BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN HIPERPARATIROIDISME
Contoh kasus
Tn. A Klien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada saat bernafas, sesak nafas sekitar dua
minggu yang lalu dan klien menjadi terengah-engah bila melakukan aktivitas sehingga klien
hanya dapat duduk dan tiduran saja. Rasa sesak seperti dada tertekan dan sempit pada bagian
bawah. klien tidak dapat menggambarkan rasa sesaknya. Nyeri dirasakan pada dadanya, skala
nyeri 4. Klien juga mengeluh batuk dan disertai sputum. Sputum kental purulent. Klien
pernah menderita ISPA berulang sebelumnya. Klien kemudian berobat ke puskesmas terdekat
dan karena sakitnya tidak kunjung sembuh klien kemudian dibawa ke RSUD Dr. Soetomo
dan didiagnosa tumor mediastinum jenis timoma
Tgl. Pengkajian : 25 Agustus 2013

No. Register : 205694

Jam pengkajian : 08.00 WIB

Tgl. MRS

Ruang/Kelas

2013

: Mawar

: 24 Agustus

3.1 Pengkajian
I.

Identitas
a. Identitas Klien
Nama

: Tn . A

Umur

: 42 th

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl.Pahlawan No.03 Surabaya

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Diagnosa medis

: Tumor mediastinum jenis timoma

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. X

Umur

: 35 Th

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Alamat

: Jl.Pahlawan No.03 Surabaya

II.

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: PNS

Hubungan Dengan Klien

: Adik kandung

Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada saat bernafas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada saat bernafas, sesak nafas sekitar dua
minggu yang lalu dan klien menjadi terengah-engah bila melakukan aktivitas
sehingga klien hanya dapat duduk dan tiduran saja. Rasa sesak seperti dada
tertekan dan sempit pada bagian bawah. klien tidak dapat menggambarkan rasa
sesaknya. Klien kemudian berobat ke puskesmas terdekat dan karena sakitnya
tidak kunjung sembuh klien kemudian dibawa ke RSUD Dr. Soetomo
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi ataupun

diabetes melitus sebelumnya. Klien pernah menderita ISPA berulang sebelumnya.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama pada klien
e. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Klien tinggal dalam lingkungan yang cukup bersih.
f. Riwayat Alergi
Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan.
III. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1. Penampilan : Klien tampak lemah
2. Kesadaran : Composmentis(GCS 456)
b. Tanda tanda Vital
Tekanan Darah

: 110/90 mmHg

Respirasi

: 32 x/menit

Suhu

: 37C

Nadi

: 98x/menit

BB

: 52 kg

TB

: 169 cm

c. Pemeriksaan Per Sistem

1. Sistem Pernapasan
Hidung
Inspeksi : tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada secret,
Palpasi
Mulut

: tidak ada nyeri tekan

Inspeksi

: mukosa bibir kering

Sinus paranasalis
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda adanya infeksi
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Leher
Inspeksi : tidak terpasang trakheostomi, simetris kanan kiri
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Faring
Inspeksi : tidak ada odem
Area dada
Inspeksi : Retraksi dada, pergerakan dada simetris,ada otot bantu pernafasan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan Fremitus, tidak ditemukan nyeri tekan dada.
Perkusi : menurun/redup pada area parasternalis sampai dengan midclavicula
kanan dan pada seluruh lapang basal depan kiri.

3.

Auskultasi : ronchi karena adanya secret/sputum kental

2. Sistem Kardiovaskuler
Wajah
Inspeksi : tidak pucat, konjungtiva merah muda, sklera putih
Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Dada
Inspeksi : dada terlihat simetris
Palpasi
: letak ictus kordis ( ICS 5, 1 cm medial dari garis midklavikula
sinistra)
Perkusi
: tidak ada tanda - tanda bunyi redup.
Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2 tunggal), irama irregular
Sistem Persyarafan
Pemeriksaan nervus
Nervus I olfaktorius (pembau)
Klien bisa membedakan aroma saat diberi kopi
Nervus II opticus (penglihatan)
Bisa melihat benda yang jaraknya 35 cm dengan jelas.
Nervus III oculomotorius
Tidak oedem pada kelopak mata
Nervus IV toklearis
Ukuran pupil normal, tidak ada perdarahan pupil
Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)
Nervus VI abdusen
Bola mata simetris
Nervus VII facialis
Klien dapat membedakan rasa asin dan manis, bentuk wajah simetris
Nervus VIII auditorius/akustikus
Fungsi pendengaran baik
Nervus IX glosoparingeal
Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit

4.

Nervus X vagus
Uvula klien oedem terlihat ketika klien membuka mulut
Nervus XI aksesorius
Klien tidak merasa kesulitan untuk mengangkat bahu dengan melawan tahanan
Nervus XII hypoglosal/hipoglosum
Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya

ke segala arah
Sistem Perkemihan dan eliminasi uri
Anamnesa : Pasien mengatakan urin yang keluar hanya sedikit.

5.

Perempuan
Genetalia eksterna
Inspeksi : tidak ada oedem, tidak ada tanda - tanda infeksi maupun varises
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan maupun benjolan
Kandung kemih
Inspeksi : tidak ada benjolan, dan pembesaran
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Ginjal :
Inspeksi : tidak ada pembesaran daerah pinggang
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan.
Sistem Pencernaan eliminasi alvi
Anamnesa : Pasien mengatakan mual, dan tidak nafsu makan dari makan 1/4
porsi yang disajikan
Mulut
Inspeksi
Palpasi

: mukosa bibir lembab, kondisi gigi bersih, tidak ada stomatitis

: tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut

Lidah
Inspeksi

: bentuk simetris

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Abdomen
Inspeksi

: tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada luka bekas operasi.

Perkusi

: tidak ada acietes

Palpasi

: tidak ada pembesaran pada hepar

Auskultasi : bising usus meningkat

6.

Sistem muskuloskeletel dan integumen

Kulit

: kulit tidak mengelupas dan bersisik, turgor kulit normal

Kekuatan otot

Ekstremitas Atas
Inspeksi

: tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger

Palpasi

: suhu akral hangat

Auskultasi : tidak ada krepitasi

Ekstremitas Bawah
Inspeksi

: tidak ada varises, tidak ada oedem, tidak ada clubbing finger

Palpasi

: suhu akral hangat

Auskultasi : tidak ada krepitasi

7. Sistem endokrin
Kelenjar paratiroid
Otot
Inspeksi : tidak ada deformitas, hipertrofi otot
Persendian
Inspeksi : tidak ada kelainan pada sendi
8. Sistem reproduksi
Perempuan
Genetalia
Inspeksi : tidak ada odem, benjolan, maupun varises, dan tidak ada tanda Palpasi

tanda infeksi
: tidak ada benjolan atau masa dan tidak ada nyeri tekan

9. Persepsi sensori
Mata
Inspeksi : bentuk simetris, kornea normal, warna iris hitam, lensa normal
jernih, sklera putih
Palpasi
: tidak ada nyeri dan tidak ada pembengkakan kelopak mata
Penciuman-(hidung)
Palpasi
: tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri
IV.

Pemeriksaan Diagnostik
1.Pemeriksaan penunjang
Hb

: 16, 7 mg%

Leukosit

: 10,4 X 10 9/dl

(4-7 X 109)

Hematocrit : 0,65/dl

0,40 0,47

Trombosit : 420 X 1012

150-350 X 1012

Albumin

3,2 4,5 mg/dl

Elektrolit :

: 3,0 mg/dl

: 4,30 mEq

(3,8 5,0 mEq)

Na

: 138 mEq

(136 144 mEq)

2.Pemeriksaan Radiologik:
Foto Thorak lateral menunjukkan gambaran massa (radiolucent) jenis timoma
pada area mediastinum.anterior
3.2 Analisa Data
NS.
DIAGNOSIS :

Ketidakefektifan pola nafas (00032)

(NANDA-I)
DEFINITION:

DEFINING
CHARACTER
ISTICS

RELATED
FACTORS:

Inspirasi dan /atau ekspirasi yang tidak memberi

ventilasi adekuat
Perubahan kedalaman pernafasan
Perubahan ekskursi dada
Penurunan tekanan inspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Penurunan kapasitas vital
Pernafasan cuping hidung
Fase ekspirasi memanjang
Takipnea
Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas
Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Gangguan muskuloskeletal
Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuskular
Obesitas
Nyeri
Keletihan otot pernafasan
Cedera medula spinalis

DIAGNOSIS
ENT ASSESSM
3.3

Subjective data entry

Objective data entry

Klien mengeluh sesak nafas dan nyeri

S
N
TD

dada saat bernafas

Ns. Diagnosis (Specify):
Client
Ketidakefektifan pola nafas (00032)
Diagnostic
Statement:

: 37 0C
:98 x/ menit
:

Related to:

Nyeri

Intervensi
Nama : Tn.A
Umur : 42 tahun
Dx Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas (00032)

NOC
OUTCOME
Respiratory
status(04150
Def :

NIC
INDIKATOR
Respiratory rate :4
Respiratory
rhythm : 4

INTERVENSI

AKTIVITAS

Terapi oksigen Bersihkan mulut

Def :

, hidung dan

Pemberian

sekresi trakea

Movement of Auscultated breath

oksigen dan

air in and out

monitoring ke

of the lungs
and exchange
of
carbondioxide

sounds :4
Acessory muscle
use :4
Chest retraction :4
Accumulation of

efektifannya

sesui
kebutuhan
Hindari
merokok
Pertahankan
patensi jalan

sputum : 4
and oxygen at Coughing : 3

nafas
Berikan oksigen

the alveolar

sesui intruksi
Pantau aliran

level

volume
oksigen
Awasi
pemberian
oksigen secara
teratur untuk
memastikan
konsentrasi
pemberian
yang
diresepkan
Amati tandatanda
hipoventilasi
akibat
pemberian
oksigen
Amati tandatanda
keracunan
oksigen dan
atelektasis
Pantau peralatan
oksigen dan
pastikan tidak

mempengaruh
i pasien untuk
bernafas
Konsul dengan
tim pelayanan
kesehatan
yang lain
tentang
penggunaan
oksigen
selama
aktivitas dan
atau tidur.

3.4 Implementasi
No.

Diagnosa/

Tgl/jam

Tindakan

Masalah
1.

kolaboratif
Ketidak

25 Agustus

efektifan

2013/08.30

mulut , hidung dan

pola nafas

WIB

sekresi trakea sesui

1. Membersihkan

kebutuhan
2. Menghindari
merokok
3. Mempertahankan
patensi jalan nafas
4. Memberikan oksigen
sesui intruksi
5. Memantau aliran
volume oksigen
6. Mengawasi
pemberian oksigen
secara teratur untuk
memastikan
konsentrasi

Paraf

pemberian yang
diresepkan
7. Mengamati tandatanda hipoventilasi
akibat pemberian
oksigen
8. Mengamati tandatanda keracunan
oksigen dan
atelektasis
9. Memantau peralatan
oksigen dan pastikan
tidak mempengaruhi
pasien untuk
bernafas
10. Mengkonsultasikan
dengan tim
pelayanan kesehatan
yang lain tentang
penggunaan oksigen
selama aktivitas dan
atau tidur

3.5 Evaluasi
No.

Diagnosa/
Masalah
kolaboratif

Tgl/Jam

Catatan Perkembangan

Paraf

1.

Ketidak

25 Agustus

efektifan

2013/09.30

pola nafas

WIB

S : Pasien masih mengeluh

sesak nafas.
O : Tanda- tanda Vital
S

: 37 0C

: 92x/menit

TD

: 110/90 mmHg

Skala nyeri : 3
A : sesak nafas sudah
teratasi sebagian
P : Rencana tindakan
keperawatan 1,2,3
sampai 10
dilanjutkan