Prakualifikasi DRT Pajak PDF
Prakualifikasi DRT Pajak PDF
KATA PENGANTAR
PT KAI Commuter Jabodetabek (KCJ) adalah anak perusahaan PT. Kereta Api (Persero) yang bergerak
dalam bidang jasa pengelolaan angkutan Kereta Rel Listrik (KRL) untuk daerah Jabodetabek (Jakarta
Bogor Depok Tangerang Bekasi).
Untuk menunjang kebutuhan yang mendesak atas kelancaran operasional dan kenyamanan layanan
jasa Kereta Rel Listrik serta tangung jawab atas pelaksanaan Good Corporate Governance (GCG), KCJ
melaksanakan uji kualifikasi kepada perusahaan-perusahaan yang mampu dan secara administratif
sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk menjadi rekanan yang terdatar pada KCJ.
Kepada calon peserta Pengadaan diharapkan untuk mempelajari terlebih dahulu Dokumen Prakualifikasi
ini dengan cermat agar tidak terdapat kesalahan dalam mengikuti pelaksanaan Prakualifikasi ini.
Kesalahan pada pengajuan penawaran dapat menggugurkan atau tidak lulus evaluasi, untuk itu calon
peserta diharuskan melaksanakan ketentuan dalam pengadaan ini dengan lengkap dan benar.
Dokumen yang sudah diserahkan kepada panitia menjadi hak panitia dan tidak akan dikembalikan. Hasil
evaluasi Prakualifikasi ini akan diumumkan oleh panitia kepada peserta. Apabila masih terdapat hal hal
yang belum jelas, peserta dapat meminta keterangan/penjelasan kepada panitia.
Tim DRT sewaktu-waktu dapat melakukan survey kantor,maupun fasilitas perusahaan yang tertera pada
dokumen kualifikasi.
Demikian kami sampaikan, dan atas perhatiannya untuk berpatisipasi dalam Pengadaan ini diucapkan
terima kasih.
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Daftar Rekanan Terseleksi
Daftar Isi
1.
Kata Pengantar
2.
Daftar isi
ii
A. Dokumen Administrasi
B. Daftar Isian Administrasi dan Kualifikasi
1. Umum
2. Ijin Usaha
3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
4. Pengurus
a. Komisaris (untuk PT)
b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
5. Data Keuangan
a.
b.
Pajak
c.
d.
e.
f.
g.
ii
A. Dokumen Administrasi
Peserta melampirkan Dokumen/Surat/Sertifikat administrasi perusahaan yang masih berlaku dengan
menunjukan aslinya dan foto copy dokumen sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nama (PT/CV/Firma/
Koperasi/Perorangan)
2.
Status (PT/CV/Firma/
Pusat
Cabang
Koperasi/Perorangan)
3.
Alamat PT/CV/Firma/
Koperasi/Perorangan)
No. Telepon
No. Fax
E-Mail
4.
No. Telepon
No. Fax
2. Ijin Usaha
No. SIUJK/SIUP/SIUI/TDP*
. Tanggal .
..
X. 1
2.
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
b. Tanggal
c. Nama Notaris
4. Pengurus
a. Komisaris (untuk PT)
No.
Nama
No. KTP
1
2
3
Nama
No. KTP
1
2
3
5. Data Keuangan
a. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
NO.
Nama
No. KTP
Alamat
Persentase
1
2
b.
Pajak
1.
2.
3.
X. 2
PASIVA
Aktiva Lancar
Rp. .
Kas
Rp. .
Utang dagang
Rp. .
Bank
Rp. .
Utang pajak
Rp. .
Piutang *)
Rp. .
Utang lainnya
Rp. .
Persediaan Barang
Rp. .
Pekerjaan dalam
Rp. .
Jumlah (a)
II
III
Aktiva tetap
IV
Jumlah (d)
Rp. .
:
Rp. .
Rp. .
VI
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Inventaris
Rp. .
Gedung-gedung
Rp. .
Jumlah (b)
Rp. .
Rp. .
Jumlah
Rp. .
Jumlah
Rp. ..
Rp. ..
Jumlah
Rp. ..
Rp. .
Nama Jelas
X. 3
d. Data Personalia
1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
Tgl/bln/thn
NO
Nama
Lahir
Pendidikan
Jabatan
Pengalaman
Profesi/
Sertifikat/
keahlian
Ijazah
1
2
3
Nama Jelas
Jumlah
Kapasit
Merk de
Peralatan
Tahun
Kondisi
Lokasi
pembuatn
Baik/rusak
Sekarang
Bukti
1
2
3
Catatan :
f.
bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan buktibukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan
Nama
Paket Pen
Bidang/ Sub
Bidaan
Lokasi
Nama
Alamat/
Telepon
6
Kontrak *)
Tanggal Selesai
No /
Tanggal
Nilai
Kontrak
BA. Serah
Terima
10
1
2
3
4
X. 4
Bidang
Pekerjaan
Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Nama
Kontrak *)
Progres Terakhir
Alamat
No /
Tanggal
Nilai
Tanggal
Prestasi )
10
1
2
3
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
, . 200
PT/CV/Firma/Koperasi ..
Materai
Rp. 6.000,Tanggal
(Nama Jelas)
Jabatan
X. 5
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Sesuai Anggaran Dasar dan Peraturan Perusahaan, berwenang bertindak untuk dan atas nama :
Perusahaan
Alamat Kedudukan
( .. )
Pengesahan Dokumen Prakualifikasi DRT
X. 6
TUPON
Mengetahui / setuju
Procurement Manager
Nipp. 28697
Mengetahui / setuju
Corporate Secretary
Mengetahui / setuju
Direktur Utama
MAKMUR IKHTIARSYAH
BAMBANG WIBIYANTO
Nipp. 28412
X. 7