Pada pemeriksaan vaginal timbul rasa nyeri saat serviks uteri digerakkan.
Demikian pula kavum douglas menonjol dan nyeri pada perabaan oleh
karena terisi oleh darah. Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu
tumor di samping uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi yang

lunak. Hematokel retrouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum douglas. 1


Nyeri tekan abdomen dan pelvis
Nyeri tekan hebat pada pemeriksaan abdomen dan pervaginam, terutama
bila serviks digerakkan dapat ditemukan pada lebih dari tiga perempat
wanita dengan kehamilan ektopik tuba yang telah atau sedang megalami

ruptur.5
Perubahan uterus

23

Karena hormonal plasenta, pada sekitar 25% kasus selama 3 bulan pertama
kehamilan ektopik, uterus tumbuh dengan ukuran yang hampir sama besar
dengan pada kehamilan normal. Uterus mungkin terdorong ke satu sisi oleh
suatu massa ektopik, atau jika ligamentum latum penuh darah, uterus dapat
sangat tergeser. Massa desidua yang berdegenerasi akan dikeluarkan pada 510% wanita, keluarnya desidua ini dapat diikuti oleh kram yang mirip dengan
kram pada abortus spontan. 5

Tekanan darah dan denyut nadi


Sebelum ruptur, tanda-tanda vital umumnya normal. Respon dini terhadap
perdarahan dapat berupa perubahan tanda vital, sedikit peningkatan tekanan
darah, respon vasovagal disertai bradikardia dan hipotensi. Pada ruptur tuba
dengan perdarahan banyak tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat;

perdarahan lebih banyak akan menimbulkan syok hipovolemia


Suhu
Setelah perdarahan akut, suhu dapat normal atau bahkan rendah, atau suhu
dapat mencapai 38o C. Demam penting untuk membedakan kehamilan tuba

yang mengalami ruptur dengan beberapa kasus salpingitis akut.5


3.8 DIAGNOSA
Jika ibu datang dengan keluhan gangguan haid yang disertai nyeri perut
bagian bawah, maka kemungkinan kehamilan ektopik harus difikirkan. Yang
harus kita lakukan adalah :3-6, 8-9
1. Anamnesis
Biasanya ibu mengeluh terlambat haid (amenorrhea) dan kadang- kadang
terdapat gejala subjektif kehamilan. Kadang didapat nyeri perut bagian
bawah, nyeri bahu dan tenesmus, perdarahan biasanya terjadi setelah nyeri
perut bagian bawah
2. Pemeriksaan umum
Keadaan umum dan tanda vital dapat baik sampai buruk. Penderita tampak
kesakitan dan

pucat.Pada perdarahan abdominal dapat dijumpai tanda

shock atau akut abdomen. Cavum douglas yang menonjol menunjukkan


adanya hematocele retrouterina. Suhu kadang naik sehingga menyulitkan
pembedaan dengan infeksi pelvic

24

3. Tes kehamilan
Tes kehamilan

berguna

bila

positif,

namun

hasil

negatif

tidak

menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian


hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan produksi human
chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes kehamilan negatif.
1

4. Pemeriksaan ginekologi
Tanda kehamilan mungkin dapat ditemukan.Nyeri pada pergerakan serviks
positif. Uterus terasa sedikit membesar dan kadang teraba massa disamping
uterus dengan batas yang sukar ditentukan.
5. Pemeriksaan laboratorium
Berguna menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila
terdapat tanda-tanda perdarahan intraabdominal. Perlu diingat bahwa
penururnan HB baru terlihat setelah 24 jam. Tes urine b-HCG (+), tapi bisa
juga (-). Tes kehamilan berguna apabila positif, akan tetapi hasil tes
kehamilan negative tidak menyingkirkan kemungkinan adanya kehamilan
ektopik.9
6. Kuldosentesis
Adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum
Douglas ada darah. Cara ini sangat berguna dalam membantu membuat
diagnosis

kehamilan

ektopik

terganggu. Teknik

kuldosintesis

dapat

dilaksanakan dengan urutan berikut : 1


1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi
2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik
3. Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan
tenakulum, kemudian dilakukan traksi ke depan hingga forniks
posterior tampak
4. Jarum spinal no.18 ditusukkan ke dalam Cavum Douglas dan dengan
semprit 10 ml dilakukan pengisapan

25

Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain
kassa dan diperhatikan apakah darah yang dikeluarkan merupakan:1

Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku;
darah ini berasal dari pembuluh darah di dekatnya yang pecah dan bukan

kehamilan ektopik yang berdarah.


Darah tua berwarna cokelat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang
berupa bekuan kecil-kecil; darah ini menunjukkan adanya hematokel
retrouterina atau

hemoperitoneum

yang disebabkan oleh kehamilan

ektopik.
7. Ultrasonografi
Pemeriksaan USG dapat dilakukan secara perabdominal atau pervaginam.
Umumnya kita akan mendapatkan gambaran uterus yang tidak ada kantong
gestasinya dan mendapatkan gambaran kantong gestasi yang berisi mudigah
di luar uterus. 1
Apabila sudah terjadi ruptur maka kantong gestasi sudah tidak jelas, tetapi
akan mendapatkan bangunan massa hiperekoik yang tidak beraturan, tidak
berbatas tegas, dan di sekitarnya didapati cairan berbas (gambaran darah
intraabdominal).1
Gambar USG kehamilan ektopik sangat bervariasi bergantung pada usia
kehamilan, ada tidaknya gangguan kehamilan (ruptur, abortus) serta banyak
dan lamanya perdarahan intraabdomen. Diagnosis pasti kehamilan ektopik
secara USG hanya bisa ditegakkan

bila

terlihat

kantong gestasi berisi

mudigah atau janin hidup yang letaknya di luar kavum

uteri. Namun,

gambaran ini hanya dijumpai pada 5 - 10% kasus. 1

26

8. Laparoskopi
Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk
kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain
meragukan. Melalui prosedur laparaskopik, alat kandungan bagian dalam dapat
dinilai, mulai dari keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum douglas dan
ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit
visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan
laparotomi. 1
Keuntungan lain laparaskopi sebagai alat diagnostik ialah dapat sekaligus
mengangkat massa ektopik dengan laparoskopi operatif dan menyuntikkan
agen kemoterapi ke dalam massa ektopik secara langsung. 5

3.9 DIAGNOSA BANDING


a.
Apendisitis
Nyeri pada kuadran kanan bawah, anorexia, mual dan muntah ditemukan
pada apendisitis. Pada apendisitis tidak ditemukan nyeri pada gerakan
serviks uteri seperti yang ditemukan pada kehamilan ektopik terganggu.6
b.
Salpingitis
Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah
mengenai amenore. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat

27

diraba pada pemeriksaaan vaginal pada umumnya bilateral. Pada infeksi


pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0,5oC, selain itu
leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu dan tes
kehamilan menunjukkan hasil negatif.6
c.

Abortus imminens atau abortus incompletus


Dibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih
merah sesudah amenore, rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah
median, dan adanya perasaan subjektif penderita yangmerasakan rasa
tidak enak di perut lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau
permulaan abortus incipiens. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di
samping atau di belakang uterus, dan gerakan servik uteri tidak menimbulkan
rasa nyeri.6

d.

Korpus luteum atau kista folikel yang pecah.


Ruptur korpus luteum dapat menimbulkan gejala yang menyerupai
kehamilan ektopik terganggu. Anamnesis yang cermat mengenai siklus
haid penderita dapat memperkuat dugaan adanya ruptur korpus luteum. 8

e.

Torsi kistoma ovarii


Gejala dan tanda kehamilan muda, amenore, dan perdarahan pervaginam
biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat
dibanding kehamilan ektopik terganggu.6

3.10 KOMPLIKASI
1.

Ruptur tuba
Ruptur tuba dapat

menimbulkan

perdarahan

masif,

syok,

DIC

(disseminated intravascular coagulopathy), hingga kematian. 6


2.
Kematian maternal pada trimester pertama
Kematian maternal tercatat 9 13% dari semua kematian dalam
kehamilan.6
3.
Komplikasi bedah
Baik itu laparotomi atau laparaskopi dapat menimbulkan komplikasi
berupa perdarahan, infeksi, dan kerusakan organ kandung kemih, ureter
dan pembuluh darah sekitar.6

28

3.10

PENATALAKSANAAN
Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah

Dalam

tindakan

demikian,

beberapa

hal

harus

laparotomi.

diperhatikan

dan

dipertimbangkan yaitu; kondisi penderita saat itu, keinginan penderita akan


fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ
pelvis, kemampuan teknik bedah mikro dokter operator, dan kemampuan
teknologi fertilisasi invitro setempat. Hasil pertimbangan ini menentukan
apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat
dilakukan

pembedahan konservatif

dalam

arti hanya dilakukan

salpingostomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk,


misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingektomi.1
a.

Salpingostomi
Salpingostomi digunakan untuk mengangkat kehamilan kecil, yang
panjangnya biasanya kurang dari 2 cm, dan terletak di sepertiga distal tuba
fallopii. Insisi linear sepanjang 10 sampai 15 mm dibuat pada tepi
antimesenterik tepat di atas kehamilan ektopik. Produk konsepsi biasanya
terdorong keluar dari insisi dan dapat diangkat keluar dengan hati-hati.
Tempat-tempat perdarahan kecil dikendalikan dengan elektrokauter jarum
atau laser dan insisinya dibiarkan tanpa dijahit agar mengalami

penyembuhan per sekundam. Prosedur ini cepat dan mudah dilakukan. 5


b. Reanastomosis
Anastomosis tuba kadang kala digunakan untuk kehamilan isthmus yang
tidak ruptur. Prosedur ini menyebabkan pembentukan jaringan parut dan
penyempitan lebih lanjut pada lumen yang sudah kecil. Setelah segmen
dibuka, mesosalping di bawah tuba diinsisi dan isthmus tuba yang berisi
massa ektopik direseksi. Mesosalping dijahit sehingga dapat merekatkan
kembali tuba. Selanjutnya segmen tuba kemudian diaposisikan satu sama
lain secara berlapis dengan jahitan terputus dan dibuat tiga jahitan di
lapaisan muskularis dan tiga lapisan di serosa, dengan perhatian khusus
untuk menghindari lumen tuba. 5

29

c.

Salpingektomi
Tindakan ini dilakukan jika tuba fallopii mengalami penyakit atau kerusakan
yang luas. Ketika mengangkat tuba, dianjurkan untuk melakukan eksisi
berbentuk segitiga/baji tidak lebih dari sepertiga luar bagian interstitial tuba
tersebut.5

d.

Kemoterapi
Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah
pernah dicoba dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari

tindakan pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah:5
- Kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah
- Diameter kantong gestasi 4 cm
- Perdarahan dalam rongga perut 100 ml
e.

Tanda vital baik dan stabil


Metotreksat
Metotreksat adalah suatu obat antineoplastik yang bekerja sebagai antagonis
asam folat dan sangat efektif terhadap trofoblas yang berproliferasi dengan
cepat. Terapi dosis tunggal lebih mudah diberikan dan dipantau daripada
terapi metotreksat dosis variabel, yang mempunyai angka kegagalan yang
lebih tinggi.5

3.11

PROGNOSIS
Kematian karena kehamilan ektopik terganggu dapat dicegah dengan

diagnosis dini dan persedian darah yang cukup.Pada umumnya, kelainan yang
menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita menjadi
steril setelah mengalami kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan
ektopik berulang pad atuba yang lain. Untuk wanita yang telah memiliki anak
sebaiknya dilakukan operasi salpingektomi bilateral.3-4

30

BAB IV
ANALISA KASUS
1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?
Dari anamnesa Ny. G (20 th) Pasien datang ke RSUD Raden Mattaher pada
tanggal 18 januari 2014 pukul 06:00 WIB via IGD. Pasien mengeluh keluar
darah lewat jalan lahir sejak 6 jam SMRS

hari . Darah yang keluar

berwarna kehitaman dan disertai dengan nyeroi perut, tidak bergumpal, tidak ada
jaringan. Keluar darah lewat jalan lahir ini disertai rasa sakit (+), nyeri tekan (+).
saat ini Os sedang dalam keadaan hamil 6 minggu.
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah os 140/80 mmHg ,
nadi, frekuensi pernapasan dan suhu dalam batas nomal. Pada pemeriksaan fisik,
mata ditemukan konjungtiva anemis +/+ disertai dengan pemeriksaan penunjang
kadar hemoglobin 7,7 g/dl, .
Pada pasien ini diagnosis sudah tepat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang yang sudah memenuhi kriteria diagnosis
tegaknya kehamilan ektopik terganggu.
2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?
Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat sesuai dengan terapi pada KET.
Karena pada Prinsip penatalaksanaannya adalah:
1. Atasi anemia
2. Operasi salpingektomi
3. Ganti darah yang hilang/transfusi atau diberi cairan NaCl/RL

31

BAB IV
KESIMPULAN
Kehamilan ektopik ialah kehamilan dengan ovum yang dibuahi,
berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium
kavum uteri.
Kehamilan ektopik ditemukan pada hampir 1% kehamilan, dan lebih dari
90% kasus implantasi terjadi di tuba fallopii (kehamilan tuba), ovarium, rongga
abdomen dan bagian intrauterus dari tuba fallopii (kehamilan interstisium). Lokasi
tersering kehamilan ektopik pada tuba fallopii yaitu ampulla, isthmus, fimbria dan
pars interstisialis.
Kehamilan ektopik disebabkan oleh berbagai faktor yang menyebabkan
terjadinya hambatan dalam nidasi embrio ke endometrium. Faktor-faktor yang
disebutkan adalah sebagai berikut: faktor tuba, faktor abnormalitas dari zigot,
faktor ovarium, faktor hormonal dan faktor lainnya.
Berdasarkan lokasi terjadinya, kehamilan ektopik dapat dibagi menjadi 5
berikut ini : kehamilan tuba, kehamilan ektopik lain, kehamilan intraligamenter,
kehamilan heterotopik, dan kehamilan ektopik bilateral.
Gejala yang ditemukan pada kehamilan ektopik terganggu meliputi : nyeri,
perdarahan pervaginam, amenorea, nyeri goyang, nyeri tekan abdomen dan pelvis,
perubahan uterus, perubahan tekanan darah dan denyut nadi serta suhu.
Penegakan diagnosis kehamilan ektopik terganggu diperoleh dari anamnesis
dan pemeriksaan yang mendukung tegaknya diagnosis, pemeriksaan laboratorium
(hemoglobin, hematokrit, dan hitung leukosit), tes kehamilan, pemeriksaan -hcg
serum, progesteron serum, kuldosentesis, ultrasonografi dan laparoskopi.
Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Dalam
tindakan demikian, beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu;
kondisi penderita saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi
kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvis, kemampuan teknik bedah
mikro dokter operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat.
Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada

32

kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya
dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita
buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingektomi.
Kemoterapi dan metotreksat juga dapat diberikan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo

S.

Ilmu

kebidanan.

Jakarta;

Bina

Pustaka

Sarwono Prowirohardjo; 2009. P 474-487


2. Stulberg DB, Cain RL, Dahlquist I, Lauderdale DS. Ectopic pregnancy rates
in the Medicaid population. American Journal of Obstetrics &Gynecology
APRIL 2013,208:274.e1-7.
3. Wiknjosastro H. Ilmu bedah kebidanan. Jakarta; Bina Pustaka
Sarwono Prowirohardjo; 2007. P 198-210

33

4. Wiknjosastro H. Ilmu bedah kebidanan. Jakarta; Bina Pustaka


Sarwono Prowirohardjo; 2009. P 250-261
5. Sastrawinata S. Obstetri Patologi. Bandung: FK Unpad;1 981. P
21-36
6. Sastrawinata S. Obstetri Fisiologi. Bandung: FK Unpad; 1981.
Hal .49-69
7. Snell RS. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC; 2006.
Hal.354-359
8. Cunningham, Leveno, Hauth B, rouse, Spong. Obstetri Williams. Jakarta:
EGC; 2013.Hal 895
9. Kohn MA, Kerr K, Malkevich D, ONeil N, Kerr J, Kaplan BC. Beta-Human
Chorionic Gonadotropin Levels and the Likelihood of Ectopic Pregnancy in
Emergency Department Patients with Abdominal Pain or Vaginal Bleeding.
ACAD EMERG MED. February 2003, Vol. 10, No. 2
10. Manuaba IBG/ Kepaniteraan klinik obstetric dan ginekologi. Jakarta: EGC;
2004. Hal 255-257

34