Anda di halaman 1dari 6

2.

1 DOKUMENTASI PADA TATANAN PERAWATAN AKUT/RAWAT


JALAN
Dokumentasi di keperawatan akut merupakan dokumentasi yang
dilaksanakan di keperawatan akut. Hal-hal yang didokumentasikan antara lain
riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut, respons
terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan, pengkajian fisik dan lain-lain.
Keperawatan akut adalah keperawatan yang bersifat sementara (keperawatan
jangka pendek) yang dilakukan di ruang UGD.
Pada pelayanan akut, dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan
birokrasi, seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, aspek legal,
etika professional, filosofi dan kebijakan institusi. Umumnya, yang menetapkan
kebijakan dan pelaksanaan dokumentasi di rumah sakit adalah komite rekam
medis. Kebijakan yang dibuat komite ini mencakup singkatan yang digunakan,
jenis formulir, kerahasiaan dan aspek legal dan etik rekam kesehatan.
Dokumentasi yang tepat merupakan bukti ketaatan dan standar yang digariskan
dan adanya kepakaran dalam keperawatan.
Dokumentasi aspek terkait dengan penilaian akan kelaikan rawat, dan
asuhan keperawatan khusus yang hanya bisa dilakukan dirumah sakit. Dengan
mendokumentasikan intervensi askep yang diberikan pada klien berarti perawat
ikut menentukan kalaikan pembayaran yang diterima rumkit. Dokumentasi yang
dilakukan perawat sangat bermakna, terutama bila ada tuntunan legal terhadap
rumah sakit.
A. Komponen Dokumentasi Perawatan Akut
a. Pengkajian
Dokumentasi keperawatan dimulai dengan pengkajian masuk oleh
perawat. Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga, pemeriksaan fisik,
dokter, dan pencatatan kesehtaan yang ada. Elemen yang merupakan perhatian
utama masuknya klen ke tatanan pelayanan akut harus termasuk dalam pengkajian
ini. Baik komentar subjektif maupun observasi objektif tentang kondisi klien perlu
didokumentasi.
Acuan waktu untuk menyelesaikan pengkajian awal beragam sesuai
dengan kebijakan dan tipe klien yang masuk. Misalnya pasien bedah jalan

biasanya telah lengkap pengkajiannya sebelum masuk sehingga informasi klien


ketika masuk dapat dikumpulkan dalam waktu yang singkat. Pengkajian bagi
pasien yang masuk untuk dirawat lebih lama dilakukan dalam 24 jam.
Diharapkan, perawat yang sama ketika pasien masuk ke unit akan melengkapi
pengkajian tertulis sebelum shift kerja berakhir. Pada beberapa institusi, dibuat
formulir pengkajian interdisiplin.
b. Diagnosa Keperawatan
Begitu data yang memadai terkumpulkan, perawat bisa merumuskan
diagnose dan rencana tindakan perawatan. Karena umlah masalah perawatan bisa
merumuskan diagnose dan rencana tindakan perawatan. Karena jumlah masalah
perawatan bisa ditemukan banyak sekali, perawat harus memfokuskan pada halhal yang merupakan masalah utama perawatan, yang terkini dan yang bisa
disesuaikan. Selama perkiraan lamanya perawatan. Diagnose ini seharusnya
dirumuskan sebagai maslah risiko. Berikut ini adalah contoh diagnose perawatan
yang perlu kepakaran perawatan dengan tingkat kerumitan tinggi :
1. Nyeri berhubungan dengan insisi dan intervensi bedah
2. Gangguan mobilitas fisik, berhubungan dengan terpasangnya gips
atau traksi.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan lamanya tirah baring
dan berkurangnya kepadaan sirkulasi.
4. Potensial mencelakai diri/kematian berhubungan dengan riwayat
bunuh diri.
5. Risiko tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan
ketidakmampuan mengeluarkan sekresi dan batuk efektif.
c. Rencana Keperawatan
Rencana perawatan dibuat untuk setiap masalah perawatan. Idealnya
pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan ini, rencana terdiri dari :
1.
2.
3.
4.

Intervensi perawatan
Apa yang akan dilakukan
Berapa sering dan cara melakukannya (intervensi dan proses)
Apa yang akan terjadi akibat intervensi dan kapan terjadinya (hasil
yang diharapkan).

Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses sinambung. Banyak


rumahsakit masih menggunakan kardeks untuk dokumentasi rencana perawatan

da nada pula yang mempunyai rencana perawatan standard atau formulir khusus.
Penggunaan computer untuk perencanaan dewasa ini telah dikembangkan pada
berbagai istitusi yang sudah maju.
Sebagai contoh, pada rehabilitasi tim kesehatan lain seperti fisioterapis,
terapi bicara, pekerja social dan terapis kerja mungkin bekerja sama dengan
perawat dan pasien/keluarga untuk membuat suatu rencana berdasarkan persepsi
individual, pengkajian dan area kepakarannya.
d. Implementasi
Begitu rencana perawatan dilengkapi, segera digunakan sebagai panduan
untuk implementasi dan mencatat intervensi. Dokumentasi implementasi
merupakan mayoritas dokumentasi proses keperawatan.
e. Evaluasi
Laporan tertulis tentang hasil (kemajuan klien terhadap tujuan )
dimasukkan dalam beberapa format. Lembaran kemajuan yang didesain baik
dapat menghemat waktu dan memberi kesempatan penilaian cepat tentang kondisi
terkini klien. Catatan kemajuan seharusnya menunjukkan runtun informasi yang
menunjukkan status terkini dibandingkan dengan waktu sebelumnya. Lembaran
ini harus menggambarkan gambaran umum klien. Bila perlu data yang lebih
spesifik, seseorang dapat merujuk kembali kepada catatan sebelumnya.
Pada tatanan akut, ringkasan pengkajian harus dilakukan paling kurang sekali
setiap shift. Bisa saja merupakan dokumentasi sederhana sepeti tidak ada
perubahan dalam kondisi klien semenjak catatan sebelumnya, bila keadaan
pasien stabil. Walaupun demikian, berbagai tipe sakit akut yang ditemukan di
rumah sakit dewasa ini, bentuk pernyataan seperti itu jarang dibuat.
Revisi rencana keperawatan juga merupakan bagian dari proses evaluasi.
sekali rencana awal berhasil, perlu perbaikan untuk menunjukkan status kesehatan
klien. tentu saja rencana perawatan harus diperiksa dan dievaluasi kecermatan dan
diperbarui paling kurang sekali dalam 24 jam.
B. Strategi Lain Pencatatan untuk Tatanan Akut
Hal berikut merupakan hal yang perlu dicermati perawat yang bekerja di
bagian perawatan akut :

1. Informasi yang dicatat pada kartu harus sesuai dengan rencana


keperawatan dan seharusnya merefleksikan standar terkini praktek
keperawatan
2. Bila dokumentasi pada lembaran tidak sesuai dengan informasi pada
rencana perawatan, untuk menghindari terjadinya kesenjangan ini harus
dicatat dan rencana perawatan harus diperbaharui. bila terjadi perubahan
status klien, dokumentasikan tindakan yang dilakukan, termasuk laporan
pada individu yang berwenang. Pada situasi tertentu, dokumentasi dapat
membuktikan bahwa bukanlah kesalahan perawat dalam mencermati dan
melaporkan perubahan, tetapi merupakan ketidakruntunan pelayanan
medis yang membahayakan bagi klien. Dokumentasi dapat membuktikan
siapa, dari yang bertanggung jawab terhadap pasien, yang tidak memenuhi
standar kinerja yang kompeten.
C. Rangkaian formulir data di rumah sakit :
1. Identifikasi personal
2. Tanggal lahir
3. Jenis Kelamin
4. Suku bangsa
5. Alamat
6. Register rumah sakit
7. Tanggal masuk
8. Tanggal keluar
9. Identifikasi dokter yang merawat
10. Identifikasi ahli bedah atau spesialis
11. Diagnosa
12. Prosedur dan tanggal
13. Disposisi pasien
14. Sumber pembayaran utama.
D. Tatanan Perawatan Akut
1. Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti
peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi
2. Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir,
kerahasiaan, aspek legal dan etik.
E. Mencatat Masalah yang Sering Terjadi pada Tatanan Pelayanan Akut
Isu tertentu tampak bermasalah bila didokumentasikan. Misalnya,
dokumentasi respon klien pada medikasi sering kali terlupakan sebagai bagian

pengkajian dengan kekecualian akan mempunyai kebijakan yang menyatakan


bahwa diperkiraan bahwa pasien berespon sebagaimana yang diharapkan terhadap
medikasi, kecuali bila didokumentasikan berbeda. Karenanya penting untuk
mempunyai kebijakan pasti terpasang tentang apa yang perlu
didokumentasikan bila menggunakan pencatatan pengecualian.
Dengan meningkatkan tuntutan malpraktek, infomasi pada dokumentasi
sangatlah penting. Area seperti obstetric terutama persalinan dan kelahiran, kamar
operasi, perawatan kritis, ruang gawat darurat dan unit psikiatri sangatlah rentan
dan berisiko untuk dituntut. Akibatnya, dokumentasi perawatan yang perlu
ketrampilan tinggi yang diberikan pada area ini harus dilakukan dengan tepat,
cermat dan segera.
Sebagai bukti bahwa dokumentasi yang dilakukan sesuai dengan standar
keperawatan, dokumentasi mencakup :
a. Identifikasi, melalui riwayat kesehatan, kebutuhan yang terjadi akibat
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

penyakit
Tindakan yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan ini
Pendidikan klien dan ketaatan pada rencana keperawatan
Tindakan perawatan untuk mencegah komplikasi
Evaluasi tindakan yang dilakukan
Reaksi pasien dan keluarga tentang proses dan hasilnya
Diskrepansi minimal antara rencana perawatan dan catatan kemajuan
Pendekatan terkini dan relevan
Pendekatan yang merefleksikan standar terkini praktek keperawatan
Pendekatan yang merefleksikan prosedur atau kebijakan fasilitas
perawatan akut.

Dapus
Olfah, Liana. 2013. Dokumentasi Keperawatan Pada Tatanan Pelayanan
Kesehatan. (Online). Available :
http://www.slideshare.net/pjj_kemenkes/dokumentasi-keperawatanpada-tatanan-pelayanan-kesehatan (tanggal 1 Mei 2015)
Anonim. 2012. Bab I Pendahuluan. (Online). Available :
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-retnosafit5284-3-bab2.pdf (tanggal 1 Mei 2015)

Utami, Sri. 2012. Dokumentasi Keperawatan. (Online). Available :


https://sriutami10.wordpress.com/2012/10/12/dokumentasikeperawatan/ (tanggal 1 Mei 2015)