RAHASIA

FORMULIR PITC
Nomor Registrasi
Alamat __________________________________________________________
Status Perkawinan 1. Menikah 2. Belum/Tidak Menikah 3.Cerai
Jumlah anak kandung ____ ____ orang
Pekerjaan:

1. Tidak Bekerja

Kota/Kab :

Jenis Kelamin:

Umur anak terkecil __________tahun

Umur
1. Laki-laki 2. Perempuan

Tahun

Pendidikan Terakhir ___________

Status kehamilan: 1. Trimester I 2. II 3. III 4. Tidak hamil 9. Tidak tahu

2. Bekerja, Jenis Pekerjaan :

Tanggal Pemberian Informasi

__ __ /__ __ /__ __
1. Ya,

Pernah tes HIV sebelumnya

Penyakit Terkait Pasien
(boleh diisi lebih dari satu)
Kesediaan Untuk Test

Dimana ......................
Kapan : ................. hr/Bln/Thn
Hasil 1. Non Reaktif 2. Reaktif 9. tidak tahu

2. Tidak
1.TB
2.Diare
3.Kandidiasis oralesovagial
4.Dermatitis
7.Herpes
8.Toksoplasmosis
9.Wasting syndrome
11.Lainnya____________
1. Ya

5.LGV
6.PCP
10.IMS lainnya

2. Tidak

Tes Antibodi HIV

Tanggal Tes HIV

__ __ /__ __ /__ __

Jenis Tes HIV

1. Rapid Tes

2. EIA

Hasil Tes R1

1. Non Reaktif

2. Reaktif

Nama Reagen :

Hasil Tes R2

1. Non Reaktif

2. Reaktif

Nama Reagen :

Hasil Tes R3

1. Non Reaktif

2. Reaktif

Nama Reagen :

Kesimpulan Hasil Tes HIV

1. Non reaktif

2. Reaktif

3. Indeterminate

2. Rujuk ke PDP

3. Tidak Dirujuk

Penyampaian Hasil Tes

Tanggal Penyampaian Hasil Tes

__ __ /__ __ /__ __

Terima hasil

1. Ya

2. Tidak

Skrining Gejala TB

1. Ya

2. Tidak

Tindak Lanjut
(boleh diisi lebih dari satu)

1. Rujuk Konseling Lanjutan

Nama Petugas Kesehatan

Versi 1.1