Anda di halaman 1dari 51

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA MR.

X DENGAN
CEDERA KEPALA
DI IGD RUMAH SAKIT DR MOEWARDI SURAKARTA
Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Keperawatan Gawat
Darurat

Disusun Oleh :
1. Novadilla Arifia
22020114210109
2. Nur Hidayati
22020114210096
3. Prapti Rahayuningsih
22020114210094

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXIV


JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
1

SEMARANG
2015
BAB I
PENDAHULUAN
A.

Latar Belakang
Cedera otak

merupakan

penyebab

kematian

tertinggi,

perbandingan laki-laki dan wanita adalah 2:1, penyebab paling sering


adalah kecelakaan kendaraan bermotor sekitar 70%. Di Amerika Serikat
kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000
kasus. Dari jumlah tersebut 10% penderita meninggal sebelum tiba di
rumah sakit, 80% dari penderita yang sampai di rumah sakit dikelompokan
sebagai cedera kepala berat. Lebih dari 100.000 penderita mengalami
kecacatan setiap tahunnya.
Trauma kepala merupakan kedaruratan neurologic yang memiliki akibat
kompleks, karena kepala merupakan pusat kehidupan seseorang. Didalam
kepala terdapat otak yang mempengaruhi segala aktivitas manusia, bila
terjadi kerusakan akan mengganggu semua sistem tubuh. (Depkes RI,
2007)
Terapi pada cedera kepala sebagian besar masih merupakan
suportif, langsung mengarah kepada edema otak dan tekanan tinggi
intracranial melalui tindakan sementara, seperti pemberian obat osmotic,
hiperventilasi, dan drainase ventrikel. Cedera otak diffuse, perdarahan
subarachnoid, dan lain-lain.
Masalah ini bisa menyebabkan masalah yang serius seperti tekanan
intracranial, syok, bahkan kematian. Untuk itu dibutuhkan penanganan
khusus untuk mengatasinya, untuk kami ingin mengetahui asuhan
keperawatan pada Mr. X dengan cedera kepala diruang IGD Rumah Sakit
B.

Dr. Moewardi Surakarta.


Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui asuhan keperawatan gawat darurat pada Tn. X
dengan cedera kepala berat
2. Tujuan Khusus
2

a.
b.
c.
d.

Untuk mengetahui pengertian dari cedera kepala


Untuk mengetahui tanda dan gejala cedera kepala berat
Untuk mengetahui patofisiologi cedera kepala berat
Untuk mengetahui masalah keperawatan pada klien dengan

e.

cedera kepala berat


Untuk mengetahui intervensi keperawatan pada klien dengan

f.

cedera kepala berat


Untuk mengetahui implementasi keperawatan pada klien dengan

g.

cedera kepala berat


Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan cedera
kepala

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
CEDERA KEPALA BERAT

1. PENGERTIAN
Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik
yang terjadi setelah trauma kepala ,yang dapat melibatkan
kulit kepala ,tulang dan jaringan otak atau kombinasinya
(Standar Pelayanan Medis ,RS Dr.Sardjito)
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma
langsung

atau

deselerasi

terhadap

kepala

yang

menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak. (Pierce


Agrace & Neil R. Borlei, 2006 hal 91)
Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan
otak. Secara anatomis, otak dilindungi dari cedera oleh
rambut, kulit kepala, tulang dan tentorium (helm) yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini otak akan mudah
sekali terkena cedera dan mengami kerusakan.
Berdasarkan GCS cedera kepala/otak dapat dibagi menjadi
tiga, yaitu :
1) Cedera kepala ringan, bila GCS : 13-15
- Dapat terjadi kehilangan kesadaran/ amnesia
tetapi kurang dari 30 menit
- Tidak ada hematoma, tidak ada fraktur cerebra
2) Cedera kepala sedang, bila GCS : 9-12
- Kehilangan kesadaran dan atau amnesia (lebih
dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam)
3) Cedera kepala berat, bila GCS kurang atau sama
dengan 8
- Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia
-

lebih dari 24 jam.


Meliputi contosio cerebral, laserasi/ hematoma
intrascranial

2. PATOFISIOLOGI

Benturan dapat terjadi pada 3 jenis keadaan


1) Kepala Diam Dibentur Oleh Benda Yang Bergerak
Kekuatan benda yang bergerak akan menyebabkan
deformitas
rotasi

akibat

yang

percepatan,

perlambatan

secara

dan

terjadi

cepat

dan

tiba-tiba

terhadap kepala dan jaringan otak. Trauma tersebut


bisa menimbulkan kompresi dan regangan yang bisa
menimbulkan

robekan

jaringan

dan

pergeseran

sebagian jaringan otak yang lain.


2) Kepala Yang Bergerak Membentur Benda Yang Diam
Kepala yang sedang bergerak kemudian membentur
suatu

benda

yang

keras,

maka

akan

terjadi

perlamatan yang riba-tiba, sehingga mengakibatkan


kerusakan jaringan di tempat benturan dan pada sisi
yang berlawanan. Pada tempat benturan terdapat
tekanan yang paling tinggi sedang pada tempat yang
berlawanan terdapat tekanan negatif paling rendah
sehingga terjadi rongga dan akibatnya dapat terjadi
robekan
3) Kepala Yang Tidak Dapat Bergerak Karena Menyender
Pada Benda Lain Dibentur Oleh Benda Yang Bergerak
(Kepala Tergencet)
Pada kepala yang tergencet pada awalnya dapat
terjadi retak atau hancurnya tulang tengkorak. Bila
gencetannya hebat tentu saja dapat mengakibatkan
hancurnya otak.
Mekanisme timbulnya lesi pada cedera kepala
Ada beberapa hipotesis yang mencoba menerangkan
terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada
cedera kepala
1) Getaran Otak

Trauma pada kepala menyebabkan seluruh tengkorak


beserta isinya bergetar. Kerusakan yang terjadi
tergantung pada besarnya getaran. Makin besar
getarannya

makin

besar

ditimbulkannya
2) Deformasi Tengkorak
Benturan
pada
tengkorak

getaran

yang

menyebabkannya

menggepeng pada tempat benturan itu. Tulang yang


menggepeng

itu

akan

membentur

jaringan

dibawahnya dan menimbulkan kerusakan pada otak.


Pada sisi seberangnya tengkorak bergerak menjauh
dari

jaringan otak

ruangan

vakum

dibawahnya
yang

dapat

sehingga

timbul

mengabkibatkan

pecahbnya pembuluh darah


3) Pergeseran Otak
Benturan pada kepala menyebabkan orak bergeser
mengikuti arah gaya benturan. Gerakan geseran
lurus ni disebut gerakan translasional. Geseran ini
dapat

menimbulkan

lesi

bila

pemukaan

dalam

tengkorak kasar seperti yang terdapat di dasar


tengkorak. Kelambanan otak karena konsistensinya
yang lunak menyebabkan gerakannya tertinggal
terhadap gerakan tengkorak. Didaerah seberang
gerakan otak akan membentur tulang tengkorak
dengan segala akibatnya
4) Rotasi Otak
Pada tahun 1865Alquie pada percobaannya pada
mayat dan hewan telah mengetahui bahwa pada
saat

benturan

kepala

otak

mengalami

rotasi

sentrifugal yang mengakibatkan benturan otak pada


tabula

interna

tengkorak.

Holbourn

(1943)

mengatakan bahwa rotasi otak dapat terjadi pada

bidang sagital, horizontal, koronal dan kombinasinya.


Gerakan berputar ini tampak disemua daerah kecuali
didaerah frontal dan temporal. Didaerah dimana otak
dapa bergerak, kerusakan otak yang terjadi sedikit
atau tidak ada. Kerusakan terbesar terjadi didaerah
yang

tidak

dapat

bergerak

atau

terbatasnya

gerakannya, yaitu daerah frontal di fossa serebri


anterior dan daerah temporal difossa serebri media.
Karena sulit bergerak, jaringan otak didaerah ini
mengalami regangan yang mengakibatkan kerusakan
pada pembuluh darah dan serat-serat saraf.

Kecelakaan, jatuh, pukulan di area kepala


Cedera kepala

Katabolisme protein

Kerusakan jaringan yang lain/ muskuloskeletal

Kerusakan otak

Kepala

MK : kerusakan mobilitas
Cedera jaringan
otak
Penurunan
perfusi jaringan otak
Perub. respon motorik

Lesi dan perdarahan


Kerusakan pada Medula oblongata
TIK
Kerusakan jaringan kulit
Tekanan otak + herniasiPenurunan
otak
kesadaran
MK : resiko pada nafas tidak efektif
Penurunan pertahanan utama tubuh
MK : nyeri

Kerusakan syaraf ke IIIKelemahan otot

Perub. kemampuan
mencerna
& menelan
Diplopia / pengelihatan kabur ketajaman
pengelihatan
berkurang
MK : resiko infeksi

MK : resiko nutrisi < dari keb


MK : pertahanan persepsi sensori
9
(Smeltzer dan Bare 2002)

3. TANDA DAN GEJALA


a. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
b. Kebingungan
c. Pucat
d. Mual dan muntah
e. Pusing kepala
f. Terdapat hematoma
g. Kecemasan
h. Sukar untuk dibangunkan
i. Gangguan penglihatan
j. Epilepsi
k. Gangguan bicara/ komunikasi
l. Bila fraktur mungkin ada keluar cairan serebraspinal
dari hidung dan telinga
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) CT-scan (dengan tanpa kontras)
2) MRI
3) Angiografi Serebral
4) EKG berkala
5) Foto rontgen, menditeksi perubahan
tulang(fraktur)

perubahan

strukrus

strumtur
garis

(perdarahan/edema), fragmen tulang


6) PET, mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme
orak
7) Pemeriksaan CFS, lumal pungsi: dapat dilakukan jika
diduga terjadi perdarahan subarknoid
8) Kadar elektrolit, untuk mengoreksi keseimbangan
elektrolit sebagai peningkatan tekanan intrakranial
9) Skrining toksikologi, untuk mendeteksi pengaruh
obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran
10)
Analisis Gas Darah (AGD), adalah salah satu tes
diagnostik untuk menentukan status respirasi. Status
respirasi

yang

dapat

26

digambarkan

melalui

pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenisasi dan


status asam basa.
5. PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian yang dilakukan dengan menilai ABCD dan harus
selesai dalam 2-5 menit, penilaian yang dilakukan pada
pasien dengan cedera kepala yaitu
1) Airway
Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat
bicara dan bernafas dengan bebas. Jika ada obstruksi
maka lakukan :
Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang

bawah)
Suction / hisap (jika alat tersedia)
Guedel airway / nasopharyngeal airway
Intubasi
trakhea
dengan
leher
di

tahan

(imobilisasi) pada posisi netral


2) Breathing
Perubahan pada sistem pernapasan bergantung pada
gradasi dari perubahan jeringan serebral akibat
trauma kepala. Pada beberapa keadaan hasil dari
pemeriksaan fisik sistem ini akan didapatkan hasil
seperti dibawah ini
a. Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan
produksi sputum, sesak nafas, penggunaan
otot bantu napas, dan peningktan frekuensi
pernapasan. Ekspansi dada : retraksi dari otototto

interkostal,

substernal,

pernapasan

abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi


abdomen saat inspirasi). Pola napas paradoksal
dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak
mampu menggerakan dinding dada
b. Pada pal pasi, fremitus menurun dibandingkan
dengan sisi yang lain akan didapatkan jika
melibatkan trauma pada rongga torak

27

c. Pada perkusi, adanya suara redup sampai


pekak pada keadaan melibatkan trauma pada
torak/hemotoraks
d. Pada aukultasi, bunyi nafas tambahan seperti
napas

berbunyi,

dengan

stidor,ronchi

peningkatan

kemampuan

batuk

produksi
yang

pada

klien

sekret,

dan

menurun

sering

didapatkan pada klien cedera kepada dengan


penurunan tingkat kesadaran koma
e. Pada klien cedera kepala berat dan sudah
terjadi

disfungsi

pusat

pernapasan,

klien

biasanya terpasang ETT dengan ventilator dan


biasanya

klien

intensif

dirawat

sampai

diruang

kondisi

perawatan

menjadi

stabil.

Pengkajian klien cedera kepada berat dengan


pemasangan ventilator secara komprehensif
merupakan jalur keperawatan kritis
3) Circulation
Pengkajian pada sistem kerdiovaskular didapatkan
renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada
klien

cedera

kepala

sedang

dan

berat.

Hasil

pemeriksaan kardiovaskular klien pada beberapa


keadaan dapat ditemukan tekanan darah normal
atau

berubah,

aritmia.

nadi

Frekuensi

berhubungan

bradikardi,
nadi

dengan

takikardia,

cepat

homeostatis

dan

dan

lemah

tubuh

dalam

upaya menyeimbangkan kebutuha oksigen perifer.


Nadi bradikardia merupakan tanda dari perubahan
perfusi

janringan

orak.

Kulit

kelihatan

pucat

menunjukkan adanya penurunan kadar hemoglobin


dalam

darah.

Hipotensi

menandakan

adanya

perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal


28

dari syok. Pada beberapa keadaan lain akibat dari


trauma

kepala

antidiuretik

akan

hormon

merangsang
yang

pelepasan

berdampak

pada

kompensasi tubuh untuk melakukan retensi atau


pengeluaran garam dan air oleh tubulus. Mekanisme
ini

akan

meningkatkan

konsentrasi

elektrolit

sehingga memberikan risiko terjadinya gangguan


keseimbangan cairan dan elektrolit pada sistem
kardiovaskular.
4) Disability
Menilai kesadaran dengan cepat karena indikasi
cedera

kepala

dalam

klasifikasi

ringan,

sedang

ataupun berat dilihat dari tingkat kesadaran klien.


- Cedera kepala ringan, bila GCS : 13-15
- Cedera kepala sedang, bila GCS : 9-12
- Cedera kepala berat, bila GCS kurang atau sama
dengan 8
5) Exposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat
dicari semua cedera yang mungkin ada. Jika ada
kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka
imobilisasi in-line harus dikerjakan.
Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan
pada seluruh ekstermitas. Kaji wana kulit, suhu,
kelembapan dan turgor kulit. Adanya perubahan
warna kuliit; warna kebiruan menunjukkan adanya
sianosis (ujung kuku, ekstermitas, hidung, telinga,
bibir, dan membran mukosa) pucat pada wajah dan
membran

mukosa

dapat

berhubungan

dengan

rendahnya kada hemiglobin atau syok pucat dan


sianosis pada klien yang menggunakan centilator
terjdi akibat adanya hipoksemia. Warna kemerahan
29

pada kulit dapat menunjukan adanya demam, dan


infeksi. Integritas kulit untuk menilai adanya lesi dan
dekubitus,
karena

adanya

kesulitan

kelemahan,

paraklise/hemiplegi.

untuk

kehilangan
Mudah

lelah

beraktivitas

sensori

atau

menyebabkan

masalah pada pola aktivitas dan istirahat.


6. PENGKAJIAN SEKUNDER
1) Keluhan Utama
Sering menjadi alasan klien untuk

meminta

pertolongan kesehatan tergantung seberapa jauh


dampak dari trauma kepala disertai penurunan
tingkat kesadaran
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat
dari kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian,
trauma langsung ke kepala. Pengkajian yang didapat,
meliputi tingkat kesadaran menurun (GCS< 15)
konvulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah
seimetris atau tidak lemah, luka di kepala, paralise,
akumulasi sekret pada saluran pernapasan, adanya
likuor dari hidung kesadaran dihubungkan dengan
perubahan didalam intrakranial. Keluhan perubahan
perilaku didalam intrakranial. Keluhan perilaku juga
uu terjadi. Sesuai perkemmbangan penyakit, dapat
terjadi letargi, tidak responsif dan koma. Perlu
ditanyakan

kepada

mengantarkan

(bila

klien

atau

keluarga

klien

tidak

sadar)

yang

tentang

penggunaan obat-obatan adiktif dan penggunaan


alkohol yang sering terjadi pada beberapa klien yang
suka ngebut-ngebutan
3) Riwayat Penyakit Dahulu

30

Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya


riwayat hipertensi, riwayat edera epla sebelumnya,
diabetes

melitus,

pengguanaan

penyakit

obat-obatan

jantung,

anemia,

antikoagulan,

aspirin,

vasodilator, obat-obatan adiktif dan konsumsi alkohol


berlebihan
4) Pengkajian Penyakit Keluarga
Mengkaji adanya anggota keluarga yang terdahulu
yang menderita hipertensi dan diabetes militus.
5) Pengkajian Psikosiospiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien
untuk melihat respon emosi terhadap penyakit yang
dideritanya
keluarga

dan

dan

perubahan
masyarakat

peran
serta

klien

dalam

respon

atau

pengaruhnya dalam kehidupan sehari- harinya, baik


dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah
ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul
seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara
optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah
(gangguan body image)
6) Pengkajian Persarafan
Saraf II. Hematom palpebra pada klien cedera
kepala akan menunrunkan lapang pandang dan
menganggu fungsi saraf optikus. Perdarahan
diruang

intrakranial,

subaraknoidal,

dapat

terutama

hemoragia

disertai

dengan

perdarahan diretina. Anomali pembuluh darah


di

dalam

difundus.

otak

dapat

bermanifestasi

Akan

tetapi

dari

segala

juga
maca

kelainan didalam ruang intrakranial, tekanan


intrakranial dapat dierminkan pada fundus

31

Saraf III,IV, dan VI. Gangguan mengangkat


kelopak mata terutama pada klien dengan
trauma yang merusak rongga orbita. Pada
kasus-kasus trauma kepala dapat dijumpai
anisokoria. Gejala ini harus diangggap sebagai
tanda serius jika midriasis itu tidak bereaksi
pada penyinaran. Tanda dini herniasi tentorium
adalah midriasis yang tidak berekasi pada
penyinaran. Paralisis otot okular akan menyusul
pada

tahap

berikutnya.

Jika

pada

trauma

kepala terddapat anisokoria, bukan midriasis,


melainkan miosis bergandengan dengan pupil
abnormal. Miosis disebebkan oleh lesi di lobus
frontalis

ipsilateral

yang

mengelola

pusat

siluospinal. Hilangnya fungsi itu berarti pusat


siliospinal menjadi tidaak aktif, sehingga pupil

tidak berdilatasi melainkan berkonstriksi


Saraf V. Pada beberapa keadaan cedera kepala
menyebabkan

paralisis

saraf

trigenimus,

didapatkan penurunan kemampuan koordinasi

gerakan mengunyah
Saraf VII persepsi pengecapan

perubahan
Saraf VIII perubahan fungsi pendengan pada

mengalami

klien cedera kepala ringan biasanya tidak


didapatkan apabila trauma yang terjadi tidak

melibatkan saraf vestibulokoklearis


Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang

baik dan kesulitan membuka mulut


Saraf XI. Bila tidak melibatkan trauma pada
leher, mobilitas cukup baik serta tidak ada

32

atrofi

otot

trapeziud
Saraf XII.

sternokleidomastoideus
Indra

dan

pengecapan

mengalami

perubahan
7) Pengkajian Sistem Motorik
Pada inspeksi umum, didapatkan

hemiplagia

(paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi


otak yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan
salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain
Tonus otot. Didapatkan dapat menurun sampai

hilang
Kekuatan

otot.

menggunakan

Pada

penilaian

tingkat

didapatkan tingkat 0
Keseimbangan dan

dengan

kekuatan

koordinasi.

otot

Didapatkan

mengalami gangguan karena hemiparese dan


hemiplegia
8) Pengkajian Eliminasi
Kaji keadaan urin meliputi warna, jumlah, dan
karakteristik

urin,

termasuk

berat

jenis

urin.

Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi


cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada
ginjal.

Setelah

mengalami

ccedera

kepala,

inkontensia

uri

klien

mungkin

karena

konfusi

ketidakmapuan mengomunikasikan kebutuhan, dan


ketidakmampuan

untuk

menggunakan

sistem

perkemihan karena kerusakan kontrol motorik dan


postural. Kadang-kadang kontol sfingter urinarius
eksternal hilang atau berkurang, selama periode ini,
dilakukan katerisasi intermiten dengan teknik steril.
Inkontensia

urine

yang

berlanjut

kerusakan neurologis luas.


9) Pengkajian Nutrisi dan Cairan

33

menunjukkan

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan,


nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase
akut. Mual sampai dihubungkan dengan peningkatan
produksi

asam

lambung

sehingga

menimbulkan

masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya


terhadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
Adanya

inkontenensia

alvi

yang

berlanjut

mennunjukkan kerusakan neurologis luas.


Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan
penilaian

ada

tidaknya

lesi

pada

mulut

atau

perubahan pada lidah dapat menunjukkan adanya


denhidrasi. Pemeriksaan bising usus untuk menilai
ada atau tidaknya kualitas bising usus harus dikaji
sebelum melakukan palasi abdomen. Bsisng usus
menurun atau hilang dapat terjadi pada peralitik
ileus dan peritonitis. Lakukan observasi bising usus
2 menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi
akibat tertelannya udara yang berasala dari sekitar
slang endotrakeal dan nasotrakeal
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1) Ketidakefektifan
pola nafas berhubungan dengan
depresi pada pusat pernapasan diotak, kelemahan
otot-otot

pernapasan,

ekspansi

maksimal

karena

akumulasi

perubahan

perbandingan

O2

paru

yang

tidak

udara/cairan

dan

dengan

CO2,

serta

kegagalan ventilator
2) Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukan sputum, peningkatan sekresi sekret dan
penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan,
adanya

jalan

napas

buatan

ketidakmampuan batuk/batuk efektif


3) Perubahan perfusi jaringan otak

34

pada

trakea,

berhubungan

dengan gangguan sirkulasi darah ke otak.


4) Resiko syok berhubungan dengan perdarahan , baik
bersifat hematom intraserebral, subdural, maupun
epidural
5) Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang
berhubungan dengan penggunaan alat bantu napas.

35

8. INTERVENSI KEPERAWATAN
N
o
1

Diagnosa
Keperawat
an
Ketidakefekt
ifan

Tujuan

Intervensi
Keperawatan

NOC

NIC

jalan NOC:

nafas

1)

berhubunga

atory

Ventilation

dengan

penumpuka
n

sputum,

peningkatan

status

kebutuhan

oral

Respir

2)

atory status : Airway

n O2

Aspira

Setelah

batuk

tindakan

sekunder

selama

tracheal
Berika
Anjurk

an pasien untuk
istirahat

tion Control

penurunan

3)

patency

dan

suctioning.

sekresi
sekret

Respir

Pastika

dilakukan
keperawatan
pasien

dan

napas dalam
4)

Posisik

an pasien untuk

akibat nyeri menunjukkan

memaksimalkan

dan

keefektifan jalan nafas

ventilasi

keletihan,

dibuktikan

dengan

5)

Lakuka

adanya jalan kriteria hasil :

n fisioterapi dada

napas

jika perlu

1) Mendemonstrasikan

buatan pada

batuk

efektif

trakea,

suara

nafas

ketidakmam

bersih,

puan

sianosis dan dyspneu

batuk/batuk

(mampu

efektif

mengeluarkan

tasi suara nafas,

sputum,

catat

tidak

dan
yang
ada

6)
kan

sekret

dengan

batuk

atau suction
7)

bernafas

dengan mudah, tidak


ada pursed lips)
36

Keluar

Auskul
adanya

suara tambahan
8)

Berika

2) Menunjukkan
nafas
(klien

jalan

yang
tidak

n bronkodilator :

paten
merasa

tercekik, irama nafas,

9)
r

normal,

rentang
tidak

suara

10)
n

Berika
pelembab

ada

udara

Kassa

nafas

basah

NaCl

abnormal)

Lembab

3) Mampu

11)

mengidentifikasikan
yang penyebab.
O2

dalam

batas normal
Foto thorak dalam batas

Berika

n antibiotik :

dan mencegah faktor


4) Saturasi

status

hemodinamik

frekuensi pernafasan
dalam

Monito

12)

Atur

intake

untuk

cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

normal

13)
r

Monito

respirasi

dan

status O2
14)
ankan
yang

Pertah
hidrasi
adekuat

untuk
mengencerkan
secret
15)
n

pada

dan

Jelaska
pasien
keluarga

tentang
penggunaan

37

peralatan :

O2,

Suction, Inhalasi.
2

Ketidakefekt
ifan

NOC:

NIC:

pola

nafas

atory

berhubunga

Ventilation

dengan

status

Respir

atory status : Airway

pada

patency

pernapasan
diotak,

an pasien untuk
ventilasi
2)

Pasang

mayo bila perlu

3)

Vital
n

sign Status

kelemahan

Lakuka
fisioterapi

dada jika perlu

otot-otot

Setelah

pernapasan,

tindakan

ekspansi

selama

paru

Posisik

memaksimalkan

depresi
pusat

1)

Respir

4)

dilakukan
keperawatan
..pasien

yang menunjukkan

Keluar

kan

sekret

dengan

batuk

atau suction

tidak

keefektifan pola nafas,

maksimal

dibuktikan

karena

kriteria hasil:

catat

akumulasi

5)

suara tambahan

dengan

Mendemonstrasik

5)

Auskul

tasi suara nafas,

udara/cairan

an batuk efektif dan

dan

suara

perubahan

bersih,

perbandinga

sianosis dan dyspneu

..

n O2 dengan

(mampu

CO2,

mengeluarkan

serta

nafas

yang

tidak

sputum,

mampu

ventilator

bernafas

dg mudah,

tidakada pursed lips)


Menunjukkan
38

Berika

n bronkodilator :
-

ada

kegagalan

6)

6)

adanya

7)
n

Berika
pelembab

udara

Kassa

basah

NaCl

jalan

nafas

yang

Lembab

paten

(klien

tidak

8)

merasa

Atur

tercekik,

intake

irama nafas, frekuensi

cairan

pernafasan

mengoptimalkan

dalam

rentang normal, tidak


ada

suara

9)
r

Tanda Tanda vital dalam


rentang
(tekanan

keseimbangan.

nafas

abnormal)

pernafasan)

nadi,

Monito

respirasi

dan

status O2

normal
darah,

untuk

1)
ersihkan

mulut,

hidung

dan

secret trakea
2)

ertahankan jalan
nafas

yang

paten
3)

bservasi adanya
tanda

tanda

hipoventilasi
4)
onitor

adanya

kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi
5)

onitor vital sign


6)
nformasikan

39

pada pasien dan


keluarga tentang
tehnik

relaksasi

untuk
memperbaiki
pola nafas.
7)

jarkan
bagaimana
batuk efektif
8)

onitor pola nafas


Perubahan

NOC

NIC

perfusi

Circulation status

jaringan

Tissue

otak
n

Perfusion Sensation
Management

cerebral

berhubunga
dengan

Peripheral

(Manajemen

Kriteria Hasil

systole Sensasi Perifer)

1. Tekanan

gangguan

dan

diastole Monitor

adanya

sirkulasi

dalam

rentang

daerah

tertentu

darah
otak.

ke

yang

diharapkan

(120/80 mmHg)
2. Tidak ada ortastik

yang hanya peka


terhadap
panas/tajam/din
gin/tumpul

hipertensi

3. Tidak ada tanda- Monitor


tanda

adanya

paratese

peningkatan

Batasi

tekanan
intrakranial
mmHg)
40

pada
(15

gerakan
kepala,

leher,
punggung

dan

4. Mendemonstraksi Monitor
kan

kemampuan

kogntif

adanya

tromboplebitis

yang

ditandai

dengan

berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai

dengan

kemampuan
Resiko syok NOC

NIC

berhubunga

Syok prevention

Syok

Syok

prenvention

dengan

perdarahan ,

1)

management

baik bersifat Kriteria Hasil :


hematom
intraserebral
,

subdural,

Mon

Nadi dalam batas


yang diharapkan
Frekuensi

nafas

itor

status

sirkulasi
warna

kulit,
kulit,

maupun

dalam batas yang

suhu

epidural

diharapkan

denyut

Irama pernapasan

BP,

jantung, HR,

dalam batas yang

dan

diharapkan

nadi perifer,

Natrium dbn
Kalium serum dbn

dan

ritme,
kapiler

refil
2)

Klorida serum dbn


Kalsium

serum

dbn
Magnesium serum
dbn
PH darah serum
dbn

Mon
itor

tanda

indeadekuat
oksigenasi
jaringan
3)
Mon

41

Hidrasi

itor suhu dan

Indikator

pernafasan
4)

Mata cekung tidak

Mon

ditemukan
Demam

tidak

input

dan output

ditemukan
TD

itor

5)

dbn

Pant

(120/80mmHg)
Hematokrit dbn

au

nilai

laboritorium
:

Hb,

Ht,

AGD

dan

elektrolit
6)
Mon
itor
hemodinami
k invasi yang
sesuai
7)
Mon
itor

tanda

dan

gejala

asicites
8)
Mon
itor

tanda

awal syok
9)
Tem

42

patkan
pasien pada
posisi
supine,

kaki

elevasi untuk
peningkatan
preload
dengan
tepat
10)
Liha
t

dan

pelihara
kepatenan
jalan nafas
11)
Beri
kan
vasodilator
yang tepat
12)
Ajar
kan keluarga
dan

pasien

tentang
tanda

dan

gejala
datangnya
syok
Syok

43

Management
1) Monitor
fungsi
neurolgis
2) Monitor
fungsi renal
(e.g

BUN

dan

Cr.

Level)
3) Monitor
tekanan
nadi
4) Monitor
status
cairan, input
output
5) Catat

gas

darah arteri
dan

gas

darah

dan

oksigen
6) Monitor
EKG, sesual
7) Manfaatkan
pemantauan
jalur
untuk
pening

44

arteri

5. KEPUSTAKAAN
Block & Mekassari. (2000). Medical Surgical Nursing,
Book 2.Philadelpia : W.B.Saunders Company.
Carpenito,
L.J.
(2000).
Buku
Saku
Diagnosa
Keperawatan., edisi 8. Jakarta : EGC
Doenges dkk. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan.
Edisi 3. Jakarta : EGC.
Smeltzer & Brenda. (2001). Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. Vol. 1. Jakarta : EGC
Suriadi dkk (2001). Asuhan Keperawatan Pada Anak,
edisi 1. Jakarta : CV Agung Seto
Prince.(1996). Pathofisiologi Keperawatan. Jakarta :
EGC

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA MR.X DENGAN CEDERA
KEPALA BERAT DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSDM
DR.MOEWARDI SURAKARTA
I.

PENGKAJIAN
Tanggal masuk
: 19 Maret 2015 WIB
Tanggal pengkajian: 19 Maret 2015 pukul 07.00 WIB
45

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama
2. Usia
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Alamat
7. Diagnosa medis
8. Nomor Register

:
:
:
:
:
:
:
:

Mr.X
31 Desember 1960
Laki-laki
Islam
Tukang Parkir
Sragen
Cedera Kepala Berat
01xxxxx

PENANGGUNG JAWAB
1. Nama
:2. Usia
:3. Alamat
:4. Hubungan dng. pasien: B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Klien mampu bernafas spontan, terdapat sumbatan
pada jalan nafas berupa darah, terdengar ronchi (+)
pada seluruh lapang paru
2. Breathing
Klien terlihat sesak nafas. Frekuensi nafas klien: 30x/
menit, nafas klien pendek, cepat dan dangkal. Tidak
tampak tarikan otot intercosta, klien terlihat gelisah.
Tidak tampak nafas cuping hidung.
3. Circulation
Tekanan darah klien: 90/50 mmHg, frekuensi nadi:
110 x/ menit. Akral pada ekstremitas hangat,suhu :
38C capillary refill > 3 detik, mukosa bibir kering,
SpO2: 100 %
4. Disability
Kesadaran koma, GCS klien: E1M4V2, ukuran pupil 3/3
mm, reaksi terhadap cahaya (+) lemah, kekuatan
otot ekstremitas atas 4/4, ekstremitas bawah 3/3
5. Exposure
Tidak terdapat jejas pada leher,tidak ada jejas
tangan, dada maupun kaki, terdapat rachun eyes

46

pada mata klien, keluar darah dari mulut dan telinga


klien.keluar darah dari telinga 5cc/jam
C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Pengakajian Sekunder
a Anamnesis
1) Symptom
Klien terlihat mengeluarkan darah dari kepala
bagian belakang dan telinga kanan dan kiri serta
mulut
2) Alergi
Tidak terkaji
3) Medication
Tidak terkaji
4) Past Medical History
tidak terkaji
5) Last Oral Intake
Tidak terkaji

6) Event leading Up to illness or Injury


Polisi mengatakan klien ditemukan

dirumah

kosong dengan kondisi pingsan, mengeluarkan


darah dari telinga dan mulut klien
2. Pengkajian Fisik
a.
Kepala
Inspeksi : Kepala mesochepal; kulit kotor,terdapat
darah mengering pada kulit kepala klien;
rambut ikal , beruban, rambut pendek;
terdapat luka dikepala bagian kepala
bagian belakang, terdapat hematome
pada
3cm,

dahi sebalah kiri berdiameter


hematome

pada

temporalis

kanan berdiameter 7cm; kulit wajah


berwarna sawo matang.

47

Palpasi

terdapat benjolan dikepala bagian

kepala dan dahi


b. Mata
Inspeksi : Konjungtiva
nonikterik;

non

pupil

anemis;

sclera

isokor;ukuran

pupil

3mm, reflek pupil + lemah terdapat


hematoma pada mata kanan berwarna
keunguan
Palpasi : terdapat benjolan di mata klien bagian
kanan
c. Telinga
Inspeksi : Telinga kanan kiri mengeluarkan darah,
simetris

kanan

dan

kiri,

terdapat

hematom pada belakang telinga


Palpasi : terdapat hematom pada area telinga
d. Hidung
Inspeksi: Tidak ada lesi pada kulit area hidung,
warna kulit hidung sawo matang, tidak
ada pembengkakan pada area hidung,
tidak ada secret yang keluar dari nares,
nares simetris, tidak ada napas cuping
hidung.
Palpasi : Tidak ada benjolan pada area hidung;
kulit hidung teraba hangat; tidak ada
laporan

nyeri

tekan

saat

dilakukan

palpasi pada area hidung.


e.

Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering; mukosa bibir
tampak kemerahan ; mulut simetris;
Palpasi :

tidak terdapat lesi


Tidak ada benjolan dan laporan nyeri
tekan saat dilakukan palpasi pada area
mulut..

f. Leher

48

Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit leher; tidak


ada pembengkakan pada area leher;
warna kulit leher sawo matang; tidak
ada deviasi trachea.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe;
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid;
tidak ada benjolan pada area leher;
tidak

ada

laporan

nyeri

tekan

saat

dilakukan palpasi.
g. Dada
1) Pulmo
Inspeksi : Napas pendek, cepat, dan dangkal;
tidak ada napas cuping hidung; tidak
ada retraksi intercostalis; tidak ada
gerakan otot bantu pernapasan saat
klien bernapas; pengembangan dada
simetris antara dada kanan dan kiri.
Palpasi

: tidak terkaji

Perkusi

terdengar bunyi sonor pada

seluruh lapang paru.


Auskultasi : terdapat suara dasar nafas ronchi
pada seluruh lapang paru..
2) Cor
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada rongga


intercostal kelima kiri pada garis
medio-klavikularis (LMCS).

Perkusi
Batas atas

:
: ICS II midsternalis

Batas bawah : ICS V


Batas kiri

: ICS V midclavicula sinistra

49

Batas kanan :ICS IV mid strenalis dextra


Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II
murni

tanpa

adanya

bunyi

murmur atau gallop.


h. Abdomen
Inspeksi

: Perut datar; tidak ada jaringan

parut pada kulit perut


Auskultasi : Peristaltik usus 7 kali/menit.
Perkusi :Terdengar bunyi timpani
Palpasi : Tidak ada massa; tidak ada pembesaran
jaringan hati; tidak ada laporan nyeri
tekan pada seluruh area abdomen.
i. Ekstremitas
Akral ekstremitas atas dan bawah teraba hangat.
Terdapat

tato

pada

tangan

kiri

klien,

tidak

terdapat lesi pada ekstermitas atas maupun


bawah.

Kekuatas

otot

ekstermitas

atas

4/4

kekuatan otot ekstermitas bawah 3/3


j. Genitalia
Tidak dilakukan pengkajian
1. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
a. Oksigenasi
- Tekanan darah : 90/50 mmHg, Nadi : 110 /
-

menit, RR : 30 x/ menit, Suhu : 380C


Capillary refill >3 detik
Akral tubuh hangat
Terdapat darah pada mulut klien
Mukosa bibir kering
Tidak terdapat retraksi intercostalis

penggunaan otot bantu pernafasan


Irama pernafasan reguler dengan pola cepat

dan dangkal
Terdengar bunyi ronchi pada seluruh lapang

paru
- Perkusi sonor pada seluruh lapang paru
b. Cairan dan Nutrisi
Antropometri:

50

dan

BB: 70 kg, TB: 168 cm, IMT: BB/(TB2)= 70/


(1,682)= 24,8 (normal).
Biokimia:
Tidak terkaji
Nilai Hb: 12.4 (normal), Ht: 35% (normal)
Clinical sign:
KU lemah, kesadaran koma, GCS 7 E1M4V2.
Diit:
Tidak terkaji
c. Eliminasi
Klien terpasang urin cateter (DC) nomor 18, urin :
20 cc/3jam

Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 19 Maret 2015
Pemeriksaan
Hematologi Paket
Hb
Ht
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Gologan Darah
Hemostasis
PT
APTT
Elektrolit
Calcium
Natrium
Kalium
KIMIA KLINIK

Hasil

Nilai Rujukan

12,4g/dL
35%
3,9 juta/uL
31,5 ribu/uL (H)
239 ribu/uL
A

12,00 - 15,00 g/dl


35 - 47 %
4,4 - 5,9 10/uL
3,6 - 11 103
150 - 400 103/uL

20,4
50.0

10.0 15.0 detik


20.0 40.0 detik

1,01
139
3,0 (L)

2,1 - 2,5 mmol/L


136 - 145 mmol/L
3,5 5,1 mmol/L

51

Analisa Gas Darah


pH
BE
pCO
pO
Hematokrit
HCO
TCO

7,339 (L)
- 9,4 (L)
29.0
143.9 mmHg
27%
16.9 (L)
14.4

7,37 7,45
-2 - +3
27,0 41,0 mmHg
70,0 108,0mmHg
37-50 %
21 26 mmol/L
19,0 -24,0 mmol/L

Hasil Interpretasi Asam Basa


Dilihat dari nilai PH yang turun (7,339), nilai BE turun (-9,4), dan nilai HCO - 3 ,
hal ini mengindikasikan bahwa pasien mengalami gangguan keseimbangan asam
basa yaitu asidosis metabolik

Pemeriksaan Halo test tanggal 19 Maret 2015


Dari pemeriksaan halo test didapatkan hasil positif yang ditandai melalui
pengetesan darah yang keluar dari telinga diteteskan pada tisu dan hasilnya
terdapat gumpalan darah ditengah sementara cairan otaknya menyatu dengan tisu.
Hal ini menandakan adanya fraktur pada basis cranii, karena perdarahan keluar
dari kedua telinga ini menandakan adanya fraktur basis cranii pada fosa media

Terapi Medis
Nama

Indikasi

Kontraindikasi

obat, dosis,
cara
pemberian

52

Efek samping

Cefotaxim

Indikasi

2gr
Intravena

infeksi
nafas,

untuk Penderita

dengan

saluran riwayat
dan terhadap

tenggorokan,

pada

tempat suntikan,

termasuk hipersensitifitas

hidung

Radang
sakit,

antibiotic dan

chepalosporin.

indurasi
tenderness,

demam,

infeksi abdominal, Penderita ginjal yang eosinofilia,


infeksi

genitalia, berat

urtikaria,

infeksi tulang dan

anafilaksis, diare,

sendi

mual,

muntah,

gejala

pseudo

Penggunaan

(HES 3%)
Intravena

pada resusitasi post bypass,

dapat terakumulasi

trauma

resiko pada

(loading)

HES Cardiopulmonary

membrane colitis
HES
dapat

Voluten

dapat meningkatkan

menurunkan

perdarahan

permeabilitas

operasi, hal ini terjadi endothelial

pembuluh

setelah retikulo

dapat antikoagulan

pada jangka

menurunkan resiko dosis moderat, sepsis lama,


kebocoran kapiler

mengembalikan

dapat menimbulkan

meningkatkan

resiko pruritus

hipokalemia

pada

dehidrasi

timbulnya panas,
flebitis

yang

meluas

dari

tempat

Fenitoin

Fenitoin

20cc
Intravena

diindikasikan untuk mempunyai


keadaan

sehingga

karena

keseimbangan

mengontrol

waktu

acute renal failure


Hiernatremia, asidosis, Thrombosis vena,

NaCl 0,9% Untuk

elektrolit

jika

darah, karena HES berefeka digunakan dalam

sehingga

(loading)
Intravena

jaringan

Pasien
hipersensitifitas

penyuntikan
yang Susunan
saraf
riwayat pusat : nistagmus,
ataksia,

banyak

kejang terhadap fenitoin atau bicara, koordinasi

53

tonik-klonik

dan produk hidantoin

menurun

dan

serangan

konfusi

mental,

psikomotor

pusing,

susah

temporal lobe

tidur,

gelisah,

kejang

motorik

dan sakit kepala

54

B. ANALISA DATA
C.
N

D. HARI/
TANG
GAL

E. DATA

H. I. Kamis,
J. DS: 1
19
K. DO:
Maret a Terdapat
sumbatan
2015
pada
jalan
nafas
klien berupa darah
pada
jalan
nafas
klien
b Sekret
berwarna
merah
c RR : 30 kali/menit
d Penurunan
reflek
batuk
e Terdengar
suara
ronkhi pada seluruh
lapang paru
N. O. Kamis,
P. DS: 2
19
Q. DO:
Maret - Tekanan
darah
:
90/50
mmHg,
2015
Nadi
:
110x/
menit,RR : 30 x/
menit, Suhu : 380C,
capilary reffil >3
detik
- Terdapat
trauma
pada kepala
- RR : 30 kali/menit
- Kesadaran
Coma
dengan
kesadaran
koma
GCS
:
7/E1M4CV2
- Halo test positif
- Terdapat perdarahan
pada kedua telinga
sebanyak
kurang
55

F. MAS
ALA
H

L. Ketid
akef
ektif
an
Bersi
han
Jalan
nafa
s

R. Resi
ko
Ketid
akef
ektif
an
Peru
baha
n
perf
usi
jarin
gan
otak
S.

G. E
TI
O
L
O
GI
M. Pe
ni
n
gk
at
a
n
se
kr
es
i
se
kr
et
T. Pe
rd
ar
a
h
a
n

U.
3

AC.
AD.
AE.
AF.
AG.
AH.

lebih 5 cc/jam
V. Kamis,
W. DS: 19
X. DO:
Maret - Tekanan
darah
: 90/50 mmHg,
2015
Nadi
:
110x/
menit,RR : 30 x/
menit, Suhu : 380C,
capilary reffil >3
detik
- Terdapat perdarahan
pada telinga
- Muntah
darah
kurang lebih 10cc
- Keluar darah melalui
kedua
telinga
kurang
lebih
5
cc/jam
- Terpasang
DC
dengan
haluaran
urin sebanyak 20cc
dalam 3 jam
Y.
Z.

RENCANA KEPERAWATAN

56

AA.
Risiko
syok

AB.
Perd
ar
ah
an
,
ba
ik
be
rsi
fa
t
he
m
at
o
m
in
tr
as
er
eb
ra
l,
su
b
d
ur
al,
m
au
p
u
n
ep
id
ur
al

AI. TA
NG
GA
L
AM.
19/03/
201
5

AJ. AK.
N

TUJUAN

AL.RENCANA
TINDAKAN

AN. AO.
Setelah
AP. Airway
1
dilakukan tindakan
Management
keperawatan
(3140)
selama1 x 7 jam, 1 Identifikasi jalan
bersihan
jalan
nafas
klien
nafas
efektif
apakah
ada
dengan
kriteria
sumbatan
atau
hasil:
tidak
a Tidak
terjadi 2 Auskultasi bunyi
penumpukan
sekret
nafas, perhatikan
pada jalan nafas klien
bunyi ada saat
b Tidak ada bunyi nafas
inspirasi
atau
abnormal, seperti :
ekspirasi
gurgling
3 Berikan terapi O2
c Frekuensi nafas dalam
AQ.
batas normal (RR : 16AR.
Respira
24 x/menit)
tory
Monitoring
(3350)
1 Monitor frekuensi
dan irama nafas
klien
2 Monitor
adanya
bunyi suara nafas
tambahan
AS.
AT. Airway
suctioning
(3160)
1 Auskultasi
pernapasan
sebelum
dan
sesudah
melakukan
suction
2 Gunakan
57

AX.
19/03/
201
5

AY. AZ.
NOC
2
Circulation status
Tissue
Perfusion
cerebral
BA.

Kriteria

Hasil

peralatan
steril
sekali
pakai
untuk
setiap
prosedur suction
3 Monitor
status
oksigenasi
dan
status
hemodinamik
segera, sebelum
dan
sesudah
suction
AU.
AV. Aspiration
Precautions
1 Monitor
tingkat
kesadaran, reflek
batuk,
muntah
dan kemampuan
menelan.
AW.
BB.
NIC
BC.
Periphe
ral Sensation
Management
BD.
(Manaj
emen
Sensasi

6. Tekanan

systole

dan diastole dalam


rentang

yang

diharapkan
(120/80 mmHg)
7. Tidak ada ortastik

Perifer)
Monitor
adanya
daerah

tertentu

yang hanya peka


terhadap
panas/tajam/dingi

n/tumpul
hipertensi
adanya
8. Tidak ada tanda- Monitor
paratese
tanda peningkatan
Batasi
gerakan
58

tekanan

pada

intrakranial

(15

kepala,

leher,

dan

mmHg)
punggung
9. Mendemonstraksik Monitor
adanya
an

kemampuan

kogntif

tromboplebitis

yang

ditandai

dengan

berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai
BE.
19/03/
201
5

dengan

kemampuan
BF. BG.
NOC
3
Syok prevention
Syok management
BH.

BJ. NIC
BK.

Syok

Prenvention
13)

Kriteria

Hasil :

Monit
or

Nadi dalam batas


yang diharapkan
Frekuensi
nafas
dalam batas yang
diharapkan
Irama pernapasan
dalam batas yang
diharapkan
Natrium

(136-

165mmol/L)
Kalium serum (3.35.1 mmol/L)
Klorida serum (98106mmol/L)
PH darah serum
(7.37-7.45)

59

status

sirkulasi

BP,

warna

kulit,

suhu

kulit,

denyut
jantung,

HR,

dan

ritme,

nadi

perifer,

dan

kapiler

refil
14)
Monit
or

tanda

indeadekuat
oksigenasi
jaringan

BI. Hidrasi

15)

Mata cekung tidak


ditemukan
Demam

tidak

ditemukan
TD

dbn

(120/80mmHg)
Hematokrit
(33-

Monit
or

suhu

dan

pernafasan
16)
Monit
or

input

dan

output
17)

45%)

Panta
u

nilai

laboritorium
Hb,

Ht,

AGD

dan elektrolit
18)
Monit
or
hemodinamik
invasi

yang

sesuai
19)
Monit
or tanda dan
gejala asicites
20)
Monit
or tanda awal
syok
21)
Temp

60

atkan

pasien

pada

posisi

supine,

kaki

elevasi

untuk

peningkatan
preload
dengan tepat
22)
Lihat
dan

pelihara

kepatenan
jalan nafas
23)
Berik
an vasodilator
yang tepat
24)
Ajark
an
dan

keluarga
pasien

tentang tanda
dan

gejala

datangnya
syok
BL. Syok
Management
8) Monitor fungsi
neurolgis
9) Monitor fungsi
renal

(e.g

BUN dan Cr.


Level)
10) Monitor
tekanan nadi
11) Monitor

61

status cairan,
input output
12) Catat gas
darah

arteri

dan gas darah


dan oksigen
13) Monitor
EKG
14) Manfaatka
n
pemantauan
jalur

arteri

untuk pening
BM.
BN.
BO.
BP.
BQ.
BR.
BS.
BT.
BU.
BV.
BW.
BX.
BY.
BZ.
CA.

62

CB.
CC.
CD.
CE.
CF.
CG.
CH.

63

CI.IMPLEMENTASI dan EVALUASI


CJ.
Ta
nggal

CK. N CL. W CM. Implementasi


o. Dx aktu

CN.

CP. 19
Maret
2015

CQ. 1 EL. 0 CR.


7.30
CS.
EM.
CT.
EN.
CU.
EO.
CV.
EP.
CW.
EQ.
CX.
ER.
CY.
ES.
CZ.
ET.
DA.
EU.
DB. 2 EV.
,3
EW. 0 DC.
7.30
DD.
EX.
DE.
EY.
DF.
EZ.
DG.
FA.
DH.
FB.
DI. 2 FC.
DJ.
FD. 0
DK.
8.00
DL.
FE.

HB. S : HC. O : TD : 85/47 mmHg, RR : 30


kali/menit, Nadi : 110 kali/menit,
SPO2 : 98%
HD.
HE.
HF.
HG.
HH.
HI.
HJ.
HK.
HL. S : HM. O : haluaran urin belum keluar,
klien terlihat gelisah
HN.
HO.
HP.
HQ.
HR.
HS.
HT. S : HU. O : klien terlihat gelisah, tidak

Memposisikan
pasien supine
Memberikan
NRM
10 liter permenit
Memasang
badeside
monitor,
memonitor tekanan
darah
klien
,
saturasi
oksigen,
RR, nadi
GJ.
GK.
Memasang DC no. 18
GL.
Kolaborasi
dengan
dokter
pemberian
cairan HES diloading
GM.
GN.
Melanjutkan
pemberian
HES
loading
GO.

64

Evaluasi

CO.

TTD

IR. Novadi
lah
IS.
Nur
Hidayati
IT.
Prapti

DM.
DN.
DO.
DP.
DQ.
,2,3
DR.
DS.
DT.
DU.
DV.
,3
DW.
DX.
DY.
DZ.
EA.
EB.
EC.
ED.
EE.
EF.
EG.
EH.
EI.
EJ.
EK.
,2,3

FF.
FG.
FH.
FI.
FJ.
FK.
FL.
9.30
FM.
FN.
FO.
FP.
FQ.
9.45
FR.
FS.
FT.
FU.
FV.
FW.
FX.
0.00
FY.
FZ.
GA.
GB.
0.30
GC.

Monitor Tamda-tanda
vital klien
- Memasang
scholarneck
GP.
GQ.
0 - Kolaborasi
injeksi
cefotaxim 2 gram,
injeksi
melalui
intravena 20 cc
GR.
GS.
0 - Melakukan suction
GT.
- Kolaborasi
pemasangan ETT
GU.
GV.
GW.
- Monitor pengeluaran
1
urin
-

GX.
GY.
1

GZ.

65

ada tanda-tanda alergi


HV.
HW.
HX.
HY.
HZ. S : IA. O : TD : 129/54 mmHg, Nadi :
100 kali/menit, RR : 30 kali/menit,
SPO2 : 100%
IB. S : IC.
O : klien terlihat gelisah
ID.
IE.
S:IF.
O : tidak ada tanda kemerahan,
bentol-bentol, tidak alergi
IG.
IH.
II.
S:IJ.
O : jalan nafas klien tidak
terhambat , SPO2 : 100%, RR : 27
kali/menit
IK.
IL. S : IM.O : urin keluar kurang lebih 20 cc
selama 3 jam
IN.
IO.
IP. S : -

GD.
GE.
GF. 1
2.00
GG.
GH.
GI.

Monitor Vital sign IQ. O : 120/60 mmHg, Nadi : 112


kali/menit, SPO2 : 100%
klien,
RR, nadi ,
SPO2
,
tekanan
darah
HA.

IU.
IV. IV. EVALUASI
IW. Wak
tu
JA.14.00

IX. Diagnosa
Keperawatan
JB.Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
berhubungan dengan
Peningkatan
sekresi
dan

JJ. 14.00

sekret

IY. Evaluasi Sumatif

IZ. TTD

JC.S : JD.O : RR : 26 kali/menit , SPO2 : 100%, tidak terdapat otot bantu

JG. Novadi

pernafasan, suara nafas ronkhi


JE.A : masalah teratasi sebagian
JF. P : lanjutkan intervensi untuk melakukan suction jika produksi sekret

llah
JH. Prapti
JI. Nur
hidayati

meningkat, monitor RR, SPO2, dan bunyi nafas tambahan

penurunan

reflek batuk
JK. Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan otak

JL. S : JM. O : tidak ada muntah, tekanan darah : 110/60 mmHg, Nadi : 100
kali/menit, KU klien lemah, kesadaran GCS :6, E1V1M4
JN.A : masalah belum teratasi

66

JP. Novadil
lah
JQ. Prapti
JR.Nur

berhubungan dengan
Gangguan
sirkulasi
JS. 14..00

JO. P : lanjutkan intervensi, monitor adanya tanda-tanda peningkatan

hidayati

intrakranial, monitor vital sign, mendelegasikan untuk dipindahkan ke


darah

ke otak.
JT. Resiko

syok

berhubungan dengan
Perdarahan , baik
bersifat

ruang ICU
JU.S : JV. O : TD : 110/60 mmHg, Suhu tubuh : 37,50C, Nadi : 100 kali/menit,
RR : 27 kali/menit, mata tidak cekung,
JW. A : masalah teratasi sebagian
JX.P : lanjutkan intervensi , monitor tanda-tanda syok

hematom
intraserebral,
subdural,
maupun epidural
KB.
KC.

67

JY.Novadil
lah
JZ.Prapti
KA.Nur
hidayati