LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: Ny. Y
Umur
: 20 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kepung
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Tanggal Masuk RS : 21 Februari 2015
No Rekam Medik
:ANAMNESA
KELUHAN UTAMA
:
Panas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
:
Pasien datang dengan keluhan panas (+), panas dirasakan sejak 7 hari yang lalu. Tipe
panas naik turun, panas yang dirasakan awalnya sumer sumer pada pagi dan siang
hari , kemudian panas tinggi pada sore dan malam hari. Panas tidak turun ketika diberi
obat ( paracetamol ). Panas disertai menggigil (+), tidak disertai keringat dingin (-),
tidak disertai kejang (-) dan tidak ada penurunan kesadaran.
Pasien mengatakan keluarga dirumah dan tetangga sekitar rumah tidak ada yang
menderita sakit panas seperti ini. Pasien juga mengatakan sebelumnya tidak ada pergi
berlibur keluar kota, sebelum sakit pasien mengatakan ada makan soto ayam dan nasi
pecel. Keluhan lain yang dirasakan pasien muntah muntah sejak 3 hari yang lalu.
Muntah berupa makanan dan kadang berupa cairan berwarna putih sebanyak
gelas aqua, tidak ada darah (-). Hari ini pasien muntah sebanyak 2 kali. Selain muntah
pasien juga mengeluh mual (+) dan nyeri pada perut di daerah epigastrium. Nyeri
perut dirasakan hilang timbul sejak 3 hari yang lalu, jika ditekan perut terasa nyeri,
tidak terasa panas, nyeri tidak menjalar, tidak ada rasa mules. Pasien mengatakan
sebelumnya tidak pernah nyeri perut seperti ini.

Selama sakit pasien mengatakan nafsu makan menurun, dalam sehari makan 2 kali /
hari. Sekali makan 2-3 sendok makan, minum 1 botol aqua 1500 ml/ hari. BAB
terakhir 1 hari yang lalu, sebanyak 1 kali, tidak cair (-), ampas (-), berwarna kuning,
tidak ada lendir (-), tidak ada darah (-), tidak hitam seperti petis (-).
BAK (+) 240 ml tiap kali BAK dalam sehari 1440 ml/ hari, berwarna kuning,
tidak disertai nyeri (-), tidak disertai panas (-), tidak anyang-anyangan (-), tidak
berbuih (-). Pasien mengatakan tidak ada nyeri sendi (-), tidak ada nyeri otot (-), tidak
ada nyeri punggung (-), tidak ada nyeri telan (-), tidak ada nyeri tenggorokan (-), tidak
ada perdarahan gusi (-), tidak ada mimisan (-), tidak ada keluhan batuk (-), pilek (-),
tidak ada keluhan sesak (-).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-), Alergi (-)
RIWAYAT PENGOBATAN
:
Sebelum datang ke RSUD Pare pasien meminum obat paracetamol 3x1.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
:
Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini
RIWAYAT KEBIASAAN
:
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, tidak mengkonsumsi jamu, tidak mengkonsumsi
obat pegal linu, pasien tidak merokok.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
:
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA, pasien sehari hari bekerja sebagai ibu
rumah tangga, memasak, membersihkan rumah, mencuci piring. Di rumah pasien
tinggal bersama suami, ayah , ibu dan 2 orang adiknya.
Pasien mengatakan sehari makan 2 kali sehari. Makan nasi putih, tempe, tahu, sayur
bening, telur goreng, makan buah kadang kadang.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN UMUM
a. Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
GCS
: E-V-M ( 4-5-6)
b. Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 102x / menit ( regular, kuat angkat )
Suhu
: 39,4C (axiler)

RR
: 19x / menit
c. Status Gizi
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 52 kg
BMI
: 20,83 kg/m2
Kategori
: normal
B. PEMERIKSAAN KEPALA KAKI
a. Kepala
Bentuk
: bulat, simetris
Rambut
: pendek, warna hitam, kering, tidak rontok,
alopecia (-)
Mata
: pupil bulat isokor ( 3mm/ 3mm)
Reflek cahaya +/+
Oedema supra orbita -/Sklera ikterik -/Konjungtiva anemis -/-, merah -/Hidung
: pernafasan cuping hidung (-)
Deviasi (-), sekret (-/-), bau (-/-), perdarahan (-)
Telinga: sekret (-/-), serumen (-/-), lesi (-/-), darah (-/-)
bau (-/-)
Mulut
: bibir kering (+), pucat (-), sianosis (-), luka (-)
Karies (-), karang gigi (-), gusi berdarah (-),
gusi bengkak (-), gusi hiperemia (-).
Lidah
: lidah kering (+), lidah kotor (+), tepi hiperemia (+),
Faring
Tonsil
b. Leher
c. Thorax
Inspeksi

tremor (+), uvula ditengah

: hiperemia (-), detritus (-), granul (-)
: T1/T1, hiperemia (-/-), detritus (-/-)
kripte melebar (-/-)
: deviasi trakea (-), JVP tidak meningkat,
tidak tampak pembesaran KGB, kaku kuduk (-)
:
Bentuk umum
Sudut epigastrium
Sela iga
Pergerakan
Kulit
Iktus kordis
Tumor
Pembesaran vena

: simetris
: normal < 90
: tidak terlihat pelebaran
: simetris
: kering, tidak terdapat kelainan
: tidak tampak
: tidak tampak
: tidak tampak

Palpasi
Kulit
:kering, tidak tampak kelainan
Vokal fremitus : simetris
Mammae
: tidak ada kelainan
Thrill
: tidak ada
Perkusi
Paru paru

 sonor diseluruh lapang paru

batas paru hati ICS VI dextra
Jantung
:
batas atas
: ICS III sinistra
batas kiri
: linea midklavikula sinistra
batas kanan : linea parasternalis sinistra
pinggang jantung
: ICS V linea midklavikula

sinistra
kesan

: jantung dalam batas normal

Auskultasi
Paru paru :
Suara pernafasan
Suara tambahan
Jantung
:
Suara jantung
Murmur
Gallop

IV.

d. Abdomen
:
Inspeksi
Bentuk
Kulit
Jariangan parut
Auskultasi
Bising usus
Bruit
Perkusi
Timpani
Shifting dullnes
Palpasi
Dinding perut
Nyeri tekan
Hepar
Lien
Ginjal
e. Ekstremitas :
Inspeksi
Bentuk
Kulit
Pergerakan
Oedema
Petechie
Palpasi
Kulit
Akral
Oedem
Capillary refill time
PEMERIKSAAN PENUNJANG

: vesikular (+/+)
: rhonki (-/-), wheezing (-/-)
: S1& S2 tunggal, reguler
: tidak ada
: tidak ada

: datar
: kering
: tidak ada
: normal
: tidak terdengar
:+
: tidak ada
: soepel
: (+) epigastrium
: tidak teraba pembesaran
: tidak teraba pembesaran
: tidak teraba pembesaran
: tidak ada kelainan
: ikterus (-), scar (-), lesi (-)
: tidak ada kelainan
: tidak ada
: tidak ada
: kering
: hangat +/+
:-/: <2 detik

Hasil laboratorium tanggal 21 02 2015

Pemeriksaan
Hb
Lekosit
Trombosit
Hematokrit
SGOT
SGPT
Kalium
Chlorida
Natrium

V.

Hasil
12,8
14.000
215.000
34,1
33,9
37,1
4,20
99,6
140,1

Rumple leed : (-)

RESUME
Pasien perempuan datang dengan keluhan panas (+), panas dirasakan sejak 7 hari
yang lalu. Tipe panas naik turun, panas yang dirasakan awalnya sumer sumer pada
pagi dan siang hari , kemudian panas tinggi pada sore dan malam hari. Panas tidak
turun ketika diberi obat ( paracetamol ). Panas disertai menggigil.
Keluhan lain yang dirasakan pasien muntah muntah sejak 3 hari yang lalu.
Muntah berupa makanan dan kadang berupa cairan berwarna putih sebanyak
gelas aqua, tidak ada darah (-). Hari ini pasien muntah sebanyak 2 kali. Selain muntah
pasien juga mengeluh mual (+) dan nyeri pada perut di daerah epigastrium. Nyeri
perut dirasakan hilang timbul sejak 3 hari yang lalu, jika ditekan perut terasa nyeri,
tidak terasa panas, nyeri tidak menjalar.
Selama sakit pasien mengatakan nafsu makan menurun, dalam sehari makan 2 kali /
hari. Sekali makan 2-3 sendok makan, minum 1 botol aqua 1500 ml/ hari.
a. Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
GCS
: E-V-M ( 4-5-6)
b. Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 102x / menit ( regular, kuat angkat )
Suhu
: 39,4C (axiler)
RR
: 19x / menit
c. Status Gizi
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 52 kg

BMI
: 20,83 kg/m2
Kategori
: normal
PEMERIKSAAN KEPALA KAKI
Kepala
:
Lidah
: lidah kering (+), lidah kotor (+), tepi hiperemia (+),

VI.
VII.

VIII.

tremor (+)
Leher
: DBN
Thorax
: DBN
Abdomen
: Nyeri tekan (+) epigastrium
Ekstremitas
: Akral hangat +/+, petechie (-)
Dan pada hasil laboratorium :
Lekosit
: 14.000
Hasil rumple leed
: negatif
DIAGNOSA KERJA
Suspect Demam Tifoid
DIAGNOSA BANDING
Demam Berdarah Dengue
Malaria
UTI
PLANNING
Planning Diagnosa
Cek laboratorium

:
: Hb, trombosit, leukosit, BUN, Kreatinin, SGOT,
SGPT, Uji widal, gall kulture, UL

Planning Terapi
:

Non medikamentosa :
Edukasi
Bed rest
Diet TKTP

Medikamentosa
:
Infus Pz 12 tpm
Inj. Ceftriaxone 3x1
Inj. Santagesic 3x1
Inj. Ondancentron
Inj. Ranitidine
Planning monitoring :
Vital sign
Tanda tanda komplikasi

PEMBAHASAAN
Diagnosis Demam tifoid dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan
laboratorium.
Kriteria mayor
Panas > 7 hari
Panas meningkat perlahan lahan dan

Pasien
Panas 7 hari
+

terutama pada sore dan malam hari

Konstipasi

Diare
Mual, muntah

Nyeri epigastrium

Hepatosplenomegali
Bradikardia relatif
Lidah kotor, tepi hiperemis, tremor

?
+

Laboratorium

pasien

Leukopenia/ leukositosis/normal
Limfositosis

Leukositosis
?

Widal test terjadi peningkatan titer

Gall culture (diagnosa pasti )

SGOT/ SGPT meningkat

?
normal

BUN / Kreatinin

DIAGNOSA PASTI

Gall culture dari spesimen darah, aspirasi sumsum tulang, tinja dan urin merupakan
gold standart untuk diagnosa pasti demam tifoid.

KESIMPULAN
Diagnosa

: suspect demam tifoid