LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CVA INFARK

KONSEP DASAR MEDIS CVA INFARK

A. DEFINISI
1. Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan deficit neurologi mendadak
sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. (Sudoyo Aru, dkk 2009)
2. Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat
pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006)
3. Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat
berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif
Mansjoer, 2005)
4. Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral
biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi
perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).
B. ETIOLOGI
Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh emboli ektrakranial
atau trombosis intrakranial.Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan
aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak
menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark
serebri.
1. Emboli
a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal dari plaque
athersclerotique yang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada intima arteri akibat
trauma tumpul pada daerah leher.
b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
1) Penyakit jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium
atau ventrikel.
2) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan pada katup
mitralis.
3) Fibrilasi atrium
4) Infarksio kordis akut
5) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
6) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung miksomatosus sistemik
c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:
1) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
2) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.
3) Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit caisson).

Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-sided
circulation (emboli paradoksikal).Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi
valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark
miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma.Sebanyak 23 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada
bulan pertama setelah terjadinya infark miokard.

2. Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk sistem
arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior).Tempat
terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada
daerah distribusi dari arteri karotis interna.Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya
turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi
plak), dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi protein
C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat
gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan
terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).
C. ANATOMI PEMBULUH DARAH OTAK
Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang dikenal sebagai sel
glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar
100 miliar, tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak membentuk
hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan
50% glukosa yang ada di dalam darah arterial.
Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu sekitar 15% dari darah total
yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar berfungsi normal.Otak mendapat darah dari arteri. Yang
pertama adalah arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang menyalurkan
darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior. Yang kedua adalah
vertebrobasiler, yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum
posterior.Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan sirkulasi arteri serebrum
posterior membentuk suatu sirkulus willisi.
Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi. Fungsi-fungsi dari otak adalah
otak merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai pusat sensibilitas, sebagai area broca atau pusat
bicara motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area visuosensoris, dan otak
kecil yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang merupakan tempat jalan
serabutserabut saraf ke target organ

Gambar. Sel gilia pada otak

Gambar. Pembuluh darah di otak

Gambar. Bagian otak dan fungsi otak

Jika terjadi kerusakan gangguan otak maka akan mengakibatkan kelumpuhan pada anggota gerak,
gangguan bicara, serta gangguan dalam pengaturan nafas dan tekanan darah. Gejala di atas biasanya
terjadi karena adanya serangan stroke.

D. KLASIFIKASI
Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses patologik (kausal):
1. Berdasarkan manifestasi klinis
a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam
waktu 24 jam.
b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak
lebih dari seminggu.
c. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)
Gejala neurologik makin lama makin berat.
d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.
2. Berdasarkan kausal
a. Stroke Trombotik
Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak.Trombotik
dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil.Pada pembuluh
darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan
darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat
atau Low Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi
karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang.Ini terkait dengan hipertensi dan
merupakan indikator penyakit aterosklerosis.
b. Stroke Emboli/Non Trombotik
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang
lepas.Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa
mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.

E. PATOFISIOLOGI
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis

dan

arteriosklerosis.

Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam macam manifestasi klinis dengan cara:

1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.
2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.
3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis sehingga
dapat dengan mudah robek.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
1. Keadaan pembuluh darah.
2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih
lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.
3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan
intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada
perubahan tekanan perfusi otak.
4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya embolus sehingga
menimbulkan iskhemia otak.
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme
vaskuler)

atau

oleh

karena

gangguan

umum

(Hypoksia karena

gangguan

paru

dan

jantung). Arterosklerosissering atau cenderung sebagai faktor penting terhadapotak. Thrombus dapat
berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan
lambat

atau

terjadi turbulensi.

Oklusi pada

pembuludarah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan
hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akanmenyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit.Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit.Anoksia serebral dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

Pathway dikutup dari NANDA NIC-NOC 2013

F. MANIFESTASI KLINIS(Kowalak, 2011)
Keluhan dan gejala umum stroke meliputi:
Kelemahan ekstremitas yang unilateral
Kesulitan bicara
Patirasa pada salah satu sisi tubuh
Sakit kepala
Gangguan penglihatan (diplopia, hemianopsia, ptosis)
Rasa pening atau dizziness
Kecemasan (ansietas)
Perubahan kesadaran

Di samping itu, keluhan dan gejala stroke biasa diklasifikasikan berdasarkan pembuluh darah
arteri yang terkena. Tanda gejala yang menyertai lesi pada arteri serebri media meliputi:

Afasia
Disfasia
Defisit pada lapangan penglihatan
Hemiparesis pada sisi lesi (lebih berat pada wajah dan lengan dibandingkan pada tungkai).
Gejala yang menyertai lesi pada arteri karotis meliputi:

Kelemahan
Paralisis
Patirasa
Perubahan sensorik
Gangguan penglihatan pada sisi lesi
Perubahan tingkat kesadaran
Bruits
Sakit kepala
Afasia
Ptosis
Gejala yang menyertai lesi pada arteri vertebrobasilaris meliputi:
Kelemahan pada sisi yang terkena
Patirasa di sekitar bibir dan mulut
Defisit pada lapangan penglihatan
Diplopia
Koordinasi yang buruk
Disfagia
Bicara yang pelo
Rasa pening
Nistagmus
Amnesia
Ataksia
Tanda gejala yang menyertai lesi pada arteri serebri anterior meliputi:

Kebingungan
Kelemahan
Patirasa, khususnya pada tungkai di sisi lesi
Inkontinensia
Kehilangan koordinasi
Kerusakan fungsi motorik dan sensorik
Perubahan kepribadian
Tanda gejala yang menyertai lesi pada arteri serebri anterior meliputi:
Defisit lapangan penglihatan (hemianopsia homonim)
Kerusakan sensorik
Disleksia
Perseverasi (jawaban yang itu-itu saja ketika ditanya)
Koma

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan
mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak
yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak.
Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu
hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun
kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
H. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat
dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi, infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan
thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis, nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak, epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau
kardiovaskuler dapat meninggal.
I. PENATALAKSANAAN
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan sebagai
berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi,
kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki
hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah
posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
6. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif

a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada
tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau emboli di
tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1) Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di
leher.
2) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh
pasien TIA.
3) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4) Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

1 DATA DASAR PENGKAJIAN
Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges, 2002) adalah :

Aktivitas/ Istirahat
Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot).
Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan

d
e

penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.

Sirkulasi
Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.
Tanda:
hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler, frekuensi
nadi bervariasi, dan disritmia.
Integritas Ego
Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
Tanda:
emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
Eliminasi
Gejala: perubahan pola berkemih
Tanda:
distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif.
Makanan/ Cairan
Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, dan
tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda:
kesulitan menelan, obesitas.
Neurosensori
Gejala:
sinkope/pusing, sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik
kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda:
status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis,
gangguan tingkah laku (letargi, apatis, menyerang), gangguan fungsi kognitif (seperti penurunana
memori, pemecahan masalah). Ekstremitas: kelemahan/paralisis kontrralateral, genggaman tidak
sama, refleks tendon melemah secara kontralateral. Pada wajah terjadi paralisis, afasia, kehilangan
kemampuan untuk mengenali masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil (agnosia), seperti
gangguan kesadaran terhadap citra tubuh, kewaspadaan, kelainan pada bagian tubuh yang terkena,
gangguan persepsi. Kehilangan kemampuan menggunakan kemampuan motorik (apraksia). Ukuran/

g
h

reaksi pupil tidak sama. Kekakuan.Kejang.

Kenyamanan / Nyeri
Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
Tanda:
tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot
Pernapasan
Gejala: merokok
Tanda:
ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit, suara
nafas terdengar ronchi.
Keamanan
Tanda:
masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap orientasi tempat
tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan

j
k

dalam menelan, gangguan dalam memutuskan.

Interaksi Sosial
Tanda:
masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
Penyuluhan/ Pembelajaran
Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan
alkohol.

PRIORITAS KEPERAWATAN
1
2
3
4

Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat.

Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat pemanen.
Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan perubahan dalam konsep

diri pasien.
Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosisnya dan kebutuhan tindakan.

TUJUAN PEMULANGAN

Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat diminimalkan/dapat

2
3

distabilkan.
Komplikasi dapat dicegah/diminimalkan.
Kebutuhan pasien sehari-hari dapat terpenuhi oleh pasien sendiri atau dengan bantuan yang

4
5

minimal dari orang lain.

Mampu melakukan koping dengan cara yang positif.
Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

Diagnosa keperawatan menurut Doenges (2002):

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dapat dihubungkan dengan:

Kemungkinan dibuktikan oleh:

Hasil

yang

PERUBAHAN

PERFUSI

JARINGAN

SEREBRAL
Interupsi aliran darah: gangguan oklusif, hemoragi;
vasospasme serebral, edema serebral.
Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memori.
Perubahan dalam respon motorik/sensori; gelisah.
Defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi.
Perubahan tanda-tanda vital.
Mempertahankan tingkat kesadaran membaik,

fungsi kognitif, motorik/sensori.

diharapkan/kriteria Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak

evaluasi pasien akan:

adanya tanda-tanda peningkatan TIK.

Menunjukkan
kelanjutan
tidak

adanya

deteriorasi/kekambuhan defisit.
TINDAKAN/INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri
Pantau/catat status neurologis sesering Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan
mungkin

dan

bandingkan

dengan potensial peningkatan TIK, dan mengetahui lokasi,

keadaan normalnya/standar.
luas dan kemajuan/resolusi kerusakan SSP.
Pantau tanda-tanda vital, seperti catat: Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan/trauma
Adanya
hipertensi/hipotensi, serebral pada daerah vasomotor otak. Hipertensi
bandingan tekanan darah yang atau hipotensi postural dapat menjadi faktor
terbaca pada kedua lengan.

pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok atau

(kolaps sirkulasi vaskuler). Peningkatan TIK dapat

terjadi karena edema, adanya formasi bekuan darah.
Tersumbatnya arteri subklavia dapat dinyatakan
dengan adanya perbedaan tekanan darah pada kedua

Frekuensi

dan

irama

auskultasi adanya murmur.

jantung; lengan.
Perubahan terutama adanya bradikardia dapat
terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak.
Disritmia dan murmur mungkin mencerminkan
adanya penyakit jantung yang mungkin telah
menjadi pencetus CSV (seperti stroke setelah

Catat pola dan irama pernafasaan,

seperti

adanya

periode

apnea,

hiperventilasi, pernafasan CheyneStokes.

IM atau penyakit katup).

Ketidakteraturan pernafasan dapat memberikan
gambaran

lokasi

kerusakan

serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan untuk

intervensi selanjutnya termasuk kemungkinan
perlunya dukungan terhadap pernafasan. (Rujuk
DK: Risiko tinggi terhadap pola nafas tidak

efektif)
Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor
kesamaan, dan reaksi terhadap cahaya.

(III) dan berguna dalam menentukan apakah batang

otak tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan
pupil

ditentukan

persarafan

oleh

simpatis

mempersarafinya.

keseimbangan

dan

parasimpatis

Respon

terhadap

antara
yang
cahaya

mengkombinasikan fungsi dari saraf-saraf kranial

optikus (II) dan saraf kranial okulomotor (III).
Catat perubahan dalam penglihatan, Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan
seperti adanya kebutaan, gangguan daerah
lapang pandang/kedalaman persepsi.

otak

yang

terkena,

mengindikasikan

keamanan yang harus mendapat perhatian dan

mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan.

Kaji fungsi bicara jika pasien sadar Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan
(Rujuk DK: Kerusakan komunikasi indikator dari lokasi/derajat gangguan serebral dan
verbal)

mungkin

mungkin

mengindikasikan

peningkatan/penurunan TIK.
Letakkan kepala dengan posisi agak Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan
ditinggikan

dan

dalam

posisi drainase

dan

meningkatkan

anatomis.
serebral.
Pertahankan keadaan tirah baring; Aktivitas/stimulasi

yang

sirkulasi/perfusi
kontinu

dapat

ciptakan lingkungan yang tenang; meningkatkan TIK. Istirahat total dan ketenangan

batasi

pengunjung/aktivitas

sesuai indikasi.
Anjurkan klien

pasien mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap

perdarahan dalam kasus stroke hemoragik.

mencegah Manuver Valsava dapat meningkatkan TIK dan

untuk

terjadinya mengejan saat defekasi, dan memperbesar risiko terjadinya perdarahan.

pernafasan yang

memaksa

terus-menerus).
Kaji
rigiditas

nukal,

(batuk
kedutan, Merupakan indikasi adanya iritasi meningeal.

kegelisahan yang meningkat, peka Kejang dapat mencerminkan adanya peningkatan

rangsang dan serangan kejang.
Berikan oksigen sesuai indikasi.

TIK/trauma serebral.
Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan
vasodilatasi

serebral

dan

tekanan

meningkat/terbentuknya edema.
Berikan obat sesuai indikasi:
Antikoagulasi,
seperti
natrium Dapat digunakan untuk meningktkan/memperbaiki
warfarin

(Coumadin),

antitrombosit

heparin, aliran darah serebral dan mencegah pembekuan saat

(ASA),

dipiridamol embolus/trombus merupakan faktor masalahnya.

(Persantine).
Antifibrolitik,

Merupakan kontraindikai pada pasien hipertensi

seperti

asam

aminokaproid (Amicar).

akibat peningkatan risiko perdarahan.

Penggunaan hati-hati dalam perdarahan untuk
mencegah

Antihipertensi

lisis

bekuan

yang

terbentuk

dan

perdarahan berulang yang serupa.

Hipertensi lama/kronis memerlukan penanganan
yang hati-hati sebab penanganan yang berlebihan

Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat meningkatkan risiko terjadinya perluasan/kerusakan

(Cyclospasmol),
(Pavabid/Vasopan),

pasverin jaringan.
Digunakan
untuk
memperbaiki
sirkulasi
isoksupresin
kontralateral dan menurunkan vasospasme.

(Vasodilan).
Steroid, deksametason (Decadrone).
Fenitoin (Dilatin), fenobarbital.

Penggunaan kontroversial dalam mengendalikan

edema.
Dapat digunakan untuk mengontrol aktivitas kejang

Pelunak feses.

dan/atau untuk aktifitas sedatif.

Mencegah proses mengejan selama defekasi dan
Pantau

pemeriksaan

yang berhubungan dengan peningkatan TIK.

laboratorium Memberikan informasi mengenai keefektifan

sesuai indikasi.

pengobatan/kadar terapeutik.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

KERUSAKAN MOBILITAS FISIK

Keterlibatan neuromuskuler: kelemahan, parestesia;

Dapat dihubungkan dengan:

flaksid/paralisis hipotonik, paralisis spastik.

Kerusakan perseptual/kognitif.
Ketidakmampuan bergerak, kerusakan koordinasi;

Kemungkinan dibuktikan oleh:

keterbatasan

rentang

gerak;

penurunan

kekuatan/kontrol otot.
Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang
Hasil

yang

diharapkan/kriteria

dibuktikan oleh tak adanya kontraktur, footdrop.

Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan
fungsi bagian tubuh yang terkena.
Mendemonstrasikan
teknik/perilaku

evaluasi pasien akan:

yang

memungkinkan melakukan aktivitas.

Mempertahankan integritas kulit.
RASIONAL

TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Ubah posisi minimal setiap 2 jam Menurunkan
(terlentang, miring).

risiko

terjadinya

trauma/iskemia

jaringan. Daerah yang terkena berisiko mengalami

kerusakan pada kulit/dekubitus akibat imobilisasi.

Ajarkan melakukan latihan rentang Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi,
gerak aktif dan pasif pada semua membantu mencegah kontraktur.
ekstremitas.
Tempatkan bantal di bawah aksila Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.
untuk melakukan abduksi pada lengan.
Tinggikan posisi lengan dan kepala.
Meningkatkan aliran balik vena dan membantu
mencegah terbentuknya edema.
Tempatkan hand roll keras pada Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi
telapak tangan.

jari-jari, mempertahankan jari-jari pada posisi

anatomis.
Posisikan lutut dan panggul dalam Mempertahankan posisi fungsional.
posisi ekstensi.
Pertahankan kaki

dalam

posisi Mencegah rotasi eksternal pada pinggul.

anatomis dengan gulungan/bantalan.

Observasi daerah yang terkena Jaringan yang mengalami edema lebih mudah
termasuk warna, edema, atau tanda mengalami trauma dan penyembuhannya lambat.
lain dari gangguan sirkulasi.
Inspeksi kulit terutama pada daerah- Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol
daerah yang menonjol secara teratur. paling

berisiko

untuk

terjadinya

penurunan

Lakukan masase secara hati-hati pada perfusi/iskemia. Stimulasi sirkulasi dapat mencegah
daerah kemerahan.
kerusakan kulit dan berkembangnya dekubitus.
Kolaborasi
Berikan tempat tidur dengan matras Meningkatkan distribusi merata berat badan yang
bulat, atau tempat tidur khusus sesuai menurunkan tekanan pada tulang-tulang tertentu
indikasi.

dan

membantu

untuk

mencegah

kerusakan

kulit/dekubitus.
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi Program yang khusus dapat dikembangkan untuk
secara aktif, latihan resistif, dan menemukan
ambulasi pasien.

kebutuhan

yang

berarti/menjaga

kekurangan dalam keseimbangan, koordinasi, dan

kekuatan.
Bantulah dalam stimulasi elektrik Dapat membantu memulihkan kekuatan otot dan
TENS sesuai indikasi.
Berikan
obat
relaksan

meningkatkan kontrol otot volunter.

otot, Mungkin
diperlukan
untuk
menghilangkan

antispasmodik sesuai indikasi seperti spastisitas pada ekstremitas yang terganggu.

baklofen, dandrolen.
KERUSAKAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

KOMUNIKASI

DAN/ATAU TERTULIS
Kerusakan
sirkulasi

Dapat dihubungkan dengan:

neuromuskuler,

serebral;

kehilangan

VERBAL
kerusakan

tonus/kontrol

otot

fasial/oral; kelemahan/kelelahan umum.

Kerusakan artikulasi; tidak dapat bicara (disatria).
Ketidakmampuan untuk bicara, menemukan atau
menyebutkan kata-kata, mengidentifikasi objek;

Kemungkinan dibuktikan oleh:

ketidakmampuan memahami bahasa tertulis/ucapan.

Ketidakmampuan
menghasilkan
komunikasi
tertulis.
Mengindikasikan pemahaman tentang masalah

diharapkan/kriteria komunikasi.
Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan
evaluasi pasien akan:
dapat diekspresikan.
Menggunakan sumber-sumber dengan tepat.
TINDAKAN/INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri
Perhatikan
kesalahan
dalam Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk
Hasil

yang

komunikasi dan berikan umpan balik.

memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari

bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata.
Umpan balik membantu pasien merealisasikan
mengapa pemberi asuhan tidak mengerti/berespon
sesuai

dan

memberikan

kesempatan

untuk

mengklarifikasikan isi/makna yang terkandung

dalam ucapannya.
Anjurkan pasien untuk mengikuti Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan
perintah sederhana (seperti buka sensorik (afasia sensorik).
mata, tunjuk ke pintu)
Tunjukkan objek dan minta pasien Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan
untuk

menyebutkan

nama

benda motorik (afasia motorik), seperti pasien mungkin

tersebut.
mengenalinya tetapi tidak dapat meyebutkannya.
Minta pasien untuk mengucapkan Mengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen
suara sederhana seperti Sh atau mororik dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir,
Pus
kontrol nafas) yang dapat mempengaruhi artikulasi.
Minta pasien untuk menulis nama Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan

dan/atau kalimat yang pendek. Jika kekurangan dalam membaca yang benar (aleksia)
tidak dapat menulis, mintalah pasien yang juga merupakan bagian dari afasia sensorik
membaca kalimat yang pendek.
dan afasia motorik.
Berikan metode komunikasi alternatif, Memberikan komunikasi

tentang

kebutuhan

seperti menulis di kertas, gambar. berdasarkan keadaan/defisit yang mendasarinya.

Berikan
tangan,

petunjuk

visual

(gerakan

gambar-gambar,

daftar

kebutuhan)
Antisipasi dan

penuhi

kebutuhan Bermanfaat

pasien.

dalam

menurunkan

frustasi

bila

tergantung pada orang lain dan tidak dapat

berkomunikasi secara berarti.

Bicara dengan nada normal dan Meninggikan suara dapat menimbulkan marah
hindari

percakapan

yang

cepat. pasien.

Berikan pasien jarak waktu untuk

merespon.
Anjurkan pengunjung
terdekat

untuk

atau

orang Mengurangi isolasi sosial pasien dan meningkatkan

mempertahankan penciptaan komunikasi yang efektif.

usahanya untuk berkomunikasi dengan

pasien.
Kolaborasi
Konsultasikan dengan rujuk kepada Pengkajian secara individual kemampuan bicara
terapi ahli wicara.

dan sensori, motorik, dan kognitif berfungsi untuk

mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan terapi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERUBAHAN PERSEPSI-SENSORI
Perubahan persepsi sensori, transmisi, integrasi

Dapat dihubungkan dengan:

(trauma neurologis atau defisit).

Stres psikologis (penyempitan lapang perseptual

Kemungkinan dibuktikan oleh:

yang disebabkan oleh ansietas)

Disorientasi terhadap waktu, tempat, orang.
Perubahan dalam pola perilaku/respons biasanya
terhadap rangsang; respons emosional berlebihan.
Konsentrasi buruk, perubahan proses pikir, berpikir
kacau.
Perubahan

dalam

ketajaman

sensori

dilaporkan/diukur; hipoparestesia; perubahan rasa

kecap atau penghidu.
Ketidakmampuan menyebutkan posisi bagian tubuh
(propriosepsi).
Ketidakmampuan

mengenal/mendekati

terhadap objek (agnosia visual).

Perubahan pola komunikasi.

makna

Inkoordinasi motor.
Memulai/mempertahankan tingkat kesadaran dan
Hasil

yang

fungsi perseptual.
diharapkan/kriteria Mengakui perubahan dalam kemampuan dan

evaluasi pasien akan:

adanya keterlibatan residual.

Mendemonstrasikan
perilaku

untuk

mengkompensasi terhadap hasil.

RASIONAL

TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Kaji adanya gangguan penglihatan. Munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak
Catat

adanya

pandang,

penurunan

perubahan

lapang negatif

terhadap

kemampuan

pasien

untuk

ketajaman menerima lingkungan dan mempelajari kembali

persepsi (bidang horizontal/vertikal), keterampilan motorik dan meningkatkan risiko

adanya diplopia (pandangan ganda).
terjadinya cedera.
Ciptakan lingkungan yang sederhana. Menurunkan/membatasi
Pindahkan perabot yang berbahaya.

kesadaran

interpretasi

lingkungan;
dan

panas/dingin, keruskan perasaan kinetik berpengaruh buruk

tajam/tumpul,

posisi

bagian terhadap keseimbangan/posisi tubuh dan kesesuaian

tubuh/otot, rasa persendian.

Berikan

terhadap

menurunkan risiko terjadinya kecelakaan.

seperti Penurunan kesadaran terhadap sensorik

sensorik,

membedakan

stimulasi

penglihatan yang mungkin dapat menimbulkan

kebingungan

Kaji

jumlah

stimulasi

dari

terhadap

sentuhan.

gerakan

yang

mengganggu

ambulasi,

meningkatkan risiko terjadinya trauma.

rasa Membantu melatih kembali jaras sensorik untuk
mengintegrasikan
stimulasi.

persepsi

Membantu

dan
pasien

interpretasi
untuk

mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan

pengguanan dari daerah yang terpengaruh.
Hindarkan pasien dari suhu yang Meningkatkan keamanana pasien yang menurunkan
berlebihan. Kaji adanya lingkungan risiko terjadinya trauma.
yang membahayakan.
Hilangkan
kebisingan/stimulasi Menurunkan ansietas dan respon emosi yang
eksternal

yang

kebutuhan.
Bicara dengan

berlebihan
tenang,

sesuai berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan

sensori yang berlebihan.
perlahan Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam

dengan menggunakan kalimat yang rentang perhatian/masalah pemahaman. Tindakan

pendek. Pertahankan kontak mata.
ini dapat membantu pasien untuk berkomunikasi.
Catat terhadap tidak adanya perhatian Adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap
pada

bagian

tubuh,

segmen pendengaran, penglihatan, atau sensasi yang lain,

lingkungan, kehilangan kemampuan meskipun bagian sensori masih tetap normal) dapat
mengenali objek yang sebelumnya mengarah

pada/mengakibatkan

kerusakan

dikenal/tidak

mampu

mengenal unilateral.

anggota keluarga.
Anjurkan pasien untuk mengamati Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan
kakinya bila perlu dan menyadari membantu dalam mengintegrasikan kembali sisi
posisi bagian tubuh tertentu. Buatlah yang sakit dan memungkinkan pasien mengalami
pasien sadar akan semua bagian tubuh kelalaian sensasi dan pola gerakan normal.
yang terabaikan, seperti stimulasi
sensorik pada daerah yang sakit.
Lakukan validasi terhadap persepsi Membantu

pasien

mengidentifikasi

pasien. orientasikan kembali pasien ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi

secara teratur pada lingkungan, staf, stimulus.
dan tindakan yang akan dilakukan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dapat dihubungkan dengan:

KURANG PERAWATAN DIRI

Kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan dan
ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot.
Kerusakan perseptual/kognitif.
Nyeri/ketidaknyamanan.
Depresi.
Kerusakan kemampuan melakukan aktivitas
sederhana, misalnya ketidakmampuan membawa

Kemungkinan dibuktikan oleh:

makanan dari piring ke mulut; ketidakmampuan

memandikan bagian tubuh; kerusakan kemampuan
memasang/melepaskan

pakaian;

kesulitan

menyeleseaikan tugas toileting.

Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup
Hasil

yang

untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.

diharapkan/kriteria Melakukan aktivitas perawatan diri

evaluasi pasien akan:

kemampuan mandiri.
Mengidentifikasi
sumber

dalam

pribadi/komunitas

memberikan bantuan sesuai kebutuhan.

RASIONAL

TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Hindari melakukan sesuatu untuk Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan
pasien yang dapat dilakukan pasien sangat tergantung dan meskipun bantuan yang
sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi,
kebutuhan.

adalah penting bagi pasien melakukan sebanyak

mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan

harga diri dan meningkatkan pemulihan.

Kaji adanya perilaku impulsif karena Dapat menunjukkan kebutuhan intervensi dan
gangguan

dalam

mengambil pengawasan

tambahan

untuk

meningkatkan

keputusan.
keamanan pasien.
Berikan umpan balik yang positif Meningkatkan perasaan makna diri. Meningkatkan

untuk setiap usaha yang dilakukan kemandirian dan mendorong pasien untuk berusaha
atau keberhasilannya.
Buat rencana terhadap

kontinu.
gangguan

penglihatan yang ada:

Pasien akan
Letakkan makanan dan alat-alat
makanannya.
lainnya pada sisi pasien yang tidak

dapat

melihat

untuk

memakan

Akan dapat melihat jika naik/turun dari tempat

sakit.
Sesuaikan tempat tidur sehingga tidur, dapat mengobservasi orang yang datang ke
sisi tubuh pasien yang tidak sakit ruangan tersebut.
menghadap ke ruangan dengan sisi

Memberi keamanan ketika pasien bergerak di

yang sakit menghdap ke dinding.
Posisikan
perabot
menjauhi ruangan tersebut.

dinding.
Kaji kemampuan

pasien

untuk Mungkin mengalami gangguan saraf kandung

berkomunikasi tentang kebutuhannya kemih, tidak dapat mengatakan kebutuhannya pada

untuk

menghindari

kemampuan

untuk

dan/atau fase

pemulihan

menggunakan mengontrol

akut

kembali

tetapi

biasanya

dapat

ini

sesuai

fungsi

urinal, bedpan. Bawa pasien ke kamar perkembangan proses penyembuhan.

mandi dengan teratur/interval wakttu
tertentu

untuk

berkemih

memungkinkan.
Identifikasi
kebiasaan

jika

defekasi Mengkaji perkembangan program latihan (mandiri)

sebelumnya dan kembalikan pada dan membantu dalam pencegahan konstipasi dan
kebiasaan

pola

Anjurkan

pasien

makanan

yang

normal

tersebut. sembelit (pengaruh jangka panjang).

untuk

makan

berserat,

minum

banyak, dan tingkatkan aktivitas.

Kolaborasi
Berikan obat supositoria dan pelunak Mungkin dibutuhkan pada awal untuk membantu
feses.
Konsultasikan

dengan

fisioterapi/ahli terapi okupasi.

menciptakan/merangsang fungsi defekasi teratur.

ahli Memberikan bantuan yang mantap untuk
mengembangkan

rencana

terapi

dan

mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dapat dihubungkan dengan:
Kemungkinan dibuktikan oleh:

GANGGUAN HARGA DIRI

Perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif
Perubahan aktual dalam struktur dan/atau fungsi.
Perubahan dalam pola biasanya dari tanggung
jawab/kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.
Respons verbal/non verbal terhadap perubahan
aktual atau dirasakan.
Perasaan negatif tentang tubuh, perasaan putus

asa/tak berdaya.
Berfokus pada kekuatan, fungsi, dan penampilan
masa lalu.
Preokupasi dengan perubahan atau kehilangan.
Tidak menyentuh atau melihat pada bagian tubuh
yang sakit.
Bicara/berkomunikasi

Hasil

yang

diharapkan/kriteria

evaluasi pasien akan:

dengan

orang

terdekat

tentang situasi dan perubahan yang telah terjadi.

Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri
dalam situasi.
Mengenali dan menggabungkan perubahan dalam
konsep diri

dalam cara

yang akurat

tanpa

menimbulkan harga diri negatif.

RASIONAL

TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Kaji luasnya gangguan persepsi dan Penentuan faktor-faktor secara individu membantu
hubungkan dengan ketidakmampuan.
Identifikasi

arti

dari

dalam mengembangkan perencanaan asuhan/pilihan

intervensi.
kehilangan Kadang-kadang pasien menerima dan mengatasi

/disfungsi/perubahan pada pasien.

gangguan fungsi secara efektif dengan sedikit

penanganan, di lain pihak ada juga yang mengalami
kesulitan

Anjurkan

menerima

dan

mengatasi

kekurangannya.
untuk Mendemonstrasikan penerimaan/membantu pasien

pasien

mengekspresikan

dalam

perasaannya untuk mengenal dan mulai memahami perasaan ini.

termasuk rasa bermusuhan dan rasa

marah.
Catat apakah pasien menunjuk daerah Menunjukkan penolakan terhadap bagian tubuh
yang sakit atau pasien mengingkari tertentu/perasaan negatif terhadap citra tubuh dan
daerah tersebut dan mengatakan hal kemampuan menandakan perlunya intervensi dan
tersebut telah mati.
dukungan emosional.
Tekankan keberhasilan yang kecil Mengkonsolidasikan
sekalipun

baik

keberhasilan

membantu

mengenai menurunkan perasaan marah dan ketidakberdayaan

penyembuhan fungsi tubuh ataupun dan menimbulkan perasaan adanya perkembangan.

kemandirian pasien.
Bantu
dan
dorong

kebiasaan Membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol

berpakaian dan berdandan yang baik.

atas salah satu bagian kehidupan.
Anjurkan orang terdekat agar memberi Membangun kembali rasa kemandirian
kesempatan

pada

pasien

melakukan

sebanyak

untuk menerima kebanggaan diri dan meningkatkan

mungkin proses rehabilitasi.

aktivitas untuk kebutuhan dirinya

sendiri.

dan

Pantau gangguan tidur, meningkatnya Mungkin merupakan indikasi serangan depresi yang
kesulitan

untuk

berkonsentrasi, mungkin memerlukan evaluasi dan intervensi

pernyataan

ketidakmampuan

untuk lanjut.

mengatasi sesuatu, letargi dan menarik

diri.
Kolaborasi
Rujuk pada evaluasi neuropsikologis Dapat memudahkan adaptasi pada perubahan peran
dan/atau konseling sesuai kebutuhan.

yang perlu untuk perasaan merasa menjadi orang

yang produktif.
RISIKO TINGGI TERHADAP KERUSAKAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENELAN
Kerusakan neuromuskuler/perseptual.
[Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan

Faktor risiko meliputi:

Kemungkinan dibuktikan oleh:
Hasil

yang

diharapkan/kriteria

gejala-gejala membuat diagnosa aktual]

Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk
situasi individual dengan aspirasi tercegah.
Mempertahankan berat badan yang diinginkan
RASIONAL

evaluasi pasien akan:

TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
Tinjau ulang patologi/kemampuan Intervensi nutrisi/pilihan rute makan ditentukan
menelan pasien secara individual, oleh faktor-faktor ini.
catat

luasnya

gangguan

paralisis

lidah,

parsial,

kemampuan

melindungi jalan nafas. Timbang berat

badan secara teratur sesuai kebutuhan.
Tingkatkan upaya untuk melakukan
proses menelan yang efektif, seperti:
Bantu pasien dengan mengontrol Menetralkan hiperekstensi, membantu mencegah
aspirasi, dan meningkatkan kemampuan untuk

kepala
Letakkan

pasien

dalam

posisi

duduk/tegak selama dan setelah

menelan.
Stimulasi bibir untuk menutup

menelan.
Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses
menelan dan menurunkan risiko terjadinya aspirasi.

dengan Membantu dalam melatih kembali sensori dan

menekan ringan di atas bibir/di meningkatkan kontrol muskuler.
mulut

bagian

secara

bawah

manual

dagu

jika

dibutuhkan.
Letakkan makanan pada daerah
mulut yang tidak terganggu.

Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa

 Sentuh pipi bagian dalam dengan kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk
spatel lidah/tempatkan es untuk menelan dan meningkatkan pemasukan.
mengetahui

adanya

kelemahan Dapat meningkatkan gerakan dan kontrol lidah dan

menghambat jatuhnya lidah.

lidah.
Berikan makan perlahan pada
lingkungan yang tenang.
Mulai untuk memberikan makanan
per oral setengah cair, makanan
lunak ketika pasien dapat menelan
air.

Pilih/bantu

pasien

untuk

memilih makanan yang kecil atau

tidak perlu mengunyah dan mudah

Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme

makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar.
Makanan lunak/cairan kental lebih mudah untuk
mengendalikannya di dalam mulut, menurunkan
risiko terjadinya aspirasi.

ditelan, contoh: telur, agar-agar.

Anjurkan
pasien
untuk
menggunakan

sedotan

saat

meminum cairan.
Anjurkan orang terdekat untuk Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan
membawa

makanan

kesukaan menurunkan risiko terjadinya tersedak.

pasien.
Menstimulasi upaya makan dan meningkatkan
menelan/masukan.

Pertahankan makanan dan haluaran Jika usaha menelan tidak memadai untuk memenuhi
dengan akurat, catat jumlah kalori kebutuhan cairan dan makanan harus dicarikan
yang masuk.
metode alternatif untuk makan.
Anjurkan untuk berpartisipasi dalam Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak
program latihan/kegiatan.

dan meningkatkan perasaan senang dan nafsu

makan.

Kolaborasi
Berikan cairan melalui IV dan/atau Mungkin diperlukan untuk memberikan makanan
makanan melalui selang.

pengganti dan juga makanan jika pasien tidak

mampu memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dapat dihubungkan dengan:

KURANG

PENGETAHUAN

BELAJAR]

MENGENAI

PENGOBATAN
Kurang pemajanan.
Keterbatasan kognitif,

[KEBUTUHAN
KONDISI

kesalahan

DAN

interpretasi

informasi, kurang mengingat.

Tidak mengenal sumber-sumber informasi.

Kemungkinan dibuktikan oleh:

Hasil

yang

diharapkan/kriteria

evaluasi pasien akan:

Meminta informasi.
Pernyataan kesalahan informasi
Ketidakakuratan mengikuti instruksi.
Terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.
Berpartisipasi dalam proses belajar.
Mengungkapkan
pemahaman
tentang
kondisi/prognosis dan aturan terapeutik.
Memulai perubahan dan gaya hidup

yang

diperlukan.
TINDAKAN/INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri
Tinjau ulang keterbatasan saat ini dan Meningkatkan pemahaman, memberikan harapan
diskusikan

rencana/kemungkinan pada masa datang dan menimbulkan harapan dari

melakukan kembali aktivitas.

keterbatasan hidup secara normal.
Diskusikan rencana untuk memenuhi Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan/perlu
kebutuhan perawatan diri.
direncanakan berdasarkan kebutuhan individual.
Anjurkan pasien untuk merujuk pada Memberikan bantuan untuk meyokong ingatan dan
daftar/komunikasi tertulis atau catatan memperbaiki keterampilan daya pikir.
yang ada daripada hanya bergantung
pada apa yang diingat.
Rekomendasikan
pasien

untuk Beberapa pasien mungkin mengalami gangguan

meminta

proses dalam

bantuan

dalam

cara

pengambilan

keputusan

yang

pemecahan masalah dan memvalidasi memanjang dan berperilaku impulsif, kehilangan

keputusan sesuai kebutuhan.

kemampuan untuk mengungkapkan keputusan yang

telah dibuatnya.

Diagnosa Keperawatan menurut NANDA, dan Intervensi NIC

Diagnosa

Keperawatan/ Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral NOC :

Intervensi
NIC :

tidak efektif b/d gangguan

Circulation status

Monitor TTV

afinitas

Neurologic status

Monitor AGD, ukuran pupil,

Hb

oksigen,

penurunan konsentrasi Hb,

Hipervolemia,
Hipoventilasi,
transport

O2,

Tissue

Prefusion

cerebral

DO

asuhan

ketidakefektifan

perfusi

jaringan

teratasi

cerebral

Tekanan

dan

diastole dalam rentang

- Perubahan respon motorik

yang diharapkan

- Kesulitan menelan

Tidak

ada

ortostatikhipertensi

- Kelemahan atau paralisis

ekstrermitas
- Abnormalitas bicara

konsentrasi dan orientasi

seimbang

dan

reaktif
dari

diplopia,

Monitor level kebingungan dan

orientasi
Monitor tekanan intrkranial dan
respon nerologis
Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
Pertahankan

Menunjukkan

Bebas

adanya

Monitor status cairan

Komunikasi jelas

Pupil

Monitor

Monitor tonus otot pergerakan

systole

- Perubahan perilaku
- Perubahan reaksi pupil

dan

pandangan kabur, nyeri kepala

dengan kriteria hasil:

- Gangguan status mental

kesimetrisan

reaksi

gangguan Setelah dilakukan

gangguan selama

aliran arteri dan vena

ketajaman,

aktivitas

parameter

hemodinamik
Tinggikan

kepala

0-45o

tergantung pada konsisi pasien

dan order medis

kejang
Tidak mengalami nyeri
kepala

Diagnosa

Keperawatan/ Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil
Masalah Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif
NOC:
Batasan karakteristik:
o Perubahan

kedalaman

Respiratory

status

Ventilation

pernafasan
Respiratory
status
o Perubahan ekskursi dada
Airway patency
o Mengambil posisi tiga
Vital sign Status

Intervensi
NIC:
: Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi
: Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau

titik
o Bradipneu
o Penurunan

tekanan

ekspirasi
o Penurunan

ventilasi ..pasien

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan

suction

selama Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan

menunjukkan
keefektifan Berikan bronkodilator
semenit
o Penurunan kapasitas vital pola
nafas,
dibuktikan
Berikan pelembab udara Kassa basah
o Dispnea
dengan
kriteria
hasil:
o Peningkatan
diametr
NaCl Lembab

Mendemonstrasikan
batuk
anterior posterior
Atur
intake
untuk
cairan
o Pernafasan cuping hidung
efektif dan suara nafas
mengoptimalkan keseimbangan.
o Ortopnea
yang bersih, tidak ada
o Fase ekspirasi memanjang
Monitor respirasi dan status O2
sianosis dan dyspneu
o Pernafasan bibir
Bersihkan mulut, hidung dan secret
o Takipnea
(mampu
mengeluarkan
o Penggunaan
otot
trakea
sputum, mampu bernafas
aksesorius untuk bernafas
Pertahankan jalan nafas yang paten
dg
mudah,
tidakada
Observasi adanya tanda tanda
pursed lips)
Faktor yang berhubungan:
hipoventilasi
Menunjukkan jalan nafas
o Ansietas
yang paten (klien tidak Monitor adanya kecemasan pasien
o Posisi tubuh
o Deformitas tulang
terhadap oksigenasi
merasa tercekik, irama
o Deformitas dinding dada
nafas,
frekuensi Monitor vital sign
o Keletihan
pernafasan dalam rentang Informasikan pada pasien dan
o Hiperventilasi
o Sindrom hipoventilasi
normal, tidak ada suara
keluarga tentang tehnik relaksasi
o Gangguan
nafas abnormal)
untuk memperbaiki pola nafas.
muskuloskeletal
Tanda Tanda vital dalam Ajarkan bagaimana batuk efektif
o Kerusakan neurologis
o
o
o
o

Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuskuler
Obesitas
Nyeri

rentang normal: TD= 100140/60-90 mmHg; N=60100x/menit;

RR=

Monitor pola nafas

16-

24x/menit

Diagnosa

Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Gangguan mobilitas fisik

NOC :

Berhubungan dengan :

Joint

- Gangguan metabolisme sel

NIC :
Movement

: Exercise therapy : ambulation

Active

Mobility Level

- Keterlembatan

latihan dan lihat respon pasien saat

Self care : ADLs

perkembangan
- Pengobatan

Transfer performance

- Kurang support lingkungan

Setelah

- Keterbatasan
kardiovaskuler

integritas mobilitas

struktur tulang

fisik

teratasi

dengan kebutuhan

- Kurang pengetahuan tentang

Klien

meningkat

dalam aktivitas fisik

kegunaan pergerakan fisik

Mengerti tujuan dari

- Indeks massa tubuh diatas

peningkatan mobilitas

75 tahun percentil sesuai

dengan usia

Memverbalisasikan
perasaan

- Kerusakan persepsi sensori

meningkatkan

- Tidak nyaman, nyeri

kekuatan

- Kerusakan muskuloskeletal

kemampuan

dan neuromuskuler

dalam
dan

terhadap cedera

penggunaan

kekuatan dan stamina

Bantu

- Depresi mood atau cemas

Kaji

kemampuan

pasien

dalam

mobilisasi

Latih

pasien

dalam

pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan

Dampingi dan Bantu pasien saat

mobilisasi

dan

bantu

penuhi

kebutuhan ADLs ps.

Memperagakan

aktivitas/penurunan

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan

lain tentang teknik ambulasi

berpindah

- Intoleransi

Bantu klien untuk menggunakan

tongkat saat berjalan dan cegah

dengan kriteria hasil:

- Terapi pembatasan gerak

Konsultasikan dengan terapi fisik

tentang rencana ambulasi sesuai

keperawatan

selama.gangguan

- Kehilangan

latihan

dilakukan

ketahan tindakan

Monitoring vital sign sebelm/sesudah

alat
untuk

mobilisasi (walker)

Berikan

alat

Bantu

jika

klien

memerlukan.

Ajarkan pasien bagaimana merubah

- Kerusakan kognitif

posisi dan berikan bantuan jika

- Penurunan kekuatan otot,

diperlukan

kontrol dan atau masa

- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak

digunakan,

deconditioning
- Malnutrisi

selektif

umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi

atau

- Kesulitan merubah posisi

- Perubahan

gerakan

(penurunan

untuk

berjalan,

kecepatan,

kesulitan

memulai

langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan

disertai

nafas

pendek atau tremor

- Ketidak

stabilan

posisi

selama melakukan ADL

- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Diagnosa

Keperawatan/ Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil
Masalah Kolaborasi
Risiko Aspirasi
NOC :
DO:
-

Respiratory

Peningkatan

tekanan

dalam lambung
-

elevasi

tubuh

Status

Intervensi
NIC:
: Monitor tingkat kesadaran, reflek

Ventilation

batuk dan kemampuan menelan

Aspiration control

Monitor status paru

bagian Swallowing Status

Pelihara jalan nafas

atas

Setelah

tindakan Lakukan suction jika diperlukan

penurunan
tingkat keperawatan selama. pasien
Cek nasogastrik sebelum makan
kesadaran
tidak
mengalami
aspirasi
Hindari makan kalau residu
peningkatan
residu dengan kriteria:
masih banyak
lambung
Klien
dapat
bernafas
Potong makanan kecil kecil
menurunnya
fungsi
dengan mudah, tidak irama,
Haluskan obat sebelumpemberian
sfingter esofagus
frekuensi
pernafasan
Naikkan kepala 30-45 derajat
gangguan menelan
normal

NGT

Pasien

Penekanan reflek batuk

dan gangguan reflek

-

Penurunan
gastrointestinal

motilitas

dilakukan

mampu menelan,

mengunyah tanpa terjadi

aspirasi,

dan

mampumelakukan

oral

hygiene
Jalan nafas paten, mudah

setelah makan

bernafas,

tidak

tercekik

dan

merasa

tidak

ada

suara nafas abnormal

Diagnosa

Keperawatan/

Masalah Kolaborasi
Risiko trauma

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC :

Kelemahan,

Knowledge : Personal Environmental Management safety

Safety
Sediakan lingkungan yang aman

Safety Behavior : Fall

penglihatan

Prevention

menurun, penurunan sensasi

taktil, penurunan koordinasi
otot,
kurangnya

tangan-mata,
edukasi

keamanan, keterbelakangan
mental
Eksternal:
Lingkungan

NIC :

Faktor-faktor risiko
Internal:

Intervensi

Identifikasi kebutuhan keamanan

Safety Behavior : Fall

pasien, sesuai dengan kondisi fisik

occurance

dan fungsi kognitif

Safety

Behavior

Physical Injury

untuk pasien

pasien dan

riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang

Tissue Integrity: Skin

berbahaya (misalnya memindahkan

and Mucous Membran

perabotan)

Setelah
tindakan

dilakukan
keperawatan

selama.klien

tidak

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih

mengalami

trauma
dengan kriteria hasil:

Menempatkan

pasien.

pasien terbebas dari

trauma fisik

saklar

lampu

ditempat yang mudah dijangkau

Membatasi pengunjung

Memberikan

penerangan

yang

keluarga

untuk

cukup

Menganjurkan
menemani pasien.

Mengontrol
kebisingan

lingkungan

dari

Memindahkan barang-barang yang

dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan

keluarga atau pengunjung adanya

perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Diagnosa

Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Hasil
NOC :

Defisit perawatan diri

Berhubungan

dengan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria

Daily Living (ADLs)

motivasi,

hambatan Setelah

lingkungan,

kerusakan tindakan

muskuloskeletal, kerusakan selama

kerusakan

NIC :

: Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs

penurunan atau kurangnya

neuromuskular,

Intervensi

nyeri, perawatan

dilakukan
keperawatan
.

perawatan diri yang mandiri.

kecemasan, Klien

kelemahan dan kelelahan.

alat bantu untuk kebersihan diri,

teratas

berpakaian, berhias, toileting dan

diri
terbebas

makan.
dari

bau badan

mandi,

untuk

ketidakmampuan

untuk

kemampuan

untuk

utuh

untuk

Dorong klien untuk melakukan

aktivitas sehari-hari yang normal

melakukan ADLs

berpakaian, Dapat
melakukan
ketidakmampuan
untuk
ADLS dengan bantuan
makan,
ketidakmampuan
untuk toileting

secara

melakukan self-care.

kenyamanan terhadap

ketidakmampuan

Sediakan bantuan sampai klien

mampu

Menyatakan
DO :

Monitor kebutuhan klien untuk alat-

Defisit

persepsi/ dengan kriteria hasil:

kognitif,

Monitor kemempuan klien untuk

sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara

mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan

klien/

mendorong

keluarga

untuk

kemandirian,

untuk

memberikan bantuan hanya jika

pasien

tidak

mampu

untuk

melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari

sesuai kemampuan.

Pertimbangkan

usia

klien

jika

mendorong pelaksanaan aktivitas

sehari-hari.

Diagnosa

Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Risiko gangguan integritas NOC :
kulit

Intervensi
NIC : Pressure Management

Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk menggunakan

and Mucous Membranes

pakaian yang longgar

Faktor-faktor risiko:

Status Nutrisi

Eksternal :

Tissue Perfusion:perifer Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih

Dialiysis
Access
dan kering

Hipertermia

atau -

hipotermia

Hindari kerutan padaa tempat tidur

Integrity

Substansi kimia

Kelembaban udara

Faktor

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

setiap dua jam sekali

Setelah

dilakukan Monitor kulit akan adanya kemerahan

mekanik tindakan

keperawatan

(misalnya : alat yang selama.

dapat

menimbulkan integritas

Gangguan
kulit

luka, tekanan, restraint)

terjadi

Immobilitas fisik

hasil:

Radiasi

Integritas kulit yang

Usia yang ekstrim

baik

Kelembaban kulit

dipertahankan

Obat-obatan

Ekskresi dan sekresi

kriteria

bisa

Melaporkan

Internal :
-

dengan

tidak

adanya

gangguan sensasi atau

nyeri pada daerah kulit

Perubahan

status

metabolik

yang

mengalami

gangguan

derah yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
Gunakan

pengkajian

risiko

untuk

memonitor faktor risiko pasien (Braden

Scale, Skala Norton)
Inspeksi kulit terutama pada tulangtulang yang menonjol dan titik-titik
tekanan ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun

Tulang menonjol

Defisit imunologi

pemahaman

Berhubungan

proses perbaikan kulit

Menunjukkan
dengan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada

dalam

Kolaborasi

dengan

ahli

gizi

untuk

pemberian tinggi protein, mineral dan

dengan perkembangan

dan

mencegah

Perubahan sensasi

terjadinya

Perubahan status nutrisi

berulang

sedera Monitor serum albumin dan transferin

(obesitas, kekurusan)

Mampu

Perubahan pigmentasi

kulit

Perubahan sirkulasi

mempertahankan

Perubahan

kelembaban kulit dan

turgor

(elastisitas kulit)
-

vitamin

melindungi
dan

perawatan alami

Psikogenik

Status nutrisi adekuat

Sensasi

dan

warna

kulit normal

Diagnosa

Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Hasil
NOC:

Kurang Pengetahuan
Berhubungan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria

dengan

NIC :

: Kowlwdge : disease

keterbatasan

kognitif,

interpretasi

terhadap Kowledge

informasi

yang

salah,

informasi,

mengetahui sumber-sumber selama

health

DO:

pasien

mengikuti

instruksi,

perilaku tidak sesuai

Pasien dan keluarga

menyatakan
pemahaman

tepat.

tentang

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa

muncul pada penyakit, dengan cara

tentang

secara kriteria hasil:

ketidakakuratan

anatomi dan fisiologi, dengan cara yang

keperawatan

proses penyakit dengan

verbal adanya masalah

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

bagaimana hal ini berhubungan dengan

menunjukkan

Menyatakan

dilakukan

pengetahuan
DS:

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan

keluarga

Behavior

tidak tindakan

informasi.

process

kurangnya keinginan untuk Setelah

mencari

Intervensi

yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan

cara yang tepat

Identifikasi

kemungkinan

penyebab,

dengan cara yang tepat

Sediakan informasi pada pasien tentang

penyakit,

kondisi,
dan

prognosis

program pengobatan
Pasien dan keluarga

kondisi, dengan cara yang tepat

Sediakan

bagi

yang tepat
Diskusikan

prosedur

penanganan

dijelaskan

secara

benar

pilihan

terapi

atau

Dukung pasien untuk mengeksplorasi

atau

Pasien dan keluarga

informasi

tentang kemajuan pasien dengan cara

mampu melaksanakan
yang

keluarga

mendapatkan

dengan

cara

second

yang

opinion

tepat

atau

mampu menjelaskan

diindikasikan

kembali

Eksplorasi kemungkinan sumber atau

apa

yang

dijelaskan

dukungan, dengan cara yang tepat

perawat/tim
kesehatan lainnya
3

Implementasi
Tindakan/implementasi berdasarkan rencana atau intervensi keperawatan yang telah dibuat.
4 Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan memperhatikan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan

DAFTAR PUSTAKA

Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissller.A.C (2008). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba
Medika
NANDA,2013, Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
Wilkinson., Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Nanda Intervensi NIC
dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC