Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR ASESMEN/ASESMEN ULANG NYERI

IDENTITAS PASIEN:
TANGGAL/JAM ASESMEN:
P : ....................................................................................................................................................
Q : ...................................................................................................................................................
R : ...................................................................................................................................................
S : ....................................................................................................................................................
T : ...................................................................................................................................................
Scala Nyeri

Keterangan:

P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri apa yang menjadi penyebab nyeri?


Rudapaksa, benturan?
Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?
Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya?
Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut, ditusuk jarum, dll?
R=Regio/Radiasi Daerah nyeri dimana rasa sakit itu berada?
Menyebar kemana?
S=Severity/Skala : seberapa berat pakai skala 0 sd 10
T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang?
Apakah rasa sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?