Karakteristik Responden
Nama responden
Umur
Jenis kelamin
: perempuan / laki-laki
Tinggi badan
: (observasi langsung)
Berat badan
: (observasi langsung)
Pekerjaan
Lingkar perut
: wanita
Pria
: 88 cm / >88 cm
: 102 cm / >102 cm
: wanita
Pria
Glukosa puasa
Tekanan darah
OBESITAS (8 pertanyaan)
Pertanyaan
Jawaban
Pengukuran lingkar
perut
Observasi
langsung
Pengukuran lingkar
lengan
Observasi
langsung
Pengukuran IMT
Observasi
langsung BB dan
TB
YA/TIDAK
Keterangan
YA/TIDAK
YA konsumsi
buah dan sayur
tiap hari
YA/TIDAK
YA konsumsi 3
kali per minggu
YA/TIDAK
YA lebih risiko
obesitas
Apakah pendapatan
Anda di atas UMR?
YA/TIDAK
Apakah Anda
makan ketika
merasakan cemas?
YA/TIDAK
YA lebih risiko
obesitas
YA/TIDAK
YA lebih dari 6
jam per hari
YA/TIDAK
YA setiap hari
mengonsumsi obat
steroid dan
antidepresi
No
Pertanyaan
Jawaban
Keterangan
YA/TIDAK
YA lebih risiko dm
Apakah Anda
mengonsumsi nasi
putih per hari?
YA/TIDAK
YA lebih dari 3
kali mengonsumsi
nasi putih per hari
(> 600-700 gr per
hari)
YA/TIDAK
DM
YA/TIDAK
YA lebih dari 2
kali per hari
YA/TIDAK
YA lebih dari 8
gelas per hari/ lebih
dari 2 liter per hari
Apakah anda
merokok? Jika iya,
sering seberapa
sering anda
merokok?
YA/TIDAK
YA setiap hari 1
kotak rokok/16
batang
YA/TIDAK
YA lebih dari 1
kali sehari
YA/TIDAK
YA lebih risiko dm
DISLIPIDEMIA
No
Pertanyaan
Jawaban
Keterangan
YA/TIDAK
YA lebih risiko
dislipidemia
YA/TIDAK
YA setiap hari
mengonsumsi
jeroan, yaitu
makanan yang
mengandung
purin
Apakah Anda
mengonsumsi nasi
putih per hari?
YA/TIDAK
YA lebih dari 3
kali mengonsumsi
nasi putih per
hari (> 600-700
gr per hari)
YA/TIDAK
YA setiap hari
mengonsumsi
kuning telor,
yaitu makanan
yang
berkolesterol
tinggi
6
Apakah anda
merokok? Jika iya,
sering seberapa
sering anda
merokok?
YA/TIDAK
YA setiap hari
1 kotak rokok/16
batang
YA/TIDAK
YA lebih dari
150 menit per
minggu
YA/TIDAK
YA setiap hari
konsumsi obat
sakit kepala,
yaitu
mengandung
aspirin
HIPERTENSI
No
Pertanyaan
Jawaban
Keterangan
Pengukuran tensi
Observasi
langsung tekanan
darah sistol per
diastol
Apakah anda
merokok? Jika iya,
seberapa sering
anda merokok?
YA/TIDAK
YA setiap hari 1
kotak rokok/16
batang
YA/TIDAK
YA lebih risiko
hipertensi
Apakah Anda
sering
mengonsumsi
kopi?
YA/TIDAK
YA setiap hari
mengonsumsi
kopi, yaitu
minuman yang
mengandung
kafein
Apakah tingkat
pendidikan Anda
kurang dari 12
tahun?
YA/TIDAK
YA lebih risiko
hipertensi
Apakah Anda
sering
mengonsumsi
kuning telor?
YA/TIDAK
YA setiap hari
mengonsumsi
kuning telor, yaitu
makanan yang
berkolesterol
tinggi
Apakah Anda
sering melakukan
olah raga?
YA/TIDAK
YA lebih dari
150 menit per
minggu
Apakah Anda
sering
mengonsumsi
makanan yang
asin (MSG)?
YA/TIDAK
YA lebih dari 6
gr per hari
Apakah Anda
sering
mengonsumsi
alkohol? (DURIAN
atau TAPE)
YA/TIDAK
YA lebih dari 3
kali seminggu
KETERANGAN :
Jawaban IYA untuk kategori berisiko
Jawaban TIDAK untuk kategori tidak berisiko