Anda di halaman 1dari 13

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI
Tibia adalah tulang tubular panjang dangan penampang berbentuk segitiga. Batas
anteromedial dari tibia adalah jarungan subkutan dan dikelilingi oleh empat buah fasia
yang membentuk kompartemen (anterior, lateral, superficial posterior dan deep
posterior). Otot dari kompartemen anterior adalah untuk dorsofleksi atau ekstensi ibu
jari kaki. Sedangkan otot dari kompartemen lateral, superficial posterior dan deep
posterior fleksi bagian plantar kaki. (3,4,5)
Fibula adalah tulang yang tipis pada bagian lateral tubuh dari tungkai bawah. Ini
bukan merupakan bagian dari artikulatio pada sendi lutut, tetapi dibawah dari malleolus
lateralis dari sendi pergelangan kaki. Ini bukan merupakan bagian dari penopang berat
tubuh, tetapi ini merupakan bagian dari perlengketan otot. Fibula ini luas pada bagian
proksimal, corpus dan distal. (6)
Suplai darah
Arteri yang menutrisi tibia berasal dari arteri tibialis posterior, yang memasuki
korteks posterolateral distal sampai ke origin dari muskulus soleus. Pada saat pembuluh
darah memasuki kanalis intermedullaris, ia terbagi menjadi tiga cabang asendens dan
satu cabang desendens. Cabang-cabang ini yang kemudian membentuk endosteal
vascular tree, yang beranastomose dengan arteri periosteal dari arteri tibialis posterior.
(3)

Arteri tibialis anterior bersifat rapuh terhadap trauma karena perjalanannya yang
melalui sebuah celah padah mebran interosseus. (3)
Apabila arteri yang menutrisi mengalami ruptur akan terjadi aliran melalui
korterks, dan suplai darah periosteal akan menjadi lebih penting. Hal ini menkankan
pentingnya mempertahankan perlekatan periosteum selama fiksasi.(3)
Fibula berperan sebesar 6%-17% dalam menopang berat badan. Pada bagian leher
fibula berjalan nervus peroneus komunis yang sangat dekat dengan permukaan kulit.
Hal ini menyebabkan nervus peroneus komunisrentan terhadap trauma langsung pada
daerah leher fibula.(3)

Gambar 1(4) - Tibia dan Fibula


B. MEKANISME TERJADINYA FRAKTUR
Fraktur dapat disebabkan dari kecelakaan, stress yang berulang maupun gangguan
pada tulang (fraktur patologis). (1,2,3,7,8)
1. Fraktur yang disebabkan karena kecelakaan
Pada umumnya fraktur disebabkan oleh kekuatan yang berlebihan yang terjadi
secara tiba-tiba, yang dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung.

Langsung
o Energi tinggi: kecelakaan kendaraan bermotor

Sebagian besar berupa fraktur transversal, comminuted, displaced


fractures.

Angka kejadian kerusakan terhadap jaringan sangat tinggi.

o Penetrasi:
luka tembakan
(a)

(b)

Pola luka bervariasi.

Pada senjata genggam dengan kecepatan rendah tidak dapat


menyebabkan gangguan pada tulang maupun kerusakan jaringan
seperti yang disebabkan oleh energy tinggi (kecelakaan bermotor) atau
kecepatan tinggi (senjata tembak dan senjata mematikan lainnya).

o Bending: three- or four-point (ski boot injuries)

Obliq yang pendek maupun fraktur transversal dapat timbul, dengan


kemungkinan menghasilkan potongan butterfly.

Timbulnya crush injury.

Pola comminuted dan segmental sangat berhubungan dengan kerekatan


janringan disekitarnya.

Kemungkinan terjadinya kompartemen sindrom harus diperhatikan

o Fraktur corpus fibula: Akibat dari trauma langsung dari bagian lateral tungkai
bawah.

Tidak langsung
o Mekanisme terpelintir

Terputarnya kaki dan terjatuh dari ketinggian rendah merupakan


penyebab utama.

Spiral, tidak ada pergeseran pada bagian fraktur yang memiliki


hubungan yang sedikit terhadap kerusakan jaringan sekitar.

o Fracture Stres

Pada pelatihan militer, jenis kecelakaan ini sangat sering timbul pada
sambungan antara metafisis dan diafisis, ditandai dengan bagian
sklerotik pada kortexpostero medial.

Pada penari balet, fraktur ini biasanya muncul pada 1/3 tengah, yang
biasanya tersembunyi akibat penggunaan yang berlebihan.

Temuan radiologi dapat tertunda sampai beberapa minggu.

2. Fraktur karena stres berulang:


Fraktur jenis ini muncul pada tulang yang normal yang menanggung berat secara
berulang-ulang, biasanya terjadi pada atlet, penari dan anggota militer yang selalu
melakukan latihan. Beban yang berat akan menimbulkan deformitas yang menginisiasi
proses normal dari remodeling tulang, gabungan dari proses reabsropsi tulang dan
pembentukan tulang baru sesuai dengan hukum Wolffs. Ketika terpajan oleh stress
serta proses deformasi yang berulang dan memanjang, reabsorpsi timbul lebih cepat
daripada penggantian, sehingga meninggalkan daerah yang kosong dan menyebabkan
fraktur. Masalah yang sama timbul pada orang yang sedang dalam pengobatan sehingga
mengganggu keseimbangan proses reabsorpsi dan penggantian tulang baru.

3. Fraktur Patologi:
Frakturdapat terjadi dengan stres yang normal jika tulang melemah akibat
perubahan pada strukturnya (contohnya pada osteoporosis, osteogenesis imperfekta
atau Pagets disease) atau sebuah lesi litik (contohnya kista pada tulang atau sebuah
metastasis).

Gambar 2(1): Beberapa pola fraktur dapat dijadikan sebagai patokan mekanisme
penyebab: (a) pola spiral (terputar); (b) pola obliq pendek (kompresi); (c) potongan
segitiga butterfly (tertarik) dan (d) pola transversal (tertekan). Pola spiral dan
beberapa obliq (panjang) seringkali terjadi akibat kecelakaan energi rendah secara tidak
langsung; pola tertarik dan transversal disebabkan kecelakaan energy tinggi secara
langsung.

C. KLASIFIKASI MULLER
Secara universal, didasarkan pada posisi anatomis, komunikasi dan berbagai data
dari banyak negara dan populasi, yang berkontribusi dalam penelitian dan tatalaksana.
Sebuah klasifikasi alfanumerik yang dikembangkan oleh Muller dan kawan-kawan saat
ini telah diadaptasi dan direvisi (Muller et al., 1990;Marsh et al., 2007; Slongo and
Audige 2007). Walaupun hal tersebut belum sepenuhnya divalidasi untuk reabilitas dan
reproduksibilitas, sementara diusahakan secara komprehensif.(1)

Gambar 3(1) Klasifikasi Muller(a)Masing-masing tulang panjang memiliki tiga segmenproximal, diafisis dan distal; fragmen proksimal dan distal dibatasi oleh segiempatdari
ukuranterlebar tulang (b,c,d) fraktur pada segmen diafisis dapat sederhana, tajam
maupun kompleks. (e,f,g)fraktur pada bagian proksimal dan distal dapat berupa
ekstraartikular, partial artikular dari articular lengkap.
D. TIPE FRAKTUR DARI TIBIA DAN FIBULA

Gambar 4(5)Tipe fraktur dari Tibia dan Fibula

Klasifikasi Tscherne untuk fraktur tertutup(1,2,3)


Klasifikasi fraktur tertutup berdasarkan dari kerusakan jaringan lunak dan adanya
mekanisme perlukaan baik secara langsung maupun tidak langsung.
Grade 0:
Grade I:

Fraktur sederhana dengan sedikit atau tanpa kerusakan jaringan lunak.


Fraktur dengan abrasi superficial atau memar dikulit dan jaringan

subkutaneus.
Grade II: Fraktur lebih berat dengan kontusio jaringan lunak lebih dalam dan edema.
Grade III: Luka berat dengan ditandai kerusakan jaringan lunak dan ancaman
kompartmen syndrome.
E. DIAGNOSIS
Mendapatkan informasi mengenai riwayat yang lengkap dan pemeriksaan fisis
sangat penting ketika memeriksa seseorang yang diduga mengalami fraktur corpus
tibia. Dapat diketahui bagaimana mekanisme perlukaan, waktu terjadinya perlukaan
dan syndrome nyeri yang akan muncul. Sangat penting untuk menentukan apakah
perlukaan ini termasuk tinggi-atau rendah energi, perlukaan dengan energi yang tinggi
juga akan sangat signifikan akan mengalami perlukaan jaringan lunak pada sekitar
daerah fraktur. Fraktur corpus tibia disebabkan oleh perlukaan energi rendah yang
berpotensi dengan keadaan patologik atau kondisi osteopenik. Ini sangat penting untuk
menanyakan mengenai lokasi dan berat ringannya nyeri pada tungkai bawah termasuk
panggul, lutut dan pergelangan kaki. Penanganan harus hati-hati pada associated
injuries. Dari pemeriksaan fisis, biasanya ditemukan nyeri pada sisi yang fraktur yang
berhubungan dengan hematom dari jaringan lunak. (2)
Pemeriksaan Neurovascular Distal (NVD) penting dilakukan. Arteri dorsalis
pedis dan arteri tibialis posterior harus diraba untuk dievaluasi dan kita laporkan
hasilnya, khususnya pada fraktur terbuka vascular biasanya mengalami gangguan.
Nervus peroneal comunis dan tibialis harus kita lakukan pemeriksaan. (3)

F. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan radiologi harus mencakup semua tibia (posis anteroposterior [AP]
dan lateral) dengan visualisasi sendi pergelangan kaki dan sendi lutut. Posisi oblik
dapat membantu untuk melihat karakteristik fraktur. Foto radiologi post- reduksi harus
mencakup lutut dan pergelangan kaki untuk aligment dan rencana preoperatif.
Pemeriksaan X-ray adalah hal yang wajib. Harus diingatrule of twos:(1)
-

Two views- Sebuah fraktur atau dislokasi tidak dapat terlihat hanya dari satu
posisi foto X- ray dan setidaknya dibutuhkan dua posisi (anteroposterior dan

lateral) yang harus diambil.


Two joints Pada lengan bawah atau tungkai bawah, satu tulang dapat fraktur dan
mengalami angulasi. Angulasitidak mungkin terjadi kecuali tulang lainnya juga

rusak, atau sendi dislokasi. Keduanya, sendi atas danbawah fraktur harus diambil
-

pada film x-ray.


Two limbs- Pada anak-anak, adanya epifisis yang imatur dapat membingungkan
dengandiagnosis fraktur; foto x-ray dari ekstremitas yang tidak terluka diperlukan

untuk perbandingan.
Two injuries cedera yang parah sering menyebabkan cedera pada lebih dari satu
level. Jadi, pada fraktur calcaneum atau femur penting dilakukan foto x-ray pelvis

dan spine.
Two occasions - Beberapa fraktur yang sangat sulit untuk dideteksi segera setelah
cedera, tapi pemeriksaan x-ray yang lain satu atau dua minggu kemudian dapat
menunjukkan adanya lesi. Contoh umum adalah undisplaced fraktur ujung distal
klavikula, scaphoid, neck femur dan maleolus lateralis dan juga fraktur stress dan
cedera fiseal yang tidak berpindah dimanapun terjadi.
Computed tomography dan magnetic resonance imaging (MRI) biasanya tidak

diperlukan. Technetium scantulang dan MRI dapat berguna dalam mendiagnosis stress
fraktur sebelum cederanya menjadi jelas pada foto polos. Angiografi diindikasikan jika
dicurigai terdapat cederaarteri. (3)

G. PENATALAKSANAAN
Non-operative(3)
Reduksi fraktur diikut dengan pengaplikasian long leg cast dengan pemberian
beban secara progresif dapat digunakan untuk mengisolasi dan menutup fraktur
berenergi rendah dengan pergeseran dan pola kominutive yang minimal.

Cast pada lutut dengan sudut fleksi 0-5 untuk memperbolehkan beban ditopang
secepat mungkin oleh pasien dengan percepatan untuk pemberian beban secara
penuh pada minggu kedua dan keempat.

Setelah empat sampai enam minggu, long leg cast dapat diganti dengan patellabearing cast atau fraktur brace.

Kesuksesan union mencapai 97%, namun pemberian beban yang terlambat dapat
menyebabkan penyetuan tulang terlambat atau malunion.

Reduksi fraktur yang dapat diterima

Direkomendasikan angulasi varus/valgus < 5

Direkomendasikan angulasi anterior/posterior < 10 (disarankan < 5)

Direkomendasikan deformitas rotasional < 10 dengan eksternal rotasi dapat


ditoleransi lebih baik dibandingkan internal rotasi.

Pemendekan <1 cm; 5 mm distraksi dapat menunda penyembuhan antara 8-12


bulan.

Direkomendasikan jika kontak lebih dari 50%.

Diperkirakan, spina iliaca anteroposterior, bagian tengah dari patella dan dasar
dari jari kedua dalam satu garis.

Waktu untuk Union

Waktu rata-rata adalah 164 minggu. Hal ini bervariasi tergantung pada pola
fraktur dan kerusakan jaringan.

Union yang terlambat didefinisikan > 20 minggu.

Nonunion: Timbul saat secara klinis baik secara klinis dan radiologi,
memperlihatkan tanda-tanda potensi untuk union hilang, termasuk lesi sklerotik
dan celah yang tidak berubah dalam beberapa minggu. Nonunion juga
didefinisikan sebagai penyembuhan yang tidak terjadi dalam 9 bulan setelah
fraktur.

Fraktur Stres Tibia

Pengobatan terdiri dari penghentian aktivitas yang beresiko.

Sebuah short leg cast mungkin diperlukan, denganambulation partial-weightbearing.

Fraktur Corpus Fibula

Pengobatan terdiri dari weight bearing yang ditoleransi.

Meskipun tidak diperlukan untuk penyembuhan, imobilisasi dalam waktu singkat


dapat digunakan untuk meminimalkan rasa sakit.

Nonunion jarang terjadi karena lampiran otot yang luas.

Pengobatan Operatif(3)
Intramedullary (IM) Nailing

IM nailing memiliki keuntungan dalam menjaga suplai darah periosteal dan


membatasi kerusakan jaringan lunak. Selain itu, keuntungan biomekaniknya
adalah dapat mengontrol alignment, translasidan rotasi. Oleh karena itu
direkomendasikan pada sebagian besar pola fraktur.

Locked versus unlocked nail


o Locked nail: Alat ini memberikan kontrol rotasi; efektif dalam mencegah
pemendekan pada fraktur comminutive dan pada orang-orang dengan
kehilangan tulang yang signifikan. Interlocking screws dapat dibuka pada
lain waktu untuk dinamisasi lokasi fraktur, jika diperlukan, untuk
penyembuhan.
o Nonlocked nail: Alat ini memungkinkan impaksi pada lokasi fraktur dengan
weight bearing, tetapi sulit untuk mengontrol rotasi. Nonlocked nail jarang
digunakan.

Reamed versus unreamed nail


o Reamed nail: Hal ini diindikasikan untuk kebanyakan fraktur tertutup dan
terbuka. Hal ini memungkinkan IM splint yang sangat baik pada fraktur dan
penggunaan diameter yang lebih besar,nail yanglebih kuat.
o Unreamed nail: Hal ini dirancang untuk menjaga suplai darah IM pada
fraktur terbuka di mana suplai periosteal telah hancur. Saat ini disediakan
untuk fraktur terbuka dengan derajat tinggi; kerugiannya adalah bahwa alat
ini secara signifikan lebih lemah dari reamed nail yang lebih besar dan
memiliki risiko yang lebih tinggi terjadinya implant fatigue failure.

Flexible Nails (Enders, Rush Rods)

Beberapa pin IMyang menggunakan tenaga pegas untuk menahanan gulasi dan
rotasi, dengan kerusakan minimal padasirkulasimedula.

Alatini jarang digunakan di AmerikaSerikat karena dominasi pola fraktur yang


tidak stabil dan sukses dengan interlocking nails.

Hal ini direkomendasikan hanya pada anak-anak atau remaja dengan physes
terbuka.

Fiksasi Eksternal

Terutamadigunakan pada fraktur terbukayang parah, juga dapat digunakan pada


fraktur tertutup dengan komplikasi, seperti sindrom kompartemen, adanya cedera
kepala bersamaan, atau luka bakar.

Popularitasnya di Amerika Serikat telah berkurang dengan meningkatnya


penggunaan reamed nails untuk sebagian besar fraktur terbuka.

Tingkatunion: Hingga 90%, dengan rata-rata3,6 bulan untu kunion.

Insiden infeksi saluran pina dalah10% -15%.

Plates and Screws

Biasanya dilakukan pada fraktur yang meluas ke metafisis atau epifisis.

Tingkat keberhasilan yang dilaporkan adalah 97%.

Tingkat komplikasi infeksi, kerusakan luka, dan malunion atau non union
meningkat pada pola cedera-energi yang tinggi.

Fasciotomy

Adanya bukti terjadinya kompartemen syndrome yang merupakan indikasi


untuk dilakukan fasciotomy pada semua empat otot kompartemen tungkai
bawah (anterior, lateral, superfisialdan deep posterior) melalui satu atau
beberapateknik insisi.Setelah operasi fiksasi fraktur.

H. KOMPLIKASI(3)
o Malunion: Hal ini termasuk deformitas yang tidak sesuai dengan posisi
anatominya.
o Nonunion: Hal ini terkait dengan cedera- berkecepatan tinggi, fraktur terbuka
(terutama Gustilo grade III), infeksi, fibula yang intak, fiksasi yang tidak adekuat
dan fraktur yang pada awalnya mengalami pergeseran.
o Dapat terjadi infeksi.
o Dapat terjadi kekakuan pada lutut dan / atau pergelangan kaki.
o Nyeri pada lutut: Hal ini merupakan komplikasi yang paling umum yang
berhubungan dengan IM tibialnailing.
o Kerusakanhardware: Kerusakan nail dan locking screwtergantung pada ukuran
nailyang digunakan dan jenis logamnya. Reamed nail yang lebih besar memiliki
cross screw yang lebih besar; insidens kerusakan nail dan screw lebih besar pada
undreamed nail yang memanfaatkan locking screw dengan diameteter- kecil.
o Nekrosis akibat suhu dari diafisis tibiadengan reaming merupakan hal yang tidak
biasa dan merupakan komplikasi yang serius. Risiko meningkat dengan
penggunaan reamer yang tumpul dan reaming dengan kontrol tourniquet.
o Reflex simpatik distrofi: Hal ini merupakan hal yang paling umum terjadi pada
pasien yang tidak bisa menggunakan bear weight earlydan dengan imobilisasi
cast yang lama. Hal ini ditandai dengan nyeri dan bengkak yang diikuti oleh
atrofi ekstremitas. Tanda-tanda radiografi adalah demineralisasi bercak-bercak
pada kaki dan distal tibia serta pergelangan kaki equinovarus. Hal tersebut diobati
dengan stoking kompresi elastis, weight bearing, blok simpatis, dan orthoses
kaki, disertai dengan terapi fisik yang agresif.
o Kompartemen syndrome: Kompartemen anterior merupakan kompartemen yang
paling sering terkena. Tekanan tertinggi terjadi pada saat reduksi terbuka atau
tertutup. Hal ini memerlukan fasiotomi. Kematian otot terjadi setelah 6 sampai 8
jam. Kompartemen syndrome deep posterior mungkin terlewatkan karena tidak
terkenanya kompartemen superficial diatasnya, dan menyebabkan claw toes.
o Cedera neurovaskular: Cedera vascular jarang terjadi kecuali jika cedera
berkecepatan tinggi, adanya pergeseran nyata, sering pada fraktur terbuka. Hal ini
paling sering terjadi pada arteri tibialis anterior yang melintasi membran
interoseustungkai bawah bagian proksimal. Hal ini mungkin memerlukan
saphenous vein interposition graft. Nervus peroneal komunis rentan terhadap
cedera langsung pada fibula proksimal serta fraktur dengan angulasi varus yang

signifikan. Traksi yang berlebihan dapat mengakibatkan cedera pada saraf, dan
cetakan cast/ paddingyang tidak adekuat dapat mengakibatkan neurapraksia.
o Dapat terjadi emboli lemak.
o Deformitas claw toes. Hal ini terkait dengan jaringan parut pada tendon ekstensor
atau iskemia dari posterior otot kompartemen.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nalyagam S. Principles of Fractures. In: Solomon L. Apleys System of Orthopaedics and


Fractures. Ninth edition. UK: 2010. p. 687-693.
2. Bucholz, Robert W.; Heckman, James D. Fractures of The Tibia and Fibula. In: CourtBrown, Charles M. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 7th Edition. UK: Lippincott
Williams & Wilkins. 2006. p. 1868-76.
3. Koval, Kenneth J.; Zuckerman, Joseph D.Handbook of Fractures, 4th Edition. USA:
Lippincott Williams & Wilkins. 2006.p. 464-75.
4. Agur AMR, Dalley AF. Grants Atlas of Anatomy 12th edition. New York: Lippincott
William Wilkins. 2009.p. 422-5.
5. Thompson, John C. Leg and Knee in: Netter's Concise Orthopaedic Anatomy. 2th
Edition..Philadelphia: Saunders Elsevier. 2010.p. 294, 316-9.
6. Snell RS. The Lower Limb. Clinically Anatomy by Regions. 8th Edition. New York:
Lippincott Williams & Wilkins; p. 595-6.
7. Mostofi SB. Fracture Classification in Clinical Practice. London: Springer. 2006. 59-60.
8. Miller MD, Thompson SR, Hart JA. Review of Orthopaedics 6th Edition. Philadelphia;
Saunder Elsevier. 2012. p. 315-6.