Anda di halaman 1dari 17

TUTORIAL KLINIK

PRANDY NOVI PRIMA PRATAMA


20090310097
Pembimbing : dr. Agustini P.A, Sp. M

Dakriosistitis
Kronis

Identitas Pasien

Nama
Umur
Jenis

kelamin
Pekerjaan
Alamat
No. RM
Diagnosis

: Ny. W
: 39 tahun
: Perempuan
: Ibu Rumah Tangga
: pundong Bantul
: 55.35.92
: OS Dakriosistitis Kronis

Anamnesis
Keluhan

Utama :
Mata Kiri merah.

Riwayat Penyakit :
RPS : Pasien datang dengan keluhan mata kiri merah
sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan
selalu nrocos sampai membasahi pipi, nyeri bila ditekan
bagian hidung .Benjolan kelopak bawah sebelah hidung.
Pasien mengatakan tidak ada riwayat trauma (-)
RPD : riwayat trauma mata (-)

Kesimpulan Anamnesis

Seorang wanita umur 39 tahun datang dengan


keluhan mata merah sejak 2 bulan yang lalu.
Nyerocos (+) sampai membasahi pipi, nyeri(+)
bila di tekan di bagian hidung. Adanya benjolan di
bagian kelopak bawah dekat hidung.

Kesan

Umum : Baik, CM
Vital sign : TD
N
R
Suhu

:
:
:
:

110/70 mmHg
82 kali/menit
18 kali/menit
afebris

Pemeriksaan
Subyektif

OD

OS

6/12

6/6

Refraksi

Ametrop

Emetrop

Koreksi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Proyeksi Sinar

Baik

Baik

Persepsi warna

Buruk

Baik

Pemeriksaan Klinis

Visus Jauh

Visus dekat

Pemeriksaan Obyektif

OD

OS

Distribusi merata

Distribusi merata

2. Kelopak Mata
Pasangan
Gerakan
Lebar Rima
Kulit
Tepi Kelopak
Margo-intermarginalis

Simetris
Bebas
10mm
Peradangan (-)
Peradangan (-)
Peradangan (-)

Simetris
Bebas
10mm
Peradangan (-)
Peradangan (-)
Peradangan (-)

3. Apparatus Lakrimalis
Sekitar Gld Lakrimalis
Sekitar Saccus Lakrimalis
Uji Floresin
Uji Regurgitasi

Peradangan (-)
Peradangan (-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Peradangan (-)
Peradangan (+) benjolan (+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

1.

Sekitar Mata
Supercilia

Pemeriksaan Obyektif

OD

OS

Simetris
Bebas
Mikroftalmus (-)
Makroftalmus (-)

Simetris
Bebas
Mikroftalmus (-)
Makroftalmus (-)

Palpasi N

Palpasi N

6. Konjungtiva
K. Palpebra Sup
K. Palpebra Inf
K. Fornik
K. Bulbi

Peradangan (-)
Peradangan (-)
Peradangan (-)
Peradangan (-)

Peradangan (-)
Peradangan (+)
Peradangan (-)
Peradangan (-)

7. Sklera
Sklera
Episklera

Peradangan (-)
Peradangan (-)

Peradangan (-)
Peradangan (-)

10 mm
Cembung
Arcus senilis (+)
Licin, Rata
Jernih

10 mm
Cembung
Arcus senilis (+)
Licin, Rata
Jernih

4. Bola Mata
Pasangan
Gerakan
Ukuran
5. Tekanan Bola Mata

8. Kornea
Ukuran
Kecembungan
Limbus
Permukaan
Medium

Pemeriksaan Obyektif

OD

OS

8. Kornea
Dinding Belakang
Uji Floresin
Placido

rata
Tidak dilakukan
Konsentris, licin

rata
Tidak dilakukan
Konsentris, licin

9. Camera Okuli Anterior


Ukuran Kedalaman
Isi

Dalam
Jernih

Dalam
jernih

Coklat kehitaman
Simetris
Radier
Bulat

Coklat kehitaman
Simetris
Radier
Bulat

10. Iris

Warna
Pasangan
Gambaran
Bentuk

11. Pupil

Ukuran
Bentuk
Tempat
Tepi
Reflek Direk
Reflek Indirek

3 mm
Bulat
sentral
Reguler
(+)
(+)

3 mm
Bulat
Sentral
regulereguler
(+)
(+)

Pemeriksaan Obyektif

OD

OS

12. Lensa
Ada/ tidak ada
Kejernihan
Letak
Warna Kekeruhan

Ada
Jernih
Sentral

Ada
Jernih
Sentral

13. Korpus Viterum

Jernih

jernih

14. Reflek Fundus

Cemerlang

Cemerlang

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

15. Skiaskopi

Ocular Dextra dan Ocular


Sinistra

Kesimpulan Pemeriksaan
Pada pemeriksaan yang dilakukan didapatkan hasil:
OD : VOD : 6/ 12

OS : VOS : 6/6
Sekitar Saccus Lakrimalis : massa (+) kemerahan (+)
eksudat (+) epifora (+)

DD dan Diagnosis

Differential Diagnosis
OS

Dakriosistitis
OS Dakrioadenitis
OS Dry Eye Syndrome

- Diagnosis:
OS

Dakriosistitis

Terapi
Kausal
Simptomatik
Subyektif
Obyektif

: Antibiotik
: kompres dan massage dan
analgesik
: kompres dan massage
: antibiotik

Prognosis
Ad

Visam
Ad Sanam
Ad Vitam
Ad Kosmetikam

: ODS dubia ad bonam


: ODS dubia ad bonam
: ODS dubia ad bonam
: ODS dubia ad bonam

Terima Kasih