Evan Regar

Faradila Keiko
Farah Asyuri Yasmin
Hanifah Rahmani N
Herliani Dwi Putri H

Modul Praktik Klinik Pulmonologi

FKUI

Presentasi Kasus : EFUSI PLEURA

ILUSTRASI KASUS (1)

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. S (BB 50 kg/ TB 155 cm)

Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir / Usia : 9 Oktober 1958 / 54 tahun
Tanggal Masuk : 9 Nov 2012
Alamat
: Pulo Gebang Jakarta Timur
Suku
: Jawa
Pendidikan
: Tamat SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah

ILUSTRASI KASUS (2)

Keluhan Utama
Sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak napas semakin memberat sejak 1 minggu SMRS
pertama kali dirasakan pasien
Sesak terutama saat beraktivitas, sedikit berkurang bila beristirahat
PND dan OP (-)
4 hari SMRS ke PKM Duren Sawit periksa dahak sewaktu , hasil
negatif
Pasien diberikan 4 macam obat (3 diantaranya rifampisin,
etambutol, isoniazid) 3 hari
Batuk berdahak putih, hilang timbul sejak 1 minggu SMRS
Demam (-), keringat malam (-), penurunan BB (+)
Mual (+), muntah (-)
Nyeri dada (-) kaki bengkak (-)
Pasien tidak merokok, namun suami pasien adalah perokok aktif.

PEMERIKSAAN FISIK (1)

Keadaan Umum : Kompos Mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Frekuensi nadi : 88 kali/menit
Frekuensi napas
: 22 kali/menit
Suhu
: 36 C
Kepala : Normosefalik, tidak ada deformitas
Mata : Konjungtiva anemis (-)/(-), sclera
ikterik (+)/(+)
JVP : 5-2 cmH2O
KGB : tidak teraba pembesaran

PEMERIKSAAN FISIK (2)

Dada : Venektasi (-)
Jantung : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru :
Inspeksi
simetris saat statis dan dinamis
Palpasi vocal fremitus kanan lebih lemah
dibandingkan kiri
Perkusi
redup / sonor
Auskultasi vesikuler / (+), rhonki (-)/(-),
wheezing (-) / (-)
Perut : Lemas, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan
(-), hati dan limpa tidak teraba
Ginjal : Nyeri ketok CVA (-), Ballotement (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)/(-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Perifer Lengkap
Leukosit : 5400 / mm3
Hitung Jenis Leukosit :
Netrofil : 56,5 %
Limfosit : 36,3 %
Monosit : 7,2 %
Eosinofil : 0 %
Basofil : 0%
Eritrosit : 1,57 juta/L (3,6 - 5,8)
Hb : 5,4 gr/dL
Ht : 16 % (35 -47)
MCV : 102,5 fL (80-100)
MCH : 34,4 pg (26-34) / MCHC : 33,5 % (32-36)
Trombosit : 32 ribu/mm3 (150 440)

Analisis Gas Darah

- pH : 7,507 (7,34 -7,44)
- pCO2 : 31,5 (35 45)
- pO2 : 65,7 (85 95)
- HCO3 : 24,4
- Saturasi O2 : 94,8 % (96-98)

Elektrolit
- Na : 126 mmol/L (135-145)
- K : 2,68 mmol/L (3,5-5,5)
- Ca : 7,3 mmol/L (8,4-10,2)
- Cl : 97 mmol/L (98-109)

Fungsi Hepar dan Ginjal

Bilirubin total : 1,67 mg/dL (0,1-1,1)
Bilirubin direct : 0,7 mg/dL (0,1 0,4)
SGOT : 29 u/L (0-37)
SGPT : 60 u/L (0-40)
Ureum : 17 mg/dL (20-40)
Kreatinin : 1 mg/dL (0,8 1,5)

Chest X-Ray

Diagnosis dan Masalah

Diagnosis Kerja:
Efusi pleura kanan e.c keganasan
Syndrome dyspepsia
Suspect TB paru BTA (?) LLKB
Anemia
Diagnosis Banding :
Efusi pleura kanan e.c TB
Masalah
Trombositopenia
Hiponatremia, hipokalemia, hipokalsemia,
hipokloremia
Hipoksemia

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Periksa sputum BTA SPS (kultur dan
resistensi)
Periksa BTA dari cairan pleura
(kultur dan resistensi)
Periksa mikroorganisme dari cairan
pleura (kultur dan resistensi)
Analisis cairan pleura
Periksa ulang elektrolit dan darah
perifer lengkap pasca koreksi

Rencana Terapi
Oksigen 4 L / menit nasal kanul
IVFD NaCl 0,9% 500 cc + KCl 25
mEq dalam 12 jam
Ranitidin 2 x 50 mg IV
Curcuma 3 x 1 tab
Pro Transfusi
Jika pasca transfusi trombosit masih
rendah, lakukan protransfusi TC
Lakukan punksi pleura setelah
perbaikan keadaan umum

Prognosis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam: dubia ad bonam
Ad sanasionam: dubia ad bonam

EFUSI
PLEURA

Pleura
Pleura visceral dan pleura parietal
Bersambungan di sekitar hilus
refleksi pleura
Kemampuan dinamis untuk bergeser
secara halus dan lancar
Pleura parietal terbagi 4:
Kostal
Diafragma
Mediastinal
Servikal
Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Cited: 2012 Nov 10. Available from:
http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf

Nyeri Pleura
Pleura parietal memiliki persarafan
Iritasi membran nyeri alih
(referred pain)
N. interkostalis: nyeri di regio
dinding torakoabdominal
N. frenikus: nyeri di daerah bahu

Desain Morfofungsional
Rongga Pleura

Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur

Respir J, 1991; 10:219-25

Fisiologi Pembentukan
Cairan Pleura
5 kompartmen: mikrosirkulasi sistemik
parietal, interstisial parietal, rongga pleura,
interstisium paru, mikrosikrulasi visceral
Limfatik: menampung kelebihan interstisial
maupun rongga pleura
Bukaan antara rongga pleura dengan pleura
parietal: stoma
Kepadatan stoma bervariasi (100 stoma/cm 2
di pleura parietal interkostal hingga 8.000
stoma/cm2 di pleura parietal diafragmatika)

Hukum Starling
Jv = Kf [(PH1 PH2) - ( 1 - 2)]
Jv = aliran transudasi; Kf =
koefisien filtrasi; PH = tekanan
hidrostatik; = tekanan onkotik;
= koefisien refleksi
Koefisien refleksi = 1 artinya radius
zat terlarut > pori solute tidak
akan mampu melewati pori
Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25

Hipotesis Neggard
(1927) vs Teori Baru

Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur

Respir J, 1991; 10:219-25

Hiptoesis
Neggard (gambar
A) terlalu
sederhana
(mengabaikan
interstisial dan
limfatik)
Bandingkan
dengan teori baru
(gambar B)

Filtrasi Cairan Pleura dan Aliran

Limfatik
Filtrasi terjadi di pleura parietal ke
rongga interstisium ekstrapleura
Gradien tekanan kecil dorong cairan
ke rongga pleura
antarkompartmen relatif kecil protein
cairan pleura rendah
Drainase tidak melalui pleura visceral
(selain itu pleura visceral tebal),
melainkan melalui limfatik pleura parietal
(tekanan subatmosferik -10 cmH2O)
Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25

Efusi Pleura
Kelebihan produksi (interstisial
paru atau lokasi abnormal seperti
pleura visceral dan rongga
peritoneal)
Kegagalan absoprsi (obstruksi
limfatik)
Penting untuk diagnostik:
transudat vs eksudat
Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20

Eksudat vs Transudat
Eksudat:
1. Rasio protein pleura/serum > 0,5
2. Rasio LDH pleura/serum >0,6
3. LDH pleura >2/3 batas atas LDH serum
4. Gradien protein serum pleura <3,1
g/dL
Temuan eksudat: pemeriksaan lanjutan
(glukosa, hitung jenis, mikrobiologi, sitologi)

Eksudat
Pleuritis tuberkulosis: eksudat dengan
limfosit yang dominan (>90% seluruh sel
darah putih)
Marker TB di carian pleura: ADA/adenosin
deaminase > 40 IU/L
Interferron gamma >140 pg/mL
Kultur cairan pleura, biopsi jarum pleura,
torakoskopi
Efusi penuh sel darah merah: keganasan,
trauma, emboli paru
Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J.
Harrisons principles of internal medicine. 18 th editionl. New York: McGraw Hill; 2012

Transudasi
GJK: ditandai NT-proBNO > 1500
pg/mL
Hidrotoraks hepatik (sirosis, ascites)
Emboli paru
Nefrotik
Dialisis peritoneal
Obstruksi akibat sindroma kava
superior
Miksedema

Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20

PEMBAHASAN
KASUS

Anamnesis
Batuk produktif, sesak napas 1
minggu, penurunan BB 5 kg
keganasan dd/ suspek TB (riwayat
OAT)
Rencana pemeriksaan sputum
BTA

Pemeriksaan Fisik
Paru kanan: vocal fremitus melemah,
bising ketok redup, penurunan suara
napas vesikuler efusi pleura
Cairan dalam rongga pleura:
menghalangi getaran suara mencapai
dinding toraks vocal fremitus
melemah
bising ketok redup
rintangan bagi bising vesikuler, alveolus
tidak mengembang luas bunyi
pernapasan lemah

Pemeriksaan Radiologis
Penumpulan
sudut
kostofrenikus
kanan
Efusi

Analisis Cairan Pleura

Penyebab
Keganas
an

Tampilan

Hitung jenis Eritrosit

pH
leukosit
1-10.000
<100.00 Normal
limfosit
0
hingga

Normal
hingga

Pemeriksaa
n sitologi

<10.000 Normal
sampai

Normal
sampai

Pemeriksaa
n marker TB
ADA: >70
IU/L TB,
jika<40 IU/L
bukan TB.
Pewarnaan
BTA: 0-10%
dengan
pewarnaan
TB
kultur dan
resistensi

Turbid
hingga
berdarah
Tuberkulo Serosang 5-10.000
sis
(campuran limfosit
darah dan
cairan
serosa)

Glukosa

Keterangan

Harus dilakukan
kultur sputum

1.Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20

Penyebab Lainnya
Mikroorganisme lainkultur
bakteri aerobik dan anaerobik dari
cairan pleura.
Jika hasil sitologi negatif,
kemungkinan besar keganasan
berupa mesotelioma, sarkoma,
dan limfoma.

Tatalaksana
Simptomatik: torakosentesis teraupeutik dan obati
penyebab.
Efusi malignan: torakosentesis serial atau tube
torakostomi+ pleurodesis (angka keberhasilan 80-90%)
(Cochrane database 2004)
Efusi TB: biasanya diresorpsi spontan dan tatalaksana
pasien dengan TB aktif.

Sabatine MS. Pocket medicine. 4 th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11

Torakosentesis vs
Pleurodesis

http://img.tfd.com/mk/T/X2604-T-14.png

http://www.asbestos.net/mesothelioma/treatment/~/media/Asbest
osNet/Original-Images/Pleurodesis.png?w=210&h=158&as=1

Pemeriksaan Radiologi Lanjutan

Dapat dilakukan setelah efusi pleura

berkurang.
Riawayat OAT (-) TB
primer

http://radiographics.rsna.org/content/27/5/1255/F2.small.gif

-lobus yang terkena adalah

bawah dan tengah.

-infiltrat bilateral atau tanpa
infiltrat.
-limfadenopati mediastinum,
pola milier, tanda penyakit
pleura, dan lain-lain.
-jika sembuh, dapat
memberikan gambaran fibrosis
dan kalsifikasi.
Diagnosis of tuberculosis disease: radiology. Diunduh
dari
www.heartlandntbc.org/training/archives/tbin_200809
23_1510.pdf
.

Pemeriksaan Radiologi Lanjutan

Keganasan

-Massa opak yang

mendesak bisa dinilai dari
pergeseran batas jantung.
-Dapat pula diikuti dengan
peningkatan opasitas
paratrakeal yang
mengindikasikan adanya
limfadenopati.
-Dapat disertai efusi
pleura penumpulan
sudut costodiafragma.
Small lung cell carcinoma

Irshad A. Imaging in small cell lung carcinoma.

Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/358274overview.

Rencana Terapi
Peningkatan SGPT (60, normal: 0-40), sedangkan
SGOT dalam batas normal
Peningkatan bilirubin total dan direk
Sklera ikterik

GANGGUAN FUNGSI HATI yang

diinduksi oleh rifampisin dan
isoniazid

Lanjutkan OAT karena peningkatan SGOT dan

SGPT <2x kadar normal
Amin Z, Bahar A. Pengobatan tuberculosis mutakhir. Dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Interna
Publishing; 2010, hal.2245.

Rencana Terapi (2)

Trombositopenia (32.000) dan anemia (Hb: 5,4)
transfusi darah.
Hiponatremia (126) dan hipokalemia (2,68)
pemberian infus NaCl 0,9% 500 cc + KCl 25 mEq
dalam 12 jam.
Hipoksemia ringan (pO2 : 65,7) sehingga diberikan
oksigen 4L/menit melalui nasal kanul.
Hipokalsemia (7,3), dapat diberikan kalsium oral 1-3
g/hari.
Gastritis ranitidin 2x50 mg IV antagonis reseptor
H2 menurunkan asam lambung.
Penurunan nafsu makan curcuma 3x 1 tab.

Rencana Terapi (3)

REFERENSI

Bahar A. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam: Soeparman, Sukaton U, Waspadji S, et al. Editor.

Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 1998; 785-97.
Khairani A, Syahruddin E, Partakusuma LG. Karakteristik Efusi Pleura di Rumah Sakit
Persahabatan. J Respir Indo. 2012; 32:155-60
Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Cited: 2012 Nov
10. Available from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf
ORahilly R, Muller F, Carpenter S, Swenson R. Basic human anatomy: A regional study of
human strucutre. [Internet]. Cited: 2012 Nov 10. Available from:
http://www.dartmouth.edu/~humananatomy/index.html
Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991;
10:219-25
Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum.
Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006;
73(7):1211-20
Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11, 7-12.
Diagnosis of tuberculosis disease: radiology. Diunduh dari:
www.heartlandntbc.org/training/archives/tbin_20080923_1510.pdf. Diakses pada 12 Nov 2012,
pk. 09.22 WIB.
Irshad A. Imagin in Small Cell Lung Carcinoma. Diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/358274-overview. Diakses pada 12 Nov 2012, pk. 09.32
WIB.
Amin Z, Bahar A. Pengobatan tuberculosis mutakhir. Dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid
III. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010, hal.2245.