Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER METABOLIK SINDROM

Karakteristik Responden
Nama responden

Umur

Jenis kelamin

: perempuan / laki-laki

Tinggi badan

: (observasi langsung)

Berat badan

: (observasi langsung)

Pekerjaan

Status dalam keluarga

: Bapak / Ibu / Lainnya

Lingkar perut

: wanita
Pria

: 88 cm / >88 cm

: 102 cm / >102 cm

Kadar Trigleserida : <150 mg/dL / 150 mg/dL (tidak bisa)


HDL kolesterol

: wanita
Pria

: <50mg/dl / 50mg/dl (tidak bisa)

: <40mg/dL / 40mg/dL (tidak bisa)

Glukosa puasa

: <100mg/dl / 100mg/dl (tidak bisa)

Tekanan darah

: <130/<85 mmHg / 130/85 mmHg

OBESITAS (8 pertanyaan)
Pertanyaan

Jawaban

Pengukuran lingkar
perut

Observasi
langsung

Pengukuran lingkar
lengan

Observasi
langsung

Pengukuran IMT

Observasi
langsung BB dan
TB

Apakah Anda sering


melakukan olah
raga?

YA/TIDAK

Keterangan

YA lebih dari 150


menit per minggu

Apakah Anda sering


mengonsumsi
serat?

YA/TIDAK

YA konsumsi
buah dan sayur
tiap hari

Apakah Anda sering


mengonsumsi junk
food?

YA/TIDAK

YA konsumsi 3
kali per minggu

Apakah orang tua


Anda menderita
obesitas?

YA/TIDAK

YA lebih risiko
obesitas

Apakah pendapatan
Anda di atas UMR?

YA/TIDAK

YA > 1,4 juta per


bulan

Apakah Anda
makan ketika
merasakan cemas?

YA/TIDAK

YA lebih risiko
obesitas

Apakah Anda sering


menonton TV?

YA/TIDAK

YA lebih dari 6
jam per hari

Apakah Anda sering


mengonsumsi obat
steroid dan
antidepresi?

YA/TIDAK

YA setiap hari
mengonsumsi obat
steroid dan
antidepresi

No

Pertanyaan

Jawaban

Keterangan

Apakah orang tua


Anda menderita
DM?

YA/TIDAK

YA lebih risiko dm

Apakah Anda
mengonsumsi nasi
putih per hari?

YA/TIDAK

YA lebih dari 3
kali mengonsumsi
nasi putih per hari
(> 600-700 gr per
hari)

Apakah Anda sering


melakukan olah
raga?

YA/TIDAK

YA lebih dari 150


menit per minggu

DM

Apakah Anda sering


mengonsumsi teh
manis?

YA/TIDAK

YA lebih dari 2
kali per hari

Apakah Anda sering


mengonsumsi air
putih?

YA/TIDAK

YA lebih dari 8
gelas per hari/ lebih
dari 2 liter per hari

Apakah anda
merokok? Jika iya,
sering seberapa
sering anda
merokok?

YA/TIDAK

YA setiap hari 1
kotak rokok/16
batang

Apakah Anda sering


mengonsumsi soft
drink dan minuman
berasa?

YA/TIDAK

YA lebih dari 1
kali sehari

Apakah Anda sering


merasa cepat lelah?

YA/TIDAK

YA lebih risiko dm

DISLIPIDEMIA
No

Pertanyaan

Jawaban

Keterangan

Apakah orang tua


Anda menderita
asam urat?

YA/TIDAK

YA lebih risiko
dislipidemia

Apakah Anda sering


mengonsumsi
jeroan?

YA/TIDAK

YA setiap hari
mengonsumsi
jeroan, yaitu
makanan yang
mengandung
purin

Apakah Anda
mengonsumsi nasi
putih per hari?

YA/TIDAK

YA lebih dari 3
kali mengonsumsi
nasi putih per
hari (> 600-700
gr per hari)

Apakah Anda sering


mengonsumsi
kuning telor?

YA/TIDAK

YA setiap hari
mengonsumsi
kuning telor,
yaitu makanan
yang
berkolesterol

tinggi
6

Apakah anda
merokok? Jika iya,
sering seberapa
sering anda
merokok?

YA/TIDAK

YA setiap hari
1 kotak rokok/16
batang

Apakah Anda sering


melakukan olah
raga?

YA/TIDAK

YA lebih dari
150 menit per
minggu

Apakah Anda sering


mengonsumsi obat
sakit kepala?

YA/TIDAK

YA setiap hari
konsumsi obat
sakit kepala,
yaitu
mengandung
aspirin

HIPERTENSI
No

Pertanyaan

Jawaban

Keterangan

Pengukuran tensi

Observasi
langsung tekanan
darah sistol per
diastol

Apakah anda
merokok? Jika iya,
seberapa sering
anda merokok?

YA/TIDAK

YA setiap hari 1
kotak rokok/16
batang

Apakah orang tua


Anda menderita
hipertensi?

YA/TIDAK

YA lebih risiko
hipertensi

Apakah Anda
sering
mengonsumsi
kopi?

YA/TIDAK

YA setiap hari
mengonsumsi
kopi, yaitu
minuman yang
mengandung
kafein

Apakah tingkat
pendidikan Anda
kurang dari 12
tahun?

YA/TIDAK

YA lebih risiko
hipertensi

Apakah Anda
sering
mengonsumsi
kuning telor?

YA/TIDAK

YA setiap hari
mengonsumsi
kuning telor, yaitu
makanan yang
berkolesterol
tinggi

Apakah Anda
sering melakukan
olah raga?

YA/TIDAK

YA lebih dari
150 menit per
minggu

Apakah Anda
sering
mengonsumsi
makanan yang
asin (MSG)?

YA/TIDAK

YA lebih dari 6
gr per hari

Apakah Anda
sering
mengonsumsi
alkohol? (DURIAN
atau TAPE)

YA/TIDAK

YA lebih dari 3
kali seminggu

KETERANGAN :
Jawaban IYA untuk kategori berisiko
Jawaban TIDAK untuk kategori tidak berisiko

Anda mungkin juga menyukai