Anda di halaman 1dari 7

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

9.

10.

Nama Lengkap
NIP
Pangkat dan golongan ruang
Tempat Lahir/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Aga ma
Status Perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
Alamat Rumah
d. Kabupaten/
Kotamadya
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
Keterangan Badan d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-Ciri khas
g. Cacat tubuh
Kegemaran (Hobby)

Pria/Wanita x).
Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda x)

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan
NO.

TINGKAT

NAMA

JURUSAN

STTB/TANDA

TEMPAT NAMA KEPALA

PENDIDIKAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

SEKOLAH DIREKTUR/DEKAN
/PROMOTOR

LULUS/IJAZAH
TAHUN

SD
SLTP
SLTA
DI
D II
DIII/AKADEMI
DIV
S1
S2
S3
Spesialis I
Spesialis II
Profesi ..

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri


NO.

NAMA/KURSUS/LATIHAN

IJAZAH/TANDA
LAMANYA/TGL/
LULUS/SURAT
BLN/THN/S/D
KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN

TEMPAT

KETERANGAN

III.RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
GOL.

BERLAKU
RUANG
GAJI
NO. PANGKAT
TERHITUNG
PENGPOKOK
MULAI TGL.
GAJIAN
1

PERATURAN
YANG DIJADIKAN DASAR

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL


6

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan
NO.

JABATAN/
PEKERJAAN

MULAI
DAN
SAMPAI

GOL. RUANG
PENGGAJIAN

GAJI
POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN.


NO.
1

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/


PENGHARGAAN
2

TAHUN
PEROLEHAN
3

NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI.


NO.

N E G AR A

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

TEMPAT
LAHIR
3

TANGGAL
LAHIR
4

TANGGAL
MENIKAH
5

N AM A

TEMPAT

TANGGAL

TANGGAL

NO.

N AM A

PEKERJAAN

KETERANGAN

PEKERJAAN

KETERANGAN

2. Anak
NO.

LAHIR
3

LAHIR
4

MENIKAH
5

3. Bapak Dan Ibu Kandung


NO.

N AMA

TGL. LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

4. Bapak Dan Ibu Mertua


NO.

N AMA

TGL. LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

5. Saudara Kandung
NO.

N AMA

VII.

JENIS
KELAMIN
3

TANGGAL
LAHIR/UMUR
4

PEKERJAAN

KETERANGAN

KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah


NO.
1

NAMA
ORGANISASI
2

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

DARI TAHUN
S/D TAHUN
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.


NO.

NAMA
ORGANISASI
2

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

DARI TAHUN
S/D TAHUN
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai


NO.

NAMA
ORGANISASI
2

VII.
NO.

2.

3.

DARI TAHUN
S/D TAHUN
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

KETERANGAN
NAMA KETERANGAN

1
1.

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4

TANGGAL
5

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK


KETERANGAN BERBADAN SEHAT
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakannya yang diambil oleh Pemerintah.

Yang membuat,
( .. )
PERHATIAN

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengah hurup Kapital/balok dan dengan tinta hitam;
2. Jika ada yang harus dicoret, yang dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar
dituliskan atau dibawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda -