Anda di halaman 1dari 6

No.

Responden

UNIVERSITAS GADJAH MADA


FAKULTAS GEOGRAFI
ANALISIS KUALITAS RUMAH
Saya mahasiswa Fakultas Geografi Universitas Gadjah Mada
bermaksud

untuk

mengadakan

wawancara

mengumpulkan data dan informasi

dengan

bapak/ibu

untuk

mengenai kesejahteraan masyarakat.

Dengan kerendahan hati, saya mohon kesediaan bapak/ibu untuk membantu


memberikan informasi sesuai dengan pertanyaan yang telah disediakan. Hasil
penelitian ini semata-mata hanyalah untuk kepentingan studi/akademis. Data
yang terkumpul tidak ada sangkut pautnya dengan perpajakan dan
kerahasiaannya dijamin sepenuhnya. Atas segala bantuannya saya ucapkan
terima kasih.

Identitas Pewawancara
Nama :

Waktu Wawancara
Hari/tanggal
Jam mulai
Jam berakhir

Catatan :

KUESIONER KULIAH KERJA LAPANGAN 2


ANALISI KUALITAS RUMAH

A. IDENTITAS RESPONDEN1:
A0
1.
A0
2.
A0
4.
A0
6.

Nama

Tanggal/bulan/tahun lahir

A03. Jenis kelamin:

1. L

2. P
Dusun

Status dalam rumah tangga

A05. RT/RW:
1.
2.
3.
4.
5.

Kepala Rumah Tangga


Suami/istri
Anak
Mertua
Paman/bibi

6. Lainnya ...
A0
7.
A0
9.

Pendidikan tertinggi yang


pernah diikuti responden
Jumlah anggota rumah
tangga2

A08. Tahun
Lulus:

B. INDIKATOR EKONOMI
B0
1.

Apakah pendidikan terakhir kepala rumah tangga?

B0
2.

Apakah dalam satu bulan terakhir kepala rumah tangga bekerja?


1. Ya
2. Tidak, lanjut ke B05

1 Responden adalah kepala keluarga atau pasangan atau anggota rumah


tangga yang berumur diatas 18 tahun dan mengetahui kondisi rumah tangga.
2 Anggota rumah tangga adalah orang yang tinggal dan makan satu dapur
dengan kepala rumah tangga atau orang yang baru saja tinggal dalam rumah
tangga (kurang dari 6 bulan) namun ada niatan untuk menentap atau orang
dalam rumah tangga yang tinggal lebih dari 6 bulan atau orang dalam rumah
tangga yang merantau tetapi kebutuhannya masih menjadi tanggungan rumah
tangga.

Apakah jenis lapangan pekerjaan kepala rumah tangga?


1.Petani
5.TNI/Polri
9.Lainnya...
2.Nelayan
6.Pegawai Swasta
3.Pedagang
7.Wirasawasta
4.Pegawai Negri
8.Pensiunan
B04 Berapa pendapatan dari pekerjaan pokok dan sampingan kepala rumah tangga
.
tiap bulan?
B0
3.

B0
5.

Berapa jumlah anggota rumah tangga yang bekerja?

B0
6.

Berapa pendapatan total rumah tangga?

B0
7.

Apakah Bapak/Ibu memiliki aset berupa barang/tanah selain yang ditempati?


1.Ya
2.Tidak, lanjut ke C01

B0
8.

Aset apa saja yang dimiliki?


Jenis Barang
Perabot

Nilai Nominal

Barang Elektronik
Logam Mulia
Kendaraan
Tanah
Ternak
Lainnya...
JUMLAH

C. KONDISI FISIK RUMAH


C0
1.

C0
2.
C0
3.

JENIS SEBAGIAN BESAR LANTAI RUMAH?


1. TANAH
3. SEMEN
.

5. LAINNYA,

2. KAYU/PLASTIK
4. TEGEL/KERAMIK
JENIS SEBAGIAN BESAR DINDINGRUMAH?
1. TIDAK PERMANEN

3. PERMANEN

2. SEMI PERMANEN
4. LAINNYA,
JENIS SEBAGAIAN BESAR ATAP RUMAH?
1. DAUN

3. GENTENG

5. LAINNYA,

.
C0
4.
C0
5.
C0
6.

2. SENG
4. COR
Berapa luas lantai rumah yang Bapak/Ibu miliki?
m2
BERAPA LUAS LANTAI RUMAH DIBAGI JUMLAH ANGGOTA KELUARGA?
1. <8 m2
2. > 8m2, lanjut ke C08
Apakah rumah ini memiliki []?
Jenis Ruang
Ruang Tamu

1.

Ya
tidak

3.

1. Ya
3. tidak
Ruang Keluarga
1. Ya
3. tidak
Ruang Makan
1. Ya
3. tidak
Ruang Tidur
1. Ya
3. tidak
Kamar Mandi/WC
1. Ya
3. tidak
Dapur
1. Ya
3. tidak
Teras
1. Ya
3. tidak
Taman
1. Ya
3. tidak
Pagar
1. Ya
3. tidak
Ventilasi
1. Ya
3. tidak
Listrik
Ruang : adalah tempat yang memiliki fungsi tertentu dan memiliki pembatas
yang jelas
C0
7.
C0
8.
C0
9.
C1
0.
C1
1.
C1
2.

Apakah ada keinginan untuk memperluas rumah?


1. Ya, lanjut ke C08
2. Tidak
Jika tidak, apakah karena alasan ekonomi?
1. Ya
2. Tidak
Apakah Bapak/Ibu memiliki dan menggunakan fasilitas MCK?
1. Ya
2. Tidak, lanjut ke C10
APAKAH KONDISI RUMAH RESPONDEN MEMILIKI FASILITAS MCK YANG BAIK?
1. Ya
2. Tidak
Jika tidak, dimana Bapak/Ibu menggunakan fasilitas MCK?
APAKAH RUMAH TANGGA MEMILIKI VENTILASI YANG BAIK?
1. Ya
2. Tidak

C1
3.

Apakah rumah tangga memiliki sumber penerangan listrik?


1. Ya
2. Tidak

C1
4.

Dimana rumah tangga memperoleh sumber air bersih untuk minum/masak?


1. Sumur
2. PAM
3. Mata air
4. Sungai
5. Air minum kemasan
6. Lainnya...

C1
5.

Apakah sumber air bersih untuk minum/masak memiliki kualitas yang baik?
1. Ya
2. Tidak

C1
6.

Dimana rumah tangga memperoleh sumber air bersih untuk mandi/mencuci?


1. Sumur
2. PAM
3. Mata air
4. Sungai

C1
7.
C1
8.
C1
9.
C2
0.

5. Lainnya...
Apakah sumber air bersih untuk mandi/mencuci memiliki kualitas yang baik?
1. Ya
2. Tidak
Dimana letak dapur rumah tangga?
1. Terpisah dengan rumah utama
2. Menjadi satu dengan rumah utama
APAKAH KONDISI RUMAH RESPONDEN MEMILIKI DAPUR YANG BAIK?
1. Ya
2. Tidak
Apakah jenis bahan bakar yang digunakan untuk memasak sehari-hari?
1. Listrik
2. Gas
3. Minyak
4. Kayu bakar

C2
1.

5. Lainnya...
Dimana rumah tangga melakukan pembuangan sampah?
1. TPS (Tempat Pembuangan Sampah)
2. Kebun
3. Sungai

C2
2.
C2
3.

4. Lainnya...
Berapa jarak rumah dari tempat pembuangan sampah?
met
er
Dimana rumah tangga membuang limbah domestik?
1. Resapan/Septic Tank
2. Saluran Limbah Masal
3. Sungai

C2
4.

4. Lainnya...
Berapa jarah rumah dari tempat pembuangan limbah?
met
er