Anda di halaman 1dari 15

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama
b. Umur
c. Agama
d. Pendidikan
e. Pekerjaan
f. Suku/bangsa
g. Status marital
h. Tanggal pengkj
i. Ruang
j. Alamat

: Ny. Sulin
: 62 tahun
: Katolik
: SMP
: Ibu Rumah Tangga
: Sunda / Indonesia
:
: 21 April 2015
:
: Tasikmalaya

2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama
: Ibu Isti
b. Umur
:
c. Agama
: Kristen Katholik
d. Pendidikan
:
e. Pekerjaan
: Pengurus Panti
f. Hub. Dgn klien
: Pengawas Panti
g. Alamat
: Jl. Sungki Gg. Haji Nur No. 35, Cimahi
3. Status Kesehatan Saat Ini
Sehat
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Sehat
b. Kesehatan dahulu
Sehat
c. Kesehatan keluarga
Sehat

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran
Penampilan
Tanda vital
Tekanan Darah
Nadi

:
:
:
:

Respiratory Rate
Suhu
b. Kepala dan leher

:
:

c. Sistem respirasi

d. Sistem kardiovaskuler

e. Sistem gastrointestinal

f. Sistem genitourinaria

g. Sistem musculoskeletal

h. Sistem integument

i. Sistem neurosensori

j. Sistem endokrin
6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial
Baik
b. Emosional
Stabil

Identifikasi masalah emosional :


Pertanyaan tahap I
Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Ya.

Apakah klien sering merasa gelisah?


Tidak
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
Tidak
Apakah klien sering was-was atau khawatir ?
Tidak
Lanjutkan ketahap 2 bila minimal ada satu jawaban ya pada tahap I
Pertanyaan tahap II
Keluhan lebih dari 3 bulan/lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ya.
Ada masalah atau banyak pikiran ?
Tidak
Ada gangguan/masalah dengan keluarga klien ?
Tidak
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
Tidak
Cenderung mengurung diri ?
Tidak
Jika ada minimal 1 jawaban ya maka : masalah emosional (+)
Masalah emosisonal klien : (+)
c. Spiritual
Baik, Klien rajin beribadah dan mengikuti apel pada pagi hari, sore, dan malam hari

7. Pengkajian Fungsional Klien


a. Kartz Indeks
A. Mandiri dalam makan, kontinensia
(BAB/BAK), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu
fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu

fungsi yang lain


D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian,
dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian,
ke toilet, dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet,
berpindah dan salah satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan semua fungsi di atas
H. Lain-lain

b.

Bartel Indeks

No

Kriteria

Dengan
Bantuan

Mandiri

Makan
1.
2.

10
Minum

10

Ket
Frekuensi
Jumlah
Jenis
Frekuensi
Jumlah

: 3X Sehari
: 3X Sehari
: Lauk pauk & sayur
: sering
: banyak

Berpindah dari kursi roda


3. ke tempat tidur atau
sebaliknya
Personal toilet (cuci muka,
4. menyisir rambut, dan
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
5.
menyeka tubuh, atau
menyiram)
6. Mandi
7. Jalan di permukaan datar
8. Naik turun tangga
9. Mengenakan pakaian
10. Kontrol bowel
Kontrol bladder
11.
Olahraga dan latihan
Rekreasi dan pemanfaatan
12.
waktu luang
Total Score :

Jenis
mandiri

: air putih & teh manis

15
Frekuensi : 3x sehari
5
mandiri
10
15
5
10
10
10
10
10

Frekuensi
lancar
Lancar
mandiri
Frekuensi
Frekuensi
Jenis
Tidak ada

130

Jadi bartel indeks klien, termasuk kategori :


Mandiri
: 130
Ketergantungan sebagian
: 65-125
Ketergantungan total
: < 60

8. Pengkajian Status Mental Gerontik


a. Short Portable Mental Status Quisioner
Benar Salah No
Pertanyaan
Salah
1
Tanggal berapa hari ini ?
Salah
2
Hari apa sekarang ?
Benar
3
Apa nama tempat ini ?
Benar
4
Dimana alamat anda ?

: 3x sehari

:1x sehari
: sering
:-

Benar
benar
Salah
Salah
benar
Salah
Total score :

5
6
7
8
9
10

Berapa umur anda ?


Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia sekarang ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Sebutkan nama ibu anda ?
Kurang 3 dari 20 terus menerus secara menurun

Fungsi intelektual ringan

Jadi klien mengalami :


Fungsi intelektual utuh
Fungsi intelektual ringan
Fungsi intelektual sedang
Fungsi intelektual berat

b. Mini Mental Status Exam


Aspek
Nilai
No
kognitif
Maks
1
Orientasi
5

: jika jumlah salah 0-3


: jika jumlah salah 4-5
: jika jumlah salah 6-8
: jika jumlah salah 9-10

Nilai
Klien
0

Kriteria
Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
o Tanggal

o Hari
o Bulan

Orientasi

Registrasi

Perhatian dan
kalkulasi

Mengingat

3
9

Bahasa

Dimana kita berada ?


o Negara Indonesia
o Provinsi Jawa Barat
o Kota Bandung
o PSTW.......
o Wisma ......
Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa
masing-masing 1 detik kemudian minta
klien untuk menyebutkan ulang ketiga
objek tersebut ?
o Objek .....
o Objek .....
o Objek .....
Minta klien untuk memulai angka 100
dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
Minta klien untuk mengingat objek pada
nomor 2 (registrasi) dan nilai 1 poin
untuk jawaban benar untuk masingmasing objek
Tunjukkan pada klien suatu benda dan
minta pada klien menyebutkan namanya
o Jam tangan
o Pulpen
Minta klien untuk mengulang kata-kata
berikut tak ada jika atau tetapi

Pernyataan benar 2 buah : tak ada,


tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah yang


terdiri dari 3 langkah :
ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh
dilantai

o Ambil kertas ditangan anda


o Lipat dua
o Taruh dilantai
Perintahkan klien untuk mengikuti hal berikut :

o Tutup mata anda


Perintahkan klien untuk membuat kalimat
dan suatu gambar
o Tulis satu kalimat
o Manyalin gambar
Total Nilai

30

18

Total Score : 18 ( kerusakan aspek fungsi mental ringan )


Aspek kognitif dan fungsi mental baik
: jika total skor > 23
Kerusakan aspek fungsi mental ringan
: jika total skor 18-22
Terdapat kerusakan aspek fungsi
: jika total skor < 17
mental berat

9. Pengkajian Status Mental Gerontik


Nilai 1 : Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini
Nilai 0 : Jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini
Komponen
Langkah
utama dalam
bergerak
Perubahan
Mata dibuka
posisi/gerakan Bangun dari

Kriteria
Tidak bangun dari tempat
duduk dengan satu gerakan,

Nilai
0

keseimbangan

kursi

Duduk
kursi

tetapi mendorong tubuhnya


keatas dengan tangan atau
bergerak ke depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama
kali
ke Menjatuhkan diri ke kursi,
tidak duduk ditengah kursi

Menahan
Pemeriksa mendorong
dorongan pada sternum (perlahan-lahan
sternum
sebanyak 3 kali). Klien
menggerakkan kaki,
memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya

Mata ditutup
Bangun dari
kursi

Kriteria sama dengan


kriteria untuk mata terbuka

ke Kriteria sama dengan


kriteria untuk mata terbuka

Menahan
Kriteria sama dengan
dorongan pada kriteria untuk mata terbuka
sternum

Perputaran
leher

Menggerakkan kaki,
memegang obyek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya,
keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil

Gerakan
menggapai
sesuatu

Tidak mampu untuk


menggapai sesuatu dengan
bahu fleksi max, sementara
berdiri pada ujung-ujung
jari kaki tidak stabil,
memegang sesuatu untuk
dukungan

Duduk
kursi

Gaya berjalan
dan gerak

Membungkuk

Tidak mampu
membungkuk untuk
mengambil objek-objek
kecil dari lantai, memegang
objek untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha-usaha
multiple untuk bangun

Minta klien
untuk berjalan
ke tempat
yang
ditentukan

Ragu-ragu tersandung,
memegang objek untuk
dukungan

Ketinggian
langkah kaki
(saat berjalan)

Kaki tidak naik dari lantai


0
secara konsisten (menggeser
atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu
tinggi (>50 cm)

Kontinuitas
langkah kaki
(diobservasi
dari sampinh
klien)

Setelah langkah-langkah
awal, langkah-langkah
menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu
kaki sementara yang lain
menyentuh tanah

Kesimetrisan
langkah
(diobservasi
dari samping
klien)

Tidak berjalan pada garis


lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi

Penyimpanga
n jalur pada
saat berjalan
(diobservasi
dari belakang
klien)

Tidak berjalan pada garis


lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi

Berbalik

Berhenti sebelum berbalik,


jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan

Skor 1 resiko jatuh rendah

Total Score :
0-5
: Resiko jatuh rendah
6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi
INVENTARIS DEPRESI BACK
Mengetahui Tingkat Depresi Manula (Beck & Deck,1972)
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI
IMPLEMENTASI
EVALUASI

Analisa Data
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan prioritas masalah