Laporan Kegiatan

REKAM MEDIS PADA PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO TAHUN 2014

Oleh :
Kelompok 482
Anindita Putri H.
Siska Dewi A.
Candra Aji S.
Avamira Rosita P.
Elizabeth Puji Y.

G 99141012
G 99141013
G 99141014
G 99141015
G 99141016

Pritha Fajar A.
Meutia Halida
Debora Marga P.
Coraega Gena E.

G 99141017
G 99141018
G 99141019
G 99141021

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2014
LEMBAR PENGESAHAN

REKAM MEDIS PADA PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO TAHUN 2014
Disusun Oleh :
Kelompok 482
Anindita Putri H.
Siska Dewi A.
Candra Aji S.
Avamira Rosita P.
Elizabeth Puji Y.

G 99141012
G 99141013
G 99141014
G 99141015
G 99141016

Pritha Fajar A.
Meutia Halida
Debora Marga P.
Coraega Gena E.

G 99141017
G 99141018
G 99141019
G 99141021

Telah diperiksa, disetujui, dan disahkan pada :

Hari

Tanggal

Pembimbing RSUD Sukoharjo

Pembimbing RSUD Sukoharjo

dr. Nasruddin, M.Kes

dr.Adiati Asriningrum, M.Si

NIP.19600605 198901 1 002

NIP. 19630809 198903 2 004

Mengetahui.

Direktur RSUD Sukoharjo

drg. Gani Suharto, Sp.KG

NIP 19610606 198901 1 003
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan

berkat-Nya

sehingga

kami

dapat

menyelesaikan

laporan
2

kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat di RSUD Sukoharjo. Laporan ini

disusun untuk memenuhi persyaratan dalam menempuh kepaniteraan Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran UNS / RSUD Dr. Moewardi
Surakarta.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada :
1. Dr. Ari Natalia Probandari, dr., MPH., PhD selaku Kepala Bagian Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret.
2. drg. Gani Suharto,Sp.KG selaku Kepala RSUD Sukoharjo.
3. dr. Adiati Asriningrum, M.Si selaku Pembimbing Kepaniteraan RSUD
Sukoharjo.
4. dr. Nasruddin, M.Kes selaku Pembimbing Kepaniteraan RSUD Sukoharjo.
5. Seluruh staf RSUD Sukoharjo yang membantu kami dalam pencarian data
yang kami perlukan.
Penulis menyadari dalam laporan ini masih banyak kekurangan dan
kekeliruan, oleh karena itu kritik dan saran yang membangun dari para pembaca
sangat kami harapkan demi perbaikan penulisan laporan ini. Semoga apa yang
telah penulis susun dapat bermanfaat bagi banyak pihak dan dapat menjadi bahan
informasi yang berguna.
Surakarta, September 2014

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

Pelayanan kesehatan tidak pernah lepas dari rekam medis atau medical
record. Rekam medis dilaksanakan oleh pelayanan kesehatan berbagai tingkat
di seluruh negara (Sharpe dan Charles, 1999). Tenaga kesehatan pada zaman
dahulu menggunakan istilah status pasien, dokumen medis, catatan medis, dll
sebelum istilah rekam medis familiar di Indonesia (Hanafi dan Amir, 2009).
Rekam medis sendiri merupakan berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien. Tindakan yang dimaksudkan
dalam hal ini adalah tindakan penunjang pelayanan kesehatan di rumah sakit
meliputi foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman
elektrodiagnostik (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2008).
Undang-undang yang mengatur tentang rekam medis adalah
Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 (Menteri Kesehatan Republik
Indonesia, 2008). Selain itu Ikatan Dokter Indonesia (IDI) juga mengeluarkan
peraturan dalam SK Nomor 35/PB/A4/88 yang menekankan bahwa praktik
profesi kedokteran harus melaksanakan rekam medis. Peraturan ini tidak
hanya berlaku secara sempit pada lingkup dokter di rumah sakit, namun juga
pada dokter praktek pribadi (Hanafi dan Amir, 2009).
Bentuk-bentuk dari rekam medis dapat berupa tulisan maupun gambar.
Bahkan pada akhir-akhir ini rekam medis hadir dalam bentuk rekaman
elektronik berupa catatan komputer, mikrofilm, atau rekaman suara. Bentuk
pelaksanaan rekam medis juga dapat menggabungkan catatan manual dan
sistem komputerisasi (Sharpe dan Charles, 1999).
Rekam medis harus diisi dengan lengkap mengenai identitas pasien,
anamnesis yang mencakup sekurangkurangnya riwayat pasien, pemeriksaan
fisik yang dilakukan oleh dokter, diagnosis, rencana tindakan dan
penatalaksanaan, observasi selama pengobatan pasien, persetujuan tindakan,
tanda tangan dokter maupun perawat yang menangani, dan ringkasan
kepulangan pasien (Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2008). Dengan
kata lain rekam medis merupakan catatan lengkap mengenai penanganan

pasien dari mulai pasien datang sampai pasien pulang, baik itu dalam rawat
jalan maupun rawat inap (Hanafi dan Amir, 2009).
Seusai menangani pasien, rekam medis wajib untuk segera dilengkapi.
Pencatatan rekam medis pasien harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
dokter atau petugas kesehatan yang memberi pelayanan (Menteri Kesehatan
Republik Indonesia, 2008).
Rekam medis berfungsi pula sebagai sarana komunikasi antar dokter
maupun dokter dengan tenaga kesehatan lainnya seperti perawat. Tidak
tersedianya waktu untuk bertatap muka membuat sulitnya tercipta komunikasi.
Padahal dalam kondisi tertentu pasien memerlukan penanganan bersama baik
penanganan oleh dokter umum bersama spesialis maupun penanganan pasien
yang melibatkan peran lebih dari satu dokter spesialis. Dalam rekam medis
juga memuat catatan perkembangan harian pasien. Cukup dengan melihat
rekam medis, dokter maupun petugas kesehatan lainnya dapat mengetahui
kondisi pasien secara berkesinambungan dari hari ke hari tanpa harus bertemu
dengan pemberi layanan kesehatan lainnya (Hanafi dan Amir, 2009).
Rekam medis yang bermutu sebagai bukti pelayanan kesehatan yang
berkualitas. Dalam kasus malpraktik, akan muncul tuduhan bahwa dokter
melakukan kesalahan dalam mengobati pasien. Dalam hal ini rekam medis
yang lengkap dapat menjadi suatu barang bukti yang kuat dalam melindungi
profesi dokter. Oleh karena itu sangat penting bagi dokter maupun petugas
kesehatan untuk sesegera mungkin mengisi rekam medis dan melengkapinya.
Masih banyak dijumpai dokter yang malas untuk membuat rekam medis
dengan lengkap (Hanafi dan Amir, 2009).
Pengelolaan rekam medis tak lepas dari peran para petugas rekam
medis. Pertugas rekam medis bertindak mengatur penomoran, penyimpanan,
dan retensi dari rekam medis pasien. Kerahasiaan rekam medis menjadi suatu
hal yang penting dan harus dijaga. Pengisian rekam medis secara lengkap
harus seiring dengan pengelolaan yang profesional (Sharpe dan Charles,
1999).

Penelitian kali ini akan membahas mengenai pelaksanaan rekam medis

khususnya pada pelayanan rawat jalan di RSUD Sukoharjo. Peneliti akan
menilik pelaksanaan rekam medis dari segi kekuatan, kelemahan, kesempatan,
dan tantangan. Peneliti berharap permasalahan yang ada dapat diselesaikan
dengan solusi hasil dari analisis SWOT.
B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana alur rekam medis pelayanan rawat jalan RSUD Sukoharjo?
2. Bagaimana bentuk pelayanan rekam medis di RSUD Sukoharjo?
3. Bagaimana sistem penamaan rekam medis di RSUD Seukoharjo?
4. Bagaimana sistem penomoran rekam medis di RSUD Sukoharjo?
5. Bagaimana sistem penyimpanan rekam medis di RSUD Sukoharjo?
6. Bagaimana tata cara pengambilan rekam medis di RSUD Sukoharjo?
7. Bagaimana kondisi ruangan tempat penyimpanan rekam medis di RSUD
Sukoharjo?
8. Bagaimana kualifikasi petugas rekam medis di RSUD Sukoharjo?
C. TUJUAN
1. Mengetahui alur rekam medis pelayanan rawat jalan RSUD Sukoharjo.
2. Mengetahui bentuk pelayanan rekam medis di RSUD Sukoharjo.
3. Mengetahui sistem penamaan rekam medis di RSUD Seukoharjo.
4. Mengetahui sistem penomoran rekam medis di RSUD Sukoharjo.
5. Mengetahui sistem penyimpanan rekam medis di RSUD Sukoharjo.
6. Mengetahui tata cara pengambilan rekam medis di RSUD Sukoharjo.
7. Mengetahui kondisi ruangan tempat penyimpanan rekam medis di RSUD
Sukoharjo.
8. Mengetahui kualifikasi petugas rekam medis di RSUD Sukoharjo.
D. MANFAAT
1. Bagi penulis
a. Menambah pengetahuan mengenai pelaksanaan rekam medis mulai
dari alur rekam medis, bentuk pelayanan, sistem penamaan, sistem
penomoran, sistem penyimpanan, tata cara pengambilan, kondisi
ruangan penyimpanan, dan kualifikasi petugas rekam medis khususnya
pada pelayanan rawat jalan di RSUD Sukoharjo.
b. Mencari alternatif pemecahan masalah dari kelemahan-kelemahan
pada pelaksanaan rekam medis rawat jalan di RSUD Sukoharjo.
2. Bagi RSUD Sukoharjo

Mendapat saran, penilaian, dan alternatif pemecahan masalah mengenai

pelaksanaan rekam medis khususnya pada pelayanan rawat jalan di RSUD
Sukoharjo.
E. SUMBER DATA
Data diperoleh dari bagian rekam medis RSUD Sukoharjo.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. REKAM MEDIS
A. Definisi
Dalam Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, rekam medis adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan,

pengobatan,

tindakan

dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien. Sedangkan pada Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu
Permenkes

hanya

menekankan

pada

sarana

pelayanan

kesehatan,

sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini menunjukan pengaturan

rekam medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlaku baik

untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan (Konsil Kedokteran

Indonesia, 2006).
B. Jenis Rekam Medis
1. Rekam medis konvensional
2. Rekam medis elektronik (Konsil Kedokteran Indonesia, 2006).
C. Manfaat
1. Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan dan

menganalisis

penyakit

serta

merencanakan

pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada

pasien.
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran
dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk
melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat
yang optimal.
3. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang
kronologis penyakit,
medis,

informasi

perkembangan

pelayanan medis, pengobatan

dan tindakan

bermanfaat untuk

merupakan
bahan

informasi

bagi

perkembangan

pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran

gigi.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk
menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana
kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan
kepada pasien.
5. Statistik Kesehatan
Rekam medis

dapat

digunakan

sebagai

bahan

statistik

kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan

masyarakat

dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-

penyakit tertentu.
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga
bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik (Konsil
Kedokteran Indonesia, 2006).
8

D. Isi Rekam Medis

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
- Identitas pasien
- Pemeriksaan fisik
- Diagnosis/masalah
- Tindakan/pengobatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat
- Identitas pasien
- Pemeriksaan
- Diagnosis/masalah
- Persetujuan tindakan medis (bila ada)
- Tindakan/pengobatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam
medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung
kepada

pasien

dapat

membuat/mengisi

rekam

medis

atas

perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang

menjalankan praktik kedokteran (Konsil Kedokteran Indonesia, 2006).
E. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
1. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa
dokter

dan dokter

gigi

wajib

membuat

rekam

medis

dalam

menjalankan praktik kedokteran.

Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada
pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis
dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran
yang

telah dilakukannya. Setiap catatan dalam rekam medis harus

dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan

pelayanan atau tindakan.
Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi
informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat
diganti

dengan

menggunakan nomor identitas pribadi/personal

identification number (PIN). Jika terjadi kesalahan saat melakukan

pencatatan pada rekam medis, catatan

dan

berkas

tidak

boleh
9

dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan

atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan
pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman
pelaksanaannya.
2. Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi
milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi
rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.
3. Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh
dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu
lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling
lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.
4. Pengorganisasian Rekam Medis
Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam
Medis (saat ini sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.
5. Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan
Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam
Medis dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia,
pemerintah daerah, organisasi profesi (Konsil Kedokteran Indonesia,
2006).
F. Aspek Hukum, Disiplin, Etik, dan Kerahasiaan Rekam Medis
1. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti
Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti
tertulis di pengadilan.
2. Kerahasiaan Rekam Medis
Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat
penyakit

pasien

yang tertuang

dalam

rekam

medis.

Rahasia

kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien

untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis),

10

permintaan

pasien

sendiri

atau berdasarkan ketentuan perundang-

undangan yang berlaku.

Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana,
rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka

bila

diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan

dokter

gigi

bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis

sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab

menyimpan rekam medis.
3. Sanksi Hukum
Dalam Pasal 79 UU

Praktik

Kedokteran

secara

tegas

mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja
tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan
paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,(lima puluh juta rupiah).
Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak
membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata,
karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya
dilakukan

(ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan

pasien.
4. Sanksi Disiplin dan Etik
Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain
mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik
sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik
Kedokteran

Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi

Indonesia (KODEKGI). Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia

Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus
Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif
sanksi disiplin yaitu :
a. Pemberian peringatan tertulis.
b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin
praktik.
c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan diinstitusi
pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.

11

Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi

yang tidak

membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi

profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan
Majelis

Kehormatan

Etik Kedokteran Gigi (MKEKG) (Konsil

Kedokteran Indonesia, 2006).

G. Rekam Medis Kaitannya dengan Manajemen Informasi Kesehatan
(MIK)
Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis merupakan
salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter dan dokter gigi. Di dalam rekam medis berisi data klinis pasien
selama proses diagnosis dan pengobatan (treatment). Oleh karena itu setiap
kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang lengkap
dan akurat untuk setiap pasien dan setiap dokter dan dokter gigi wajib
mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu.
Dengan berkembangnya evidence based medicine dimana
pelayanan medis yang berbasis data sangatlah diperlukan maka data
dan informasi pelayanan medis yang berkualitas terintegrasi dengan
baik dan benar sumber utamanya adalah data klinis dari rekam medis.
Data klinis yang bersumber dari rekam medis semakin penting dengan
berkembangnya rekam medis elektronik, dimana setiap entry data secara
langsung menjadi masukan (input) dari sistem/manajemen informasi
kesehatan.
Manajemen

informasi

memfokuskan kegiatannya

kesehatan

pada

adalah

pelayanan

pengelolaan

kesehatan

dan

yang
sumber

informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data,

struktur

dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi

kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan

masyarakat.

Penanggung

jawab manajemen

informasi

kesehatan

berkewajiban untuk mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis

data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, mendesiminasi informasi,
menata sumber informasi bagi kepentingan penelitian, pendidikan,
perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan secara komprehensif dan

12

terintegrasi. Agar data di rekam medis dapat memenuhi permintaan

informasi diperlukan standar universal yang meliputi :
a. Struktur dan isi rekam medis
b. Keseragaman dalam penggunaan simbol,

tanda,

istilah,

singkatan dan ICD

c. Kerahasiaan dan keamanan data.
Rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan
karena data-data di rekam medis dapat dipergunakan sebagai:
a. Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatanbagi dokter,
dokter gigi dalam memberikan pelayanan medis.
b. Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan
demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen
rumah sakit
c. Masukan untuk menghitung biaya pelayanan
d. Bahan untuk statistik kesehatan
e. Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data.
(Konsil Kedokteran Indonesia, 2006)
H. Bentuk Pelayanan Rekam Medis
Pelayanan rekam medis memiliki berbagai bentuk. Bentuk pelayanan
rekam medis ini dapat dilihat dari level terendah sampai pada level yang
lebih tinggi dan canggih. Menurut Depkes RI (2008), bentuk pelayanan
rekam medis meliputi:

1. Pelayanan rekam medis berbasis kertas

Rekam medis manual (paper based documents) adalah rekam
medis yang berisi lembar administrasi dan medis yang diolah
ditata/ assembling dan disimpan secara manual.
2. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi kompterisasi
Rekam medis berbasis komputerisasi, namun masih terbatas
hanya pada pendaftaran (admission), data pasien masuk (transfer),
dan pasien keluar termasuk meninggal (discharge). Pengolahan
masih terbatas pada system registrasi secara komputerisasi.
Sedangkan lembar administrasi dan medis masih diolah secara
manual.
3. Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan terbatas

13

Pelayanan rekam medis yang diolah menjadi informasi dan

pengelolaannya secara komputerisasi yang berjalan pada satu
sistem secara otomatis di unit kerja manajemen informasi
kesehatan.
4. Pelayanan Sistem Informasi Terpadu
Computerized Patient Record (CPR), yang disusun dengan
mengambil dokumen langsung dari sistem image dan struktur
system dokumen yang telah berubah.
5. Pelayanan MIK dengan Rekam Kesehatan Elektronik (WAN)
System pendokumentasian telah berubah dari Electronic
Medical Record (EMR) menjadi Electronic Patient Record sampai
dengan tingkat yang paling akhir dari pengembangan Health
Information System, yakni Electronic Health Record (EHR)

Rekam Kesehatan Elektronik.

I. Sistem Pengelolaan Rekam Medis
1. Sistem Penamaan Rekam Medis
Sistem penamaan rekam medis pada dasarnya adalah untuk
memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan
antara pasien satu dengan pasien lainnya, sehingga mempermudah dalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat
kerumah sakit. Penulisan nama pasien pada rekam medis menurut Buku
Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit (Depkes RI,
1991) adalah sebagai berikut:
a. Nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata.
Dengan demikian, ada beberapa kemungkinan dala penulisan nama
pasien yaitu :
Nama pasien sendiri apa bila sudah terdiri dari dua suku kata.
Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, bila seorang

perempuan bersuami.
Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua, biasanya

nama ayah.
Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga didahulukan
dan kemudian diikuti dengan nama sendiri.

14

b. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang

disempurnakan.
c. Bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn.
sesuai dengan statusnya.
d. Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
e. Perkataan tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan.
2. Sistem Penomoran Rekam Medis
Rekam medis pada hampir semua lembaga pelayanan kesehata
disimpan menurut nomor, yaitu berdasarkan nomor pasien masuk
(admission number). Menurut Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam Medis Rumah Sakit, (1991 : 13) ada 3 (tiga) macam sistem
pemberian nomor pasien masuk (admission numbering system) yang
umum dipakai yaitu :
a. Pemberian nomor cara seri (serial numbering system)
Dengan sistem ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap
kujungan ke rumah sakit. Jika pasien berkunjung lima kali,
mendapat lima nomor yang berbeda. Semua nomor yang diberikan
kepada pasien tersebut harus di catat pada Kartu Indeks Utama
Pasien (KIUP) pasien yang bersangkutan. Rekam medisnya
disimpan diberbagai tempat sesuai nomor yang telah diperoleh.
b. Pemberian nomor cara unit (unit numbering system)
Sistem ini memberikan hanya satu unit rekam medis kepada
pasien baik pasien tersebut berobat jalan maupun rawat inap. Pada
saat seorang pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah
sebagai pasien berobat jalan ataupun untuk dirawat, kepadanya
diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai
selamanya setiap kunjungan berikutnya, sehingga pasien tersebut
hanya mempunyai satu rekam medis yang tersimpan dibawah satu
nomor.
c. Pemberian nomor cara seri unit (serial unit numbering system)
Sistem ini merupakan gabungan antara sistem seri dan sistem
unit. Setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit diberikan satu
nomor baru tetapi rekam medisnya yang terahuludigabungkan dan
disimpan di bawah nomor yang paling baru sehingga terciptalah
satu unit rekam medis. Apa bila satu rekam medis lama diambil dan
15

dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, di tempat yang lama

diberi tanda petunjuk yang menunjukkan kemana rekam medis
tersebut

dipindahkan.

Tanda

petunjuk

tersebut

diletakkan

menggantikan tempat rekam medis yang lama.

Dari ketiga macam sistem penomoran berdasarkan nomor
pasien masuk tersebut, pemberian nomor cara unit lah yang lebih
baik digunakan, karena dengan cara ini seorang pasien hanya
memiliki satu nomor setiap kunjungan ke rumah sakit, dan rekam
medisnya baik rawat jalan maupun rawat inap terkumpul dalam satu
map (folder) sehingga dengan cepat memberikan gambaran yang
lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien
kepada rumah sakit maupun staf medis lainnya. Selain itu juga
menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan rekam medis
pasien yang terpisah-pisah seperti pada sistem seri, menghilangkan
kerepotan mengambil rekam medis lama untuk disimpan ke nomor
baru seperti dalam sistem seri unit.
3. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Kegiatan menyimpan rekam medis merupakan usaha melindungi
rekam medis dari kerusakan fisik dan isi dari rekam medis itu sendiri.
Rekam medis harus disimpan dan dirawat dengan baik karena rekam
medis merupakan harta benda rumah sakit yang sangat berharga. Ada 2
(dua) cara pengurusan penyimpanan dalam pengelolaan rekam medis
yaitu:
a. Sentralisasi
Sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pasien dalam
satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan
selama seorang pasien dirawat, disimpan pada satu tempat yaitu
bagian rekam medis. Kebaikan sistem sentralisasi adalah :
Dapat mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan

dan penyimpanan rekam medis.

Mudah menyeragamkan tata kerja, peraturan dan alat yang

digunakan.
Efisiensi kerja petugas.
16

Permintaan akan rekam medis mudah dilayani setiap saat.

Kelemahannya adalah :

Perlu waktu dalam pelayanan rekam medis.

Perlu ruangan yang luas, alat-alat dan tenaga yang banyak
terlebih bila tempat penyimpanan jauh terpisah dengan lokasi

penggunaan rekam medis, misalnya dengan poliklinik.

b. Desentralisasi
Desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pada
masing-masing unit pelayanan. Terjadi pemisahan antara rekam
medis pasien poliklinik dengan rekam medis pasien dirawat.
Rekam

medis

poliklinik

disimpan

pada

poliklinik

yang

besangkutan, sedangkan rekam medis pasien dirawat disimpan

dibagian rekam medis. Kebaikan sistem desentralisasi adalah :
Efisiensi waktu, dimana pasien mendapat pelayanan lebih

cepat.
Beban kerja yang dilaksanakan petugas rekam medis lebih

ringan.
Pengawasan terhadap rekam medis lebih mudah karena

lingkungan lebih sempit.

Kelemahannya adalah :
Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis sehingga

informasi tentang riwayat penyakit pasien terpisah.

Biaya yang diperlukan untuk pengadaan rekam medis,

peralatan dan ruangan lebih banyak.

Bentuk/isi rekam medis berbeda.
Menghambat pelayan bila rekam medis dibutuhkan oleh unit
lain.
Sistem penyimpanan rekam medis yang dipergunakan adalah

sistem numerik (berdasarkan angka atau nomor). Ada 3 (tiga)

macam penyimpanan dengan sistem numerik yaitu:
a. Sistem nomor langsung (straight numerical filing system)
Penyimpanan dengan sistem nomor langsung adalah
penyimpanan berkas rekam medis dalam rak secara berurutan

17

sesuai dengan urutan nomor rekam medis. Misalnya, 225023,

225024, 225025, 225026.
Kebaikan dari sistem ini adalah :
Sangat mudah mengambil sejumlah rekam medis sekaligus
dengan nomor yang berurutan dari rak pada waktu
diperlukan, juga untuk mengambil rekam medis yang tidak

aktif.
Mudah melatih petugas yang melaksanakan pekerjaan
penyimpanan.

Kelemahannya adalah :

Kesibukan tidak merata. Pekerjaan paling sibuk

terjadi

pada rak penyimpanan yaitu rekam medis dengan nomor

terbaru.
Perlu konsentrasi petugas yang sangat tinggi, karena harus
memperhatikan seluruh angka dari nomor rekam medis
untuk menghindari tertukarnya angka-angka yang bisa

menyebabkan rekam medis salah simpan.

Pengawasan kerapian sukar dilakukan.
b. Sistem angka akhir (terminal digit filing system)
Sistem ini menggunakan nomor dengan 6 angka, yang
dikelompokkan menjadi 3, masing-masing terdiri dari 2 angka.
Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling
kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di
tengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak
paling kiri.
Contoh :

22
angka ketiga

50
angka kedua

23
angka pertama

(tertiary digits)

(secondary digits)

(primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100

kelompok angka pertama yaitu 00 sampai dengan 99. pada
waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan
membawa rekam medis tersebut kedaerah rak penyimpanan
untuk kelompok angka pertama yang bersangkutan. Pada
kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan
18

letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis dimpan

didalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga,
sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor pada
kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan.
Contoh : 22-50-23
23.50.23
24-50-23
25-50-24
26-50-25
Kebaikan sistem angka akhir ini adalah :

Pertambahan rekam medis merata ke 100 kelompok

(section) di dalam rak penyimpanan.

Pekerjaan penyimpanan dan pengambilan rekam medis

dapat dibagi secara merata.

Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak
penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya

rekam medis baru di setiap section tersebut.

Jumlah pertambahan rekam medis terkontrol, memudahkan

perencanaan rak.
Kekeliruan menyimpan dapat di cegah, karena petugas
hanya memperhatikan 2 (dua) angka akhir saja dalam
memasukkan rekam medis kedalam rak.
Sedangkan kelemahannya adalah perlu waktu yang

cukup lama untuk melatih dan membimbing petugas

penyimpanan.
c. Sistem angka tengah (middle digit)
Dalam sistem penyimpanan angka tengah, rekam medis
diurutkan dengan pasangan angka-angka. Angka yang terletak
ditengah menjadi angka pertama, angka yang terletak paling
kiri menjadi angka kedua, dan angka paling kanan menjadi
angka ketiga.
Contoh : 22
23
50
Angka kedua angka pertama angka ketiga
Kebaikan sistem angka tengah adalah :

19

Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang

nomornya berurutan.
Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka
tengah lebih muda daripada penggantian sistem nomor

langsung ke sistem angka akhir.

Penyebaran nomor-nomor lebih merata jika dibandingkan
dengan sistem nomor langsung, tetapi masih tidak

menyamai sistem angka akhir.

Petugas dapat dibagi pada section penyimpanan tertentu

sehingga kekeliruan menyimpan dapat di cegah.

Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama bagi

petugas.
Terjadi rak lowong pada beberapa section, bila rekam medis
dialihkan ke tempat penyimpanan in-aktif (Depkes RI,

1991).
4. Tata Cara Pengambilan Rekam Medis
Pengambilan rekam medis juga memiliki tata cara tertentu.
Adapun tata cara pengambilan rekam medis pasien yang dibutuhkan dari
ruang penyimpanan rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Pengeluaran rekam medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah :
Rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan rekam medis,

tanpa tanda keluar/kartu permintaan.

Apabila rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan dalam
keadaan baik dan tepat waktunya. Seharusnya setiap rekam
medis kembali lagi keraknya pada setiap akhir kerja pada hari

yang bersamaan.
Rekam medis tidak di benarkan diambil dari rumah sakit,

kecuali atas perintah pengadilan.

Permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus diajukan
kebagian rekam medis setiap hari pada jam yang telah
ditentukan. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama

pasien dan nomor rekam medisnya.

b. Petunjuk Keluar (Outguide)

20

Petunjuk keluar adalah suatu alat

yang penting untuk

mengawasi penggunaan rekam medis. Petunjuk keluar ini digunakan

sebagai pengganti pada tempat rekam medis yang diambil dari rak
penyimpanan dan tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis
yang diambil kembali.
c. Kode warna untuk map (sampul) rekam medis
Kode warna adalah untuk memberikan warna tertentu pada
sampul, untuk mencegah keliru simpan dan memudahkan mencari
map yang salah simpan. Garis-garis warna denga posisi yang
berbeda pada pinggiran folder, menciptakan bermacam-macam posisi
warna yang berbeda-beda untuk tiap section penyimpanan rekam
medis. Terputusnya kombinasi warna dalam satu seksi penyimpanan
menunjukkan adanya kekeliruan menyimpan. Cara yang digunakan
adalah 10 macam warna untuk 10 angka pertama dari 0 sampai 9
(Depkes, 1991).
5. Pengangkutan Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Ada yang
dilakukan dengan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, sehingga
bagian rekam medis harus membuat jadwal pengiriman dan pengambilan
untuk berbagai poliklinik yang ada di rumah sakit. Frekuensi pengiriman
dan pengembalian ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.
Rekam medis yang dibutuhkan secara mendadak oleh bagian tertentu
harus mengambilnya secara langsung ke bagian rekam medis. Beberapa
rumah sakit saat ini menggunakan pneumatic tube (pipa tekanan udara)
yang dapat mengantarkan dengan cepat rekam medis ke berbagai bagian
(Depkes RI, 1991).
6. Perencanaan terhadap Rekam Medis yang Tidak Aktif
Sebagian besar rekam medis selalu menghadapi masalah
kurangnya ruang penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang
pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus
ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam

21

medis yang baru. Patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif
atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
rekam medis yang baru. Suatu rumah sakit menentukan 5 tahun adalah
batas umur untuk rekam medis aktif, sedangkan di rumah sakit lain
rekam medis yang berumur 2 tahun sudah dinyatakan tidak aktif, karena
sangat terbatasnya ruang penyimpanan. Pada umumnya rekam medis
dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
tersebut

tidak

penyimpanan

digunakan
rekam

medis

lagi.

Apabila

aktif,

harus

tidak

tersedia

dilaksanakan

tempat
kegiatan

menyisihkan rekam medis yang aktif seirama dengan pertambahan

jumlah rekam medis baru dan pada saat diambilnya rekam medis tidak
aktif, di tempat semula harus diletakkan tanda keluar, untuk, mencegah
pencarian yang berlarut-larut pada saat diperlukan. Rekam medis yang
tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain yang terpisah dari bagian
rekam medis atau dibuat microfilm. Jika digunakan microfilm, rekam
medis aktif dan tidak aktif dapat disimpan bersamaan, karena
penyimpanan microfilm tidak banyak memakan tempat. (Depkes RI,
1991).
Retensi atau lamanya penyimpanan rekam medis diatur
berdasarkan Surat Keputusan Nomor : YM.00.03.3.3683 tanggal 16
Agustus 1991 tentang jadwal retensi/lama penyimpanan rekam medis.
Pemusnahan rekam medis mengacu kepada Surat Edaran Dirjen
Yan.Med Nomor HK.00.05.001.60 tahun 1995 tentang petunjuk teknis
pengadaan formulir rekam medis dan pemusnahan berkas rekam medis
di rumah sakit. Berikut ini adalah jadwal retensi/lamanya penyimpanan
rekam medis.
Tabel 1. Jadwal retensi/lamanya penyimpanan
No.
1.

2.

KASUS
PENYAKIT DALAM
Umum
Jantung
paru-paru
SARAF

AKTIF
5 Thn
10 Thn
5 Thn
5 Thn

INAKTIF
2 Thn
2 Thn
2 Thn
2 Thn

22

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PENYAKIT KULIT
Umum
Kusta
JIWA
Umum
ketergantungan obat
ANAK
KEBIDANAN/
KANDUNGAN
BEDAH
BEDAH SARAF
ORTHOPEDI
GIGI MULUT
infeksi rahang :
dewasa
Anak
Trauma
Cacat bawaan :
celah bibir
celah langit
kelainan rahang
Tumor
exodentia
orthodentic
edodentic
periodentic :
protetic
pedodentic

5 Thn
15 Thn

2 Thn
2 Thn

15 Thn
5 Thn
5 Thn
5 Thn

2 Thn
2 Thn
2 Thn
2 Thn

5 Thn
10 Thn
5 Thn

2 Thn
2 Thn
2 Thn

5 Thn
10 Thn
12 Thn

2 Thn
2 Thn
5 Thn

15 Thn
15 Thn
15 Thn
5 Thn
10 Thn
5 Thn
10 Thn

5 Thn
5 Thn
5 Thn
2 Thn
2 Thn
2 Thn
2 Thn

5 Thn
5 Thn

2 Thn
2 Thn

(SK No: YM.00.03.3.3683)

J. Ruangan Pengelolaan Rekam Medis
Lokasi ruangan rekam medis harus dapat memberi pelayanan yang
cepat kepada seluruh pasien, mudah dicapai dari segala penjuru dan mudah
menunjang

pelayanan

administrasi.

Alat

penyimpanan

yang

baik,

penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan,

perhatian terhadap faktor keselamatan petugas, bagi suatu ruangan
penyimpanan rekam medis sangat membatu memelihara dan mendorong
kegairahan kerja dan produktivitas pegawai. Penerangan atau lampu yang
baik, menghindari kelelahan penglihatan petugas. Perlu diperhatikan
pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan pencegahan
bahaya kebakaran.
Ruangan penyimpanan arsip harus memperhatikan hal-hal berikut :
23

1.

Ruangan penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus dijaga

supaya tetap kering. Supaya ruangan tidak terlalu lembab perlu diatur
0

berkisar 65 F sampai 75 F dan kelembaban udara sekitar 50% sampai

65%. Untuk dihidupkan selama 24 jam terus menerus. Perhatikan AC
juga bisa mengurangi banyaknya debu.
2.

Ruangan harus terang, dan sebaiknya menggunakan penerangan

alam, yaitu sinar matahari. Sinar matahari, selain memberikan
penerangan ruangan, juga dapat membantu membasmi musuh kertas
arsip.

3.

Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama, perusak atau

pemakan kertas arsip, antara lain jamur, rayap, ngengat. Untuk
menghindarinya

dapat

digunakan

sodium

arsenite,

dengan

meletakkannya di celah-celah lantai. Setiap enam bulan sekali ruangan

disemprot dengan racun serangga seperti : DDT, Dieldrin, Prythrum,
Gaama Benzene Hexacloride, dengan cara menyemprotkan racun pada
dinding, lantai dan alat-alat yang dibuat dari kayu.
4.

Ruangan penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari ruangan

kantor lain untuk menjaga keamanan arsip-arsip tersebut mengingat
bahwa arsip tersebut sifatnya rahasia, mengurangi lalu lintas pegawai
lainnya, dan menghindari pegawai lain memasuki ruangan sehingga
pencurian arsip dapat dihindari (Wursanto, 1991 ).

5.

Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah rak

terbuka (open self file unit), lemari lima laci (five-drawer file cabinet),
dan roll opack. Alat ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit
tertentu karena harganya yang sangat mahal. Rak terbuka dianjurkan
karena harganya lebih murah, petugas dapat mengambil dan
menyimpan rekam medis lebih cepat, dan menghemat ruangan dengan
menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu makan
tempat. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat
dengan mudah atau rak-rak beroda.

24

6.

Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar
90 cm. Jika menggunakan lemari lima laci dijejer satu baris, ruangan
lowong didepannya harus 90 cm, jika diletakkan saling berhadapan
harus disediakan ruang lowong paling tidak 150 cm, untuk
memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari lima laci memang
tampak lebih rapi dan rekam medis terlindungdari debu dan kotoran
dari luar. Pemeliharaan kebersihan yang baik, akan memelihara rekam
medis tetap rapi dalam hal penggunaan rak-rak terbuka. Faktor-faktor
keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis
(Depkes, 1991).

K. Petugas Rekam Medis

Petugas rekam medis menjadi aspek utama dalam sirkulasi rekam
medis sebuah rumah sakit. Petugas rekam medis mempunyai tugas dan
tanggung jawab yang besar dalam menjaga keutuhan sebuah rekam medis.
Petugas rekam medis diharapkan benar-benar mengetahui seluk beluk dari
rekam medis secara luas dan mendalam.
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (2007 :7),
seorang pegawai rekam medis harus memiliki kualifikasi pendidikan sebagai
berikut :
1. Diploma 3 (D3) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditempuh
selama 6 (enam) semester, dengan gelar Ahli Madya.
2. Diploma 4 (D4) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh
selama 8 (delapan) semester, dengan gelar Sarjana Sains Terapan MIK.
3. Strata 1 (S1) Manajemen Informasi Kesehatan yang di tempuh selama 8
(delapan) semester, dengan gelar Sarjana Manajemen Informasi
Kesehatan.
4. Strata 2 (S2) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 4
(empat) semester, dengan gelar Magister Manajemen Informasi
Kesehatan.
Petugas rekam medis selaku pihak pengelola rekam medis yang
merupakan arsip vital harus memiliki syarat-syarat sebagai berikut :

25

1. Teliti, dalam hal ini ketelitian diperlukan agar dapat membedakan

perkataan, nama atau angka yang sepintas lalu nampaknya bersamaan.
2. Cerdas, setiap petugas arsip harus mampu menggunakan pikirannya
dengan baik, mempunyai daya ingat yang tajam sehingga tidak muda
lupa.
3. Penuh minat dan perhatian terhadap tugas dan pekerjaan yang menjadi
tanggung jawabnya.
4. Rapi, setiap petugas harus mampu menciptakan dan menjaga kerapian,
kebersihan dan ketertiban terhadap arsip yang disimpan.
5. Tekun dalam melaksanakan tugas.
6. Mampu memegang/menyimpan rahasia.
7. Mampu mengadakan hubungan yang baik dengan semua pihak.
8. Memiliki keahlian dalam bidang kearsipan (Wursanto, 1991)
Menurut Keputusan MenKes No.377/Menkes/SK/III/2007, seorang
pegawai rekam medis atau perekam medis harus memiliki kompetensi.
Kompetensi tersebut meliputi:
1. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit dan Masalah- masalah yang
Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan-tindakan Medis
Dalam hal ini perekam medis mampu menetapkan kode penyakit
dan

tindakan

dengan

tepat

sesuai

dengan

klasifikasi

yang

diberlakukan di Indonesia (ICD- 10).

2. Aspek Hukum dan Etika Profesi
Perekam medis mampu melakukan tugas dalam memberikan
pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan yang bermutu tinggi
dengan memperhatikan perundangan dan etika profesi yang berlaku.
3. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Perekam medis mampu mengelola rekam medis dan informasi
kesehatan untuk memenuhi kebutuhan layanan medis, administrasi,
dan kebutuhan informasi kesehatan sebagai bahan pengambilan
keputusan di bidang kesehatan.
4. Menjaga Mutu Rekam Medis
Perekam medis mampu

merencanakan,

melaksanakan

mengevaluasi dan menilai mutu rekam medis.

5. Statistik Kesehatan

26

Perekam medis mampu menggunakan statistik kesehatan untuk

menghasilkan informasi dan perkiraan (forcasting).
6. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan / Rekam
Medis
Perekam medis mampu mengelola unit kerja yang berhubungan
dengan perencanaan, pengorganisasian, penataan dan pengontrolan
unit kerja manajemen informasi kesehatan (MIK/ rekam medis di
instalasi pelayanan kesehatan.
7. Kemitraan Profesi
Perekam medis mampu berkolaborasi inter dan intra profesi
yang terkait dalam pelayanan kesehatan.
Melihat uraian diatas dapat disimpulkan bahwa seorang pegawai
arsip atau rekam medis selain harus memiliki kualifikasi pendidikan
yang ditentukan sebagai seorang pegawai rekam medis, seorang
pegawai rekam medis harus pintar, cerdas, rapi, teliti, dan tekun dalam
melaksanakan tugasnya. Syarat dan kualifkasi rekam medis yang
diberlakukan ini berfungsi sebagai dasar peningkatan kualitas Sumber
Daya Manusia dalam peningkatan kualitas pelayanan kesehatan rumah
sakit. Selain itu, seorang perekam medis harus memiliki semua
kompetensi seperti yang disebutkan di atas.
L. Prosedur Kerja Tetap Instalasi Rekam Medis dan SIRS
1. Penerimaan pasien rawat jalan baru
Sejak tahun 2014, sistem pelayanan pasien rawat jalan baru berbeda
dengan sistem pelayanan yang selama ini dilakukan. Untuk pasien baru
tersedia 3 loket, yaitu loket 1 untuk pasien Jamkesda, loket 2 untuk pasien
BPJS, dan loket 3 untuk pasien umum.
a. Petugas loket 1, 2, 3 :
- Menerima kelengkapan administrasi sesuai aturan pasien kemudian
mewawancarai pasien.
- Input data dan print-out dengan sistem komputer identitas pasien
sesuai KTP/SIM dan lain-lain.
- Membuat print-out Kartu Identitas Berobat (KIB) untuk diserahkan

27

kepada pasien.
- Membuat print-out Kartu Poliklinik untuk diserahkan kepada
petugas poliklinik.
- Khusus untuk pasien BPJS dan Jamkesda, petugas juga bertugas
membuat print out SEP (Surat Eligibilitas Peserta) dan Formulir
Catatan Verifikasi.
- Mencatat nama pasien dan nomor rekam medis pada buku
ekspedisi dan menyerahkan rekam medis kepada petugas
transportasi untuk diserahkan kepada perawat di poliklinik.
- Berdasarkan duplikat print-out data identitas pasien, setelah selesai
pelayanan petugas mengisi buku register induk (bank nomor).
- print-out rekapitulasi harian pasien pengunjung rawat jalan baru.
b. Pelaksanaan pembuatan/penyimpanan KIUP :
- Berdasarkan sistem yang baru, KIUP kini dibuat dengan sistem
elektronik dan tersimpan dalam computer.
2. Penerimaan pasien rawat jalan ulang, datang tanpa perjanjian
a. Petugas loket 8 dan 9 (pelaksana penerima pasien rawat jalan lama).
- Menerima dan meneliti kelengkapan administrasi pasien yaitu :
KIB, karcis, kartu sehat, kartu pengenal askes, rujukan
intern/mutasi poliklinik tujuan pasien.
- Mencatat nomor rekam medis, nama pasien, poliklinik yang dituju,
tanggal kunjungan dan cara pembayaran kedalam kertas slip
keluar rekam medis untuk dimasukkan kedalam tracer.
- Khusus untuk pasien BPJS dan Jamkesda, petugas mencetak
kembali SEP dan Formulir Catatan Verifikasi
- Mencetak lembar permintaan poliklinik sebagai catatan bagi
petugas rekam medis untuk mengetahui posisi rekam medis di
poliklinik.
- Mengembalikan KIB, potongan karcis dan potongan kartu sehat
pada pasien dan mempersilakan pasien menuju poliklinik.
b. Pelaksanaan penyimpanan/pengeluaran rekam medis

28

- Mencari posisi rekam medis dalam rak.

- Mengeluarkan rekam medis dari rak dan meletakkan tracer
ditempat rekam medis yang dikeluarkan.
- Petugas loket 10 dan 11 input register penerimaan pasien ulang
sesuai format dengan komputer master/transaksi.
- Menyerahkan rekam medis kepada petugas transportasi.
3. Penerimaan pasien rawat jalan ulang, datang dengan perjanjian
a. Perawat poliklinik
Membuat surat perjanjian rangkap 3 sesuai format RM 3 yaitu :
RM 3a untuk pasien, RM 3b untuk petugas loket 8 atau 9 dan RM 3c
untuk poliklinik.
b. Petugas loket 8 atau 9
Menerima dan meneliti surat perjanjian, mengisi buku daftar surat
perjanjian yang berisi data tanggal kunjungan yang direncanakan,
nama pasien dan poliklinik tujuan, kemudian menyerahkan daftar
perjanjian ke urusan penyimpanan Cq pelaksana pelacakan rekam
medis
c. Pelaksana pelacak rekam medis
Menyusun daftar perjanjian per hari, sehari sebelum tanggal
perjanjian, membuat slip keluar rekam medis, mengeluarkan rekam
medis dari rak dan meletakkan tracer pada posisi rekam medis,
kemudian menyusun rekam medis sistem perjanjian pada rak-rak
sesuai poliklinik tujuan.
Setelah penerimaan pasien rawat jalan baru, pasien rawat jalan
ulang datang tanpa perjanjian dan paisen rawat jalan ulang datang
dengan perjanjian selesai, berkas rekam medis diserahkan kepada
petugas transportasi.
Petugas transportasi rekam medis :
-

Menerima/meneliti poliklinik tujuan rekam medis.

Mengantar dan menyerahterimakan berkas rekam medis kepada

perawat poliklinik sesuai ekspedisi.

29

Setiap jam 13.00 s/d 14.00 mengambil serah terima kembali

semua rekam medis dari poliklinik ke sub bagian reekam medis
sesuai ekspedisi pagi hari.

Setelah selesai pemeriksaan di poliklinik, ada 4 (empat)

kemungkinan yang terjadi yaitu :
1.

Pasien boleh pulang dengan diberi resep atau tidak diberi

resep

2.

Perlu diadakan pemeriksaan lanjutan

-

Dokter menentukan tanggal dan jam untuk kunjungan

berikut dengan mengisi formulir perjanjian.

Apabila perlu pemeriksaan laboratorium, kepada pasien

deberikan surat permintaan laboratorium. Bila hasil foto
dan pemeriksaan lainnya tidak selesai dilaksanakan pada
hari yang sama kepada pasien diberikan surat perjanjian.

Apabila diadakan pemeriksaan EEG,EKG, EMG dll, dokter

menulis permintaan pemeriksaan. Berkas rekam medis dan
pasien dibawah oleh perawat ketempat pemeriksaan yaitu
pada Instalasi Diagnostik Terpadu (IDT) atau ke Radiologi.
Rekam medis di kembalikan kepada perawat yang
membawa pasien tersebut untuk di bawah kembali ke
poliklinik asal. Bila konsultasi hasil pemeriksaan tidak
dapat dilakukan pada hari yang sama, kepada pasien
diberikan surat perjanjian. Berkas rekam medis tetap
dikembalikan ke sub bagian rekam medis.

3. Konsultasi ke poliklinik lain

-

Dokter poliklinik menulis permohonan konsul

Perawat mengantarkan berkas rekam medis dan pasien ke

poliklinik yang dimintakan konsultasi

Berkas rekam medis dikembalikan ke poliklinik yang

mengirim
4. Pasien perlu rawat (opname)

30

- Dokter membuat surat perintah rawat, rekam medis pasien bersama pasiennya
dibawa oleh perawat ke sub bagian rekam medis dan melapor ke loket 13. (RSU
Gunungsitoli, 2000).
M. Alur Kerja Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Pasien rawat jalan baru maupun rawat jalan ulang, melapor ke loket
penerimaan

pasien.

Petugas

penerimaan

pasien

rawat

jalan

baru

mewawancarai sambil mendata pasien. Setelah pasien selesai didata, petugas

penerima pasien baru menyerahkan rekam medisnya kepada petugas
transportasi. Pasien rawat jalan ulang, petugas loket 8 atau 9 mencatat
nomor rekam medis, nama pasien, poliklinik yang dituju, tanggal kunjungan
dan cara pembayaran kedalam kertas slip keluar rekam medis untuk
dimasukkan kedalam tracer untuk diserahkan kepada petugas penyimpan.
Petugas penyimpanan mengambil rekam medis dari rak, sesudah registrasi
pasien rawat jalan ulang, rekam medis diserahkan kepada petugas
transportasi. Petugas transportasi mengantarkan berkas rekam medis
kepoliklinik. Setelah selesai jam pelayanan di poliklinik, petugas
transportasi mengambil rekam medis sesuai ekspedisi keluar rekam medis.
Rekam medis diserahkan ke urusan pengolahan untuk diberi nomor
kode diagnosa sesuai buku ICD X dengan menggunakan sistem komputer
(koding). Selanjutnya rekam medis diserahkan ke urusan pemantau untuk
memeriksa kelengkapan lembaran-lembaran rekam medis dan menuliskan
nama pasien pada folder (sampul) rekam medis pasien baru. Rekam medis
diserahkan ke urusan penyimpanan untuk disimpan.
II.

ANALISIS SWOT DI BIDANG KESEHATAN

Analisa SWOT adalah suatu metode perencanaan strategis yang
digunakan untuk mengevaluasi faktor-faktor yang menjadi kekuatan
(Strengths), Kelemahan (Weaknesses), Peluang (Opportunities), dan Ancaman
(Threats) yang mungkin terjadi dalam mencapai suatu tujuan dari kegiatan
proyek/kegiatan usaha atau institusi/lembaga dalam skala yang lebih luas.
Untuk keperluan tersebut diperlukan kajian dari aspek lingkungan baik yang

31

berasal dari lingkungan internal maupun eskternal yang mempengaruhi pola

strategi institusi/lembaga dalam mencapai tujuan (Bryson, 2000).
Metode SWOT pertama kali digunakan oleh Albert Humphrey yang
melakukan penelitian di Stamford University pada tahun 1960-1970 dengan
analisa perusahaan yang bersumber dalam Fortune 500. Meskipun demikian,
jika ditarik lebih ke belakang analisa ini telah ada sejak tahun 1920-an sebagai
bagian dari Harvard Policy Model yang dikembangkan di Harvard Business
School. Namun pada saat pertama kali digunakan terdapat beberapa
kelemahan utama di antaranya analisa yang dibuat masih bersifat deskripstif
dan belum/tidak menghubungkan dengan strategi-strategi yang mungkin bisa
dikembangkan dari analisa kekuatan-kelemahan yang telah dilakukan
(Sulaeman, 2012).
1. Strength (kekuatan) adalah faktor-faktor kekuatan internal yang dimiliki
oleh suatu organisasi layanan kesehatan, seperti kompetensi khusus yang
dimiliki organisasi layanan kesehatan, sehingga memiliki keunggulan
kompetitif dalam pasaran.
2. Weakness (kelemahan) adalah keterbatasan atau kekurangan internal dalam
hal sumber daya, keterampilan, kemampuandan produk jasa layanan
kesehatan yang menjadi penghalang serius bagi penampilan kinerja
organisasi layanan kesehatan.
3. Opportunity (kesempatan/peluang) adalah berbagai situasi lingkungan
eksternal organisasi layanan kesehatan yang menguntungkan bagi
organisasi.
4. Threat (ancaman/rintangan/tantangan) merupakan kebalikan dari peluang.
Dengan demikian ancaman adalah faktor-faktor lingkungan eksternal
organisasi layanan kesehatan yang tidak menguntungkan organisasi.
(Sulaeman, 2012).
Analisis SWOT merupakan bagian dari proses perencanaan. Hal utama
yang ditekankan adalah bahwa dalam proses perencanaan tersebut, suatu
organisasi membutuhkan penilaian mengenai kondisi saat ini dan gambaran ke
depan yang mempengaruhi proses pencapaian tujuan organisasi. Dengan
analisa SWOT akan didapatkan karakteristik dari kekuatan utama, kekuatan

32

tambahan, faktor netral, kelemahan utama dan kelemahan tambahan

berdasarkan analisa lingkungan internal dan eksternal yang dilakukan
(Sulaeman, 2012).
Analisa SWOT juga diterapkan dalam bidang organisasi kesehatan
seperti puskesmas. Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis dari dinas
kesehatan kabupaten atau kota, harus mempunyai komitmen untuk
memberikan layanan kesehatan yang berkualitas bagi masyarakat. Puskesmas
mempunyai beberapa fungsi, yaitu sebagai pusat penggerak pembangunan
berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat, dan pusat pelayanan
kesehatan strata pertama (Depkes RI, 2004). Faktorfaktor yang berpengaruh
terhadap pelayanan kesehatan di puskesmas antara lain faktor tenaga medis
dan faktor kebijakan manajemen oleh pimpinan puskesmas. Dengan kata lain,
manusia (SDM) dalam ruang lingkup puskesmas yang bersangkutan.
Permasalahan manajemen SDM ini adalah masalah yang lazim ditemukan
sehari-hari di puskesmas. Selain itu, masalah kesehatan masyarakat yang dapat
terjadi juga bervariasi. Sehingga diperlukan metode untuk menyelesaikan
masalah kesehatan masyarakat yang ada. Sama halnya dengan rumah sakit dan
lingkungan organisasi lainnya, berbagai permasalahan ini salah satunya dapat
diatasi dengan analisis SWOT yang bertujuan menyusun strategi penyelesaian
masalah (Sulaeman, 2012).
Prinsip utama manajemen strategis pada organisasi layanan kesehatan
adalah organisasi layanan kesehatan harus merumuskan strategi untuk
memanfaatkan peluang eksternal dan untuk menghindari atau mengurangi
dampak ancaman eksternal organisasi layanan kesehatan. Oleh karena itu,
mengenali, memantau dan mengevaluasi peluang dan ancaman eksternal
organisasi layanan kesehatan merupakan kegiatan penting bagi keberhasilan
organisasi layanan kesehatan. Analisis SWOT dapat diterapkan dalam tiga
bentuk dalam membuat keputusan strategik, yaitu:
1. Analisis SWOT memungkinkan penggunaan kerangka berpikir yang logis
dan holistik yang menyangkut situasi dimana organisasi berada,

33

identifikasi dan analisis berbagai alternatif yang layak dipertimbangkan

dan menentukan pilihan alternatif yang diperkirakan paling ampuh.
2. Membandingkan secara sistematis antara peluang dan ancaman eksternal
di satu pihak serta kekuatan dan kelemahan internal organisasi di lain
pihak, sehingga dapat mengidentifikasi dan mengenali salah satu dari
empat kuadran.
3. Analisis SWOT tidak terletak hanya pada penempatan organisasi pada
kuadran tertentu akan tetapi memungkinkan untuk melihat posisi
organisasi yang sedang dianalisis secara menyeluruh dari aspek produk
jasa layanan kesehatan yang dihasilkan dan pasar yang dilayani.
Maksud utama penerapan analisis ini ialah mengindentifikasi dan
mengenali satu dari empat pola yang bersifat khas dalam keselarasan situasi
internal dan eksternal yang dihadapi oleh satuan organisasi layanan kesehatan.
Kesempatan pola tersebut digambarkan dalam empat kuadran.
1. Kuadran 1: Merupakan situasi yang paling digambarkan dan paling
menguntungkan karena organisasi layanan kesehatan menghadapi
berbagai peluang lingkungan dan memiliki berbagai kekuatan yang
mendorong pemanfaatan berbagai peluang tersebut.
2. Kuadran 2: Organisasi layanan kesehatan menghadapi berbagai ancaman
lingkungan yang tidak menguntungkan, namun memiliki berbagai
kekuatan internal.
3. Kuadran 3: Menunjukkan posisi suatu organisasi layanan kesehatan yang
menghadapi peluang pasar yang besar di satu pihak akan tetapi memiliki
berbagai

kendala/keterbatasan

kemampuan

berbagai

kelemahan

organisasi layanan kesehatan.

4. Kuadran 4: Organisasi layanan kesehatan menghadapi kondisi yang
paling buruk karena harus menghadapi tantangan besar yang bersumber
dari lingkungan eksternal organisasi pada waktu yang bersamaan dilanda
berbagai kelemahan internal organisasi kritikal.
Analisis SWOT dapat disajikan dalam matriks model David (2004),
dikenal sebagai Matriks Threat-Opportunity-Weakness-Strength (TOWS) atau
matriks SWOT, yaitu perangkat pencocokan yang membantu stake holders
mengembangkan empat tipe strategi: Strategi SO (strength-opportunity),

34

Strategi WO (weakness-opportunity), Strategi ST (strength-threat), dan

Strategi WT (weakness-threat). Mencocokkan faktor-faktor eksternal dan
internal merupakan bagian yang sangat sulit dalam mengembangkan matriks
TOWS dan memerlukan penilaian yang obyektif dan tidak ada sekumpulan
kecocokan yang paling baik.
Ada delapan langkah yang diperlukan untuk menyusun Matriks
TOWS, yaitu:
1.
2.
3.
4.
5.

Tulis peluang eksternal kunci organisasi layanan kesahatan.

Tulis ancaman eksternal kunci organisasi layanan kesehatan.
Tulis kekuatan internal kunci organisasi layanan kesehatan.
Tulis kelemahan internal kunci organisasi layanan kesehatan.
Cocokan kekuatan internal dengan peluang eksternal organisasi layanan

kesehatan dan catatlah Strategi SO dalam sel yang sudah ditentukan.

6. Cocokan kelemahan internal dengan peluang eksternal organisasi layanan
kesehatan dan catatlah Strategi WO dalam sel yang sudah ditentukan.
7. Cocokan kekuatan internal dengan ancaman eksternal organisasi layanan
kesehatan dan catatlah Strategi ST dalam sel yang sudah ditentukan.
8. Cocokan kekuatan internal dengan ancaman eksternal dan catatlah
Strategi WT dalam sel yang sudah ditentukan.
(Sulaeman, 2012).

35

BAB III
PEMBAHASAN
A.

Pelaksanaan Rekam Medis di RSUD Dukoharjo

Sistem pengelolaan rekam medis di RSUD Sukoharjo termasuk dalam

jenis rekam medis konvensional dimana rekam medis masih dalam bentuk berkas
yang disimpan di dalam map yang berisikan riwayat kesehatan pasien selama
mendapat pelayanan kesehatan di RSUD Sukoharjo. RSUD Sukoharjo sudah
menggunakan sistem komputerisasi sejak tahun 2012 akan tetapi bentuk
pelayanannya masih dengan manual dan registrasi komputerisasi dimana
pengolahan rekam medis yang secara komputerisasi masih terbatas pada sistem
registrasi dan catatan poliklinik sedangkan lembaran administrasi dan medis
masih diolah secara manual. Selain itu, kekurangannya adalah berkas-berkas
rekam medis sebelum tahun 2012 masih belum terdaftar secara komputerisasi.
Sistem penamaan sudah sesuai dengan peraturan yang tercantum dalam
buku petunjuk penyelenggaraan rekam medis rumah sakit yang diterbitkan oleh
Depkes tahun 1991 dimana nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua
suku kata dan ditulis dengan huruf cetak dan ejaan yang yang disempurnakan.

36

Diakhir nama pasien berjenis kelamin perempuan diberikan tambahan Ny. Atau
Nn. sesuai dengan statusnya.
Sistem penomoran rekam medis dilakukan dengan pemberian nomor cara
unit/ Unit numbering system. Sistem ini hanya memberikan satu unit nomor rekam
medis kepada satu pasien yang dapat digunakan baik dalam rawat jalan maupun
rawat inap seumur hidup. Akan tetapi, apabila terjadi missing file dimana file tidak
dapat ditemukan, maka pasien akan diberikan rekam medis yang baru kemudian
rekam medis yang lama dicari kembali untuk disatukan dengan yang baru
sehingga pasien tersebut hanya mempunyai satu rekam medis yang tersimpan
dibawah satu nomor. Pemberian nomor cara unit dianggap sebagai cara yang
paling baik digunakan diantara ketiga sistem penomoran rekam medis karena
dengan cara ini seorang pasien hanya memiliki satu nomor setiap kunjungan ke
rumah sakit sehingga data terkumpul dalam satu map (folder) yang dapat dengan
cepat memberikan gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan
seorang pasien kepada rumah sakit maupun staf medis lainnya dan juga
menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan rekam medis pasien yang
terpisah-pisah seperti pada sistem seri, serta menghilangkan kerepotan mengambil
rekam medis lama untuk disimpan ke nomor baru seperti dalam sistem seri unit.
Sistem penyimpanan rekam medis di RSUD Sukoharjo menggunakan
sistem sentralisasi

dan

numerik.

Sistem sentralisasi

dilakukan

dengan

penyimpanan rekam medis pasien dalam satu kesatuan baik dimana catatan
kunjungan poliklinik maupun catatan selama seorang pasien dirawat disimpan
pada satu tempat yaitu bagian rekam medis. Sedangkan sistem numerik
menandakan rekam medis disimpan berdasarkan urutan angka atau nomor. Sistem
penyimpanan di RSUD Sukoharjo menggunakan sistem angka akhir (terminal
digit filing system) dengan melihat 2 (dua) angka terakhir dari 6 (enam) angka
yang tercantum dalam rekam medis. Sistem inilah yang memiliki lebih banyak
kelebihan dibandingkan kelemahan dan dianggap paling ideal.
Sistem pengambilan rekam medis sudah sesuai dengan Buku Petunjuk
Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit yang diatur oleh Depkes tahun 1991
dimana rekam medis hanya dapat diambil oleh petugas rekam medis. Terdapat
buku peminjaman rekam medis yang harus diisi jika ada pihak yang meminjam

37

berkas rekam medis dengan alasan yang dapat diterima serta terdapat petunjuk
keluar berupa kartu poli sebagai pengganti pada tempat rekam medis yang diambil
dari rak penyimpanan dan tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis yang
diambil kembali. Akan tetapi, RSUD Sukoharjo memiliki kendala pengadaan dana
dalam hal penyimpanan rekam medis dengan menggunakan kode warna sehingga
map belum dapat dibedakan untuk mencegah terjadinya kekeliruan dalam
penyimpanan.
Sistem pengangkutan rekam medis dengan cara manual dimana rekam
medis diambil dan diantarkan langsung oleh petugas rekam medis ke bagian yang
dituju untuk mengurangi terjadinya rekam medis yang hilang saat pengangkutan.
Sedangkan sistem retensi sudah sesuai dengan Buku Petunjuk Penyelenggaraan
Rekam Medis Rumah Sakit oleh Depkes tahun 1991 yang menyatakan rekam
medis tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhi rekam medis tersebut tidak
digunakan lagi. Akan tetapi, pelaksanaan pemusnahan rekam medis inaktif belum
pernah dilaksanakan oleh sub bagian rekam medis RSUD Sukoharjo hingga saat
ini.
Ruang pengelolaan rekam medis masih belum memenuhi seluruh aspek
standart ruang penyimpanan rekam medis yang baik. Penilaian terhadap ruang
rekam medis di RSUD Sukoharjo yakni Ruangan terlalu lembab karena tidak berAC yang dapat memungkinkan untuk tumbuhnya jamur, ngengat, rayap dan
sebagainya yang merupakan pemakan kertas atau dapat merusak kertas; Ruangan
sudah cukup terang, hal ini sudah cukup baik karena ruang rekam medis sudah
mendapat penerangan langsung secara alami lewat sinar matahari yang juga dapat
membantu membasmi perusak kertas dan menghindari kelelahan penglihatan
petugas; Ruangan sudah terpisah dari ruang kantor lain yang dimaksudkan untuk
menjaga keamanan arsip-arsip tersebut mengingat bahwa arsip tersebut sifatnya
rahasia, mengurangi lalu lintas pegawai lainnya, dan menghindari pegawai lain
memasuki ruangan sehingga pencurian arsip dapat dihindari.
Alat penyimpanan rekam medis yang dipakai adalah rak terbuka (open self
file unit) dan roll opack. Namun jumlah roll opack hanya sebagian dan hanya
digunakan untuk menyimpan rekam medis pasien hemodialisa. Sementara sisanya
diletakkan dalam rak terbuka. Sedangkan untuk jarak antar dua buah rak kurang

38

lebih sudah memenuhi standar menurut Depkes RI, yaitu kurang lebih 90cm. Hal
ini sebagai syarat untuk memudahkan lalu lalang petugas rekam medis. Untuk
keteraturan penataan masih terlihat berantakan, namun tetap tertata sesuai dengan
penomoran rekam medis tiap raknya.
Untuk petugas rekam medis di RSUD Sukoharjo bervariasi dari segi
pendidikan, dimulai dari D3, D4, S1, dan S2. Sehingga sudah sangat mampu
untuk melakukan pengelolaan dengan baik sesuai dengan syarat teliti, cerdas,
penuh minta, rapi, tekun, mampu menyimpan rahasia, mampu mengadakan
hubungan baik dan memiliki keahlian dalam bidang kearsipan.
Untuk alur penggunan rekam medis di RSUD Sukoharjo terutama untuk
pasien rawat jalan adalah pasien rawat jalan baru maupun rawat jalan ulang,
melapor ke loket penerimaan pasien. Petugas penerimaan pasien rawat jalan baru
mewawancarai sambil mendata pasien. Setelah pasien selesai didata, petugas
penerima pasien baru menyerahkan rekam medisnya kepada petugas transportasi.
Pasien rawat jalan ulang, petugas loket 8 atau 9 mencatat nomor rekam medis,
nama pasien, poliklinik yang dituju, tanggal kunjungan dan cara pembayaran
kedalam kertas slip keluar rekam medis untuk dimasukkan kedalam tracer untuk
diserahkan kepada petugas penyimpan. Petugas penyimpanan mengambil rekam
medis dari rak, sesudah registrasi pasien rawat jalan ulang, rekam medis
diserahkan kepada petugas transportasi. Petugas transportasi mengantarkan berkas
rekam medis kepoliklinik. Setelah selesai jam pelayanan di poliklinik, petugas
transportasi mengambil rekam medis sesuai ekspedisi keluar rekam medis.
Rekam medis diserahkan ke urusan pengolahan untuk diberi nomor kode
diagnosa sesuai buku ICD X dengan menggunakan sistem komputer (koding).
Selanjutnya rekam medis diserahkan ke urusan pemantau untuk memeriksa
kelengkapan lembaran-lembaran rekam medis dan menuliskan nama pasien pada
folder (sampul) rekam medis pasien baru. Rekam medis diserahkan ke urusan
penyimpanan untuk disimpan.

39

Pasien rawat jalan

Pendaftaran

Pasien baru

Pasien lama

Mendapatkan
nomor rekam
Pencarian
nomor medis
rekambaru
medis lama oleh petugas melalui data sistem informasi RS

Pasien mendapatkan lembar/bukti register/pendaftaran

Pasien mendapatkan lembar/bukti register/pendaftaran

Permintaan pengambilan buku rekam medis baru ke petugas rekam medis (diketahui melalui sistem informasi RS)
Permintaan pengambilan buku rekam medis lama pasien ke petugas rekam medis (diketahui melalui sistem inform

ien menunggu antrian

pelayanan
ruang tunggu
poli
rawatmedis
jalan pasien
Pasien
menunggu
antrian
pelayanan
di ruang
tunggu poli rawa
Pengambilan
dandipengiriman
buku
rekam
ke poli
yang dituju
oleh
petugas rekam
medis

Pasien mendapatkan pelayanan di poli rawat jalan

Pasien mendapatkan pelayanan di poli rawat jalan

Rekam medis diisi oleh dokter (di buku rekam medis dan sistem informasi RS)

40
Pengembalian buku rekam medis pasien ke ruang rekam medis oleh petugas

Alur Rekam Medis Pasien Rawat Jalan RSUD Sukoarjo

Keterangan :
: alur rekam medis
: alur pasien rawat jalan (hingga mendapatkan pelayanan)
(RSUD Sukoharjo menggunakan sistem informasi RS (sistem komputerisasi)
sejak tahun 2012).
B. Analisis SWOT Sistem Rekam Medis di RSUD Sukoharjo
Tabel 2. Analisis SWOT Rekam Medis RSUD Sukoharjo

SW

1. Strength
- Sistem penyimpanan rekam
medis sudah dengan metode
sentralisasi sehingga
memperkecil kemungkinan
duplikasi rekam medis serta
meningkatkan efisiensi kerja
petugas
-Sistem penomoran rekam medis
sudah menggunakan unit
numbering system sehingga
memudahkan penyimpanan
dan pencarian dokumen
rekam medis
-Jumlah sumber daya manusia
dalam pengelolaan rekam
medis cukup
-Fasilitas ruang penyimpanan
rekam medis cukup luas
-Adanya komitmen dan
dukungan dari rumah
sakit untuk
meningkatkan kualitas
pengelolaan rekam
medis

2. Weakness
- Pelayanan rekam medis masih
menggunakan kombinasi
dari paper based documents
dan sistem komputerisasi
- Pelayanan dengan sistem
paper based menyebabkan
pencarian data lebih sulit
dan tidak efisien, selain itu
terdapat kemungkinan
berkas tercecer atau hilang
- Pengisian rekam medis sering
tidak lengkap
- Terdapat kemungkinan
duplikasi data pasien
- Alur perjalanan rekam medis
yang panjang dan
memakan cukup banyak
waktu
- Rekam medis rumah sakit
hanya memiliki data pasien
dalam kurun waktu tertentu
- Pencarian berkas rekam medis
memakan waktu lama

41

-Bantuan dana untuk

pengembangan rekam
medis dialokasikan
langsung dari rumah
sakit

OT

3. Opportunity

Kemajuan dalam bidang

ilmu pengetahuan dan
teknologi

Kemajuan perkembangan
dari sistem komputerisasi

Semakin meningkatnya
tingkat pendidikan dan
pengetahuan masyarakat

Telah dikembangkannya
berbagai buku pedoman
dan referensi mengenai
pengelolaan rekam medis
Semakin meningkatnya
kegiatan studi dan
penelitian observatif
analitik mengenai sistem
pengelolaan rekam medis

Strategi SO
Menggunakan dana untuk
meningkatkan sistem
penyimpanan rekam medis
yang disesuaikan dengan
kemajuan pengetahuan dan
teknologi
Pengembangan sistem
pengelolaan rekam medis yang
berdasarkan pedoman yang
paling baru
Mengirim petugas rekam medis
workshop pengelolaan rekam
medis secara rutin untuk
pembaruan sistem pengelolaan
Menjadwalkan pemeliharaan
data maupun infrastruktur
rekam medis secara teratur
Merencanakan pembangunan
infrastruktur dan
pengembangan sistem
komputerisasi secara
menyeluruh pada fasilitas
rekam medis kedepannya

- Perawatan rekam medis yang

kurang baik dan kurang
rapi
- Kurangnya pengadaan
fasilitas atau teknologi
yang canggih untuk
pengelolaan rekam medis
- Belum adanya regulasi atau
aturan dari rumah sakit
mengenai sanksi bagi
setiap tenaga kesehatan
yang melalaikan tugas
melengkapi rekam medis
seusai pelayanan
- Tulisan tenaga medis
seringkali sulit dibaca
- Belum semua tenaga medis
memahami penggunaan
sistem komputerisasi
Strategi WO
Memperbarui sistem pengelolaan
rekam medis menjadi sistem
komputerisasi secara penuh
untuk mempermudah
pengisian, penyimpanan data,
maupun pengelolaan rekam
medis
Memperbaiki sistem retensi dan
pemusnahan rekam medis
disertai perluasan fasilitas
penyimppanan sehingga data
dapat disimpan dalam kurun
waktu yang lebih lama
Merapihkan dan menata
dokumen rekam medis secara
teratur untuk mempermudah
pencarian
Menggunakan dana yang
tersedia untuk menambah
sarana dan prasarana
pengelolaan rekam medis
Memperbaiki alur atau membuat
suatu jalur pengiriman khusus
rekam medis sehingga
dokumen cepat sampai di

42

ruang penyimpanan
Pelatihan sistem komputerisasi
kepada seluruh petugas rekam
medis

Kegiatan audit rekam

medis membantu
memberikan solusi
mengenai kendala dan
kekurangan dalam
pengelolaan maupun
pelayanan rekam medis
4. Threat

Pasien tidak mau

mengantre sebagai pasien
lama dibandingkan
dengan mengantre sebagai

pasien baru

Pasien yang lupa atau

tidak paham penggunaan
nomor RM sebagai nomor
tetap sepanjang riwayat

pemeriksaan

Munculnya serangan
hacker/peretas yang
dapat mengganggu
stabilitas sistem
pencatatan dan
pelayanan rekam
medis

Munculnya berbagai
virus-virus komputer
yang mengancam
data-data rekam
medis pasien yang
sudah
terkomputerisasi

Kondisi mendadak
berupa listrik padam
atau komputer error
saat sedang

Strategi ST
Membuat suatu sistem yang
menghubungkan identitas
pasien dengan dokumen
rekam medis pasien tersebut
secara otomatis
Meningkatkan keamanan
data rekam medis
menggunakan antivirus dan
firewall untuk keamanan
data pasien dari virus dan
peretas secara online
Mengoptimalkan sumber
daya manusia yang ada
untuk meningkatkan
keamanan rekam medis
secara fisik
Membeli generator listrik
untuk persiapan bila listrik
padam

Strategi WT
Mengoptimalkan
komunikasi antara petugas
rekam medis dan tenaga
medis untuk memastikan
kelengkapan isi dan untuk
menghindari salah
pengartian isi rekam medis
Membuat suatu sistem
pengawasan yang membuat
pasien lama tidak bisa
mendaftar sebagai pasien
baru
Membuat kebijakan
pemberian sanksi kepada
tenaga medis yang tidak
melengkapi rekam medis
Merekrut teknisi yang
bertugas merawat dan
memperbaiki pada
komputer

43

menginput data

44

BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Rumah Sakit Umum Daerah Sukoharjo memiliki sistem pengelolaan rekam
medis yang cukup baik, untuk jenis rekam medis masih menggunakan rekam medis
konvensional, bentuk pelayanan rekam medis sebagian manual dan sebagian sudah
komputerisasi, sistem penamaan sudah sesuai dengan buku petunjuk penyelenggaraan
rekam medis rumah sakit, sistem penomoran rekam medis menggunakan unit
numbering system, sistem penyimpanan sentralisasi, sistem pengambilan sudah sesuai
dengan buku petunjuk penyelenggaraan rekam medis rumah sakit, sistem
pengangkutan manual, sistem retensi sudah sesuai dengan buku petunjuk
penyelenggaraan rekam medis rumah sakit, ruang pengelolaan rekam medis belum
memenuhi seluruh aspek standar ruang penyimpanan RM yang baik, isi rekam medis
sudah sesuai dengan buku petunjuk penyelenggaraan rekam medis rumah sakit.
Secara keseluruhan RSUD Sukoharjo sudah memiliki sistem pengelolaan rekam
medis yang terstruktur.
B. Saran
1. Diharapkan RSUD Sukoharjo memiliki bentuk pelayanan rekam medis
komputerisasi secara keseluruhan. Sehingga akan mempersingkat waktu pelayanan.
2. Untuk ruang rekam medis diharapkan bisa disesuaikan dengan standar ruang
penyimpanan RM yang baik, selain menjaga kualitas dari rekam medis akan
mempermudah petugas dalam mengelola rekam medis.
3. Untuk petugas kesehatan yang mengisi rekam medis diharapkan bisa menulis
rekam medis dengan lengkap dan menulis singkatan berdasarkan standar yang
baku agar tidak mengalami kerancuan dikemudian hari

DAFTAR PUSTAKA
45

Bryson, John M. (2000) Defining Public Administration: Selections from the

International Encyclopedia of Public Policy and Administration, ed. Jay M.
Shafritz. Boulder, CO: Westview Press. p.211
Depkes RI (1991). Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record
Rumah Sakit. Jakarta : DEPKES RI.
Depkes RI. (2004). Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat. Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SK/II/2004.
Depkes RI (2007). Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 377/ MenKes/SK/ III/ 2007
tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Jakarta :
DEPKES RI.
Hanafiah MJ dan Amir A (2009). Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan Edisi 4.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Konsil Kedokteran Indonesia (2006). Manual Rekam Medis. Jakarta.
Menteri Kesehatan Republik Indonesia (2008). Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis.
http://dinkes.surabaya.go.id/portal/files/permenkes/dok_dinkes_87.pdf. (Diakses
tanggal 1 September 2014).
RSU Gunungsitoli (2000). Buku Pedoman Rumah Sakit Umum Gunungsitoli. Nias.
Sharpe dan Charles C (1999). Medical Records Review and Analysis. Westport:
Greenwood Publishing Group Inc.
Sulaeman, Endang Sutisna (2012). Manajemen Masalah Kesehatan, Manajemen
Strategik dan Operasional Program Serta Organisasi Layanan Kesehatan. Solo:
UPT Penerbitan dan Pencetakan UNS (UNS Press).
Wursanto, IG (1991). Kearsipan I. Yogyakarta : Kanisius.

46