SKENARIO F BLOK 23 TAHUN 2014

Mrs. Lina, 29 years old, attends the primary health centre with her husband. They have
been trying to get pregnant for 3 years but failed. She has regular menstrual cycles,
every 28 days. There was no history of intermenstrual or postcoital bleeding. There was
no pain during her period, no contraception used, no history of drug consumption
(including alcohol and tobacco). She didnt have previous abdominal surgery, no history
of allergies, no pelvic infection and no chronic disease. Her husband (32 years old) is a
bank employee. He had no history of mumps and medication for any disease. He was
not smoking and no alcohol consumption. He also didnt have any allergies. This couple
enjoyed regular intercourse.
You act as the doctor in the clinic and are please to analyse this case.
In the examination findings:
Wife
Height : 160 cm, Weight: 55kg, BMI : 21kg/m 2 , Blood pressure = 110/70 mmHg, Pulse :
80x/m, RR : 18x/m.
Palpebral conjunctiva looked normal, no exopthalmus, no sign of hirsutism , no thyroid
enlargement, no galactorrhoea , secondary sexual characteristics are normal.
External examination: Abdomen flat and souffl, symmetric, uterine fundal not
palpable, there are no mass, pain tenderness and free fluid sign.
Internal examination:
Speculum examination: Portio not livide , external os closed, no fluor, no fluxus, there
are no cervical erotion, laceration, or polyp.
Bimanual examination: Cervix is firm, the external os closed, uterine size normal, both
adnexa and parametrium within normal limit.
Laboratory examination:
Hb 12 g/dL, WBC 8.000/mm3, RBC 4,3 x106/mm3, Ht 36 vol%, Platelets 250.000/mm3,
ESR 15 mm/hour , Blood type A Rh (+) , Blood film: Normal. Urine : Normal
Ultrasound : Normal internal genitalia, Sonohysterography : normal uterine and both
tubal patency, Postcoital test : Normal
Husband
Height: 176 cm, Weight 72kg , BMI : 23 kg/m 2, Blood pressure : 120/80 mmHg, Pulse :
76x/m, RR: 20x/m

Palpebra conjunctiva looked normal, no exopthalmus , no thyroid enlargement, no

gyenecomastia, secondary sexual characteristics are normal.
External examination: Abdomen flat and tender, symmetric, no sign of hepatomegaly
and inguinal hernia.
Genitalia examination:
Penis: normal , testes: normal size and volume, scrotum : no varicocele
Laboratory examination:
Hb 14g/dL, WBC 8.000/L, RBC : 4,3 x106 ,Ht 42 vol%, Platelets 350.000/L, ESR 6
mm/hour, Blood type O Rh (+) , Blood film : Normal. Blood chemistry : Normal ,
Hormonal : FSH, LH and testosterone level : Normal
Urine : Normal
Semen Analysis: volume 4.5 ml , sperm concentration 0.1x10 6/ml, motility 22% forward
progression, 15% rapid forward progression, morphology 5% with normal forms.

I. KLARIFIKASI ISTILAH
1. Siklus Menstruasi : daur menstuasi yang tiapbulannya di alami wanita ketika dalam usia
produktif rata-rata terjadi 28hari.
2. Postcoital bleeding: Pendarahan yang terjadi setelah melakukan senggama
3. Contraception : Upaya menghindari atau mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat
pertemuan antara sel telur yang matang dan sperma.
4. Abdominal surgery: Pembedahan pada region abdomen
5. Allergy : Kegagalan kekebalan tubuh dimana tubuh seseorang jadi hypersensitive dalam
bereaksi secara imunologi terhadap bahan-bahan yang umumnya imunogenik.
6. Mumps : Penyakit paramymxovirus akut menular yang sering menyerang anak terutama
mengenai kelenjar ludah paling sering kelenjar parotis.
7. Regular intercourse: Senggama teratur
8. Hirsutism: Pola distribusi rambut abnormal khusus pada wanita.
9. Galactorrhoea: Aliran air susu yang berlebihan atau spontan atau sekresi air susu yang
terus menerus yang tidak ada hubungannya dengan menyusui.
10. Parametrium: Perluasan selubung sub serosa bagian supra servical uterus kelateral diantara
lapisan ligamentum latum uteri.
11. Sonohysterography: Pemeriksaan untuk mendekteksi adanya kelainan pada rongga Rahim dan
saluran telur.
12. Postcoital test: Tes yang digunakan untuk menguji infertilitas
13. Tubal patency: Tuba yang tampak jelas.
14. Gynecomastia: Perkembangan kelenjar susu laki-laki yang berlebihan sampai tingkat
fungsional.
15. Varicoccele: Benjolan scrotum yang membentuk seperti kantong cacing.
16. Semen : Cairan yang membawa sel sperma yang dikeluarkan oleh organ organ sexual pria.

III.

ANALISIS MASALAH

1. Mrs. Lina, 29 years old, attends the primary health centre with her husband. They
have been trying to get pregnant for 3 years but failed.
a. Bagaimana hubungan usia dengan kesuburan pada kasus ini?1
Usia ideal untuk menjadi hamil adalah usia 20 -35tahun. Usia Mrs Lina tidak terlalu
berpengaruh terhadap kasus ini . Karena perempuan dengan usia 30 tahun masih dapat
menghasilkan ovum yang baik dan berovulasi dengan siklus yang teratur serta hamil
dengan aman selama perempuan tersebut berada dalam kondisi kesehatan yang baik.
b. Apa saja etiologi tidak hamil selama 3 tahun?2
Wanita
a. Faktor vagina : vaginismus (kejang otot vagina), vaginitis (radang/infeksi
vagina), dll.
b. Faktor cervix (mulut rahim) : polip (tumor jinak), stenosis (kekakukan mulut
rahim), non hostile mucus (kualitas lendir mulut rahim jelek), anti sperm antibody
(antibodi terhadap sperma), dll.
c. Faktor uterus (rahim) : myoma (tumor otot rahim), endometritis (radang sel. lendir
rahim), endometriosis (tumbuh sel. lendir rahim bukan pada tempatnya), uterus
bicornis, arcuatus,ashermans syndrome, retrofleksi (kelainan bentuk dan posisi
rahim), prolap (pemburutan, penyembulan rahim ke bawah).
d. Faktor tuba fallopi (saluran telur) : pembuntuan, penyempitan, pelengketan
saluran telur (bisa karena infeksi atau kelainan bawaan).
e. Faktor ovarium (indung telur) : tumor, kista, gangguan menstruasi (amenorhoe,
oligomenorhoe dengan/tanpa ovulasi). Organ ini berinteraksi dengan pusat
pengendali hormon di otak (hypothalamus dan hipofisis) dalam mengatur siklus
menstruasi.
f.

Faktor lain : prolactinoma (tumor

(kelebihan/kekurangan hormon tiroid), dll.

pada

hipofisis),

hiper/hypotroid

g. Gangguan ovulasi dan hormonal lain.Pembuahan tidak akan terjadi bila istri tidak
menghasilkan sel telur (ovum) yang dapat dibuahi. Kegagalan ovulasi dapat
bersifat primer yang berasal dari ovarium seperti penyakit ovarium polikistik,
atau bersifat sekunder akibat kelainan pada poros hipotalamus-hipofisis.

Gangguan ovulasi hipotalamik

Penyakit ovarium polikistik
Hiperprolaktinemia
Hiperandrogenemia
Gangguan ovarium dini
Gangguan fase luteal

Pemecahan kantong telur (folikel) dini

Sindrom kantong telur matang tak pecah

h. Endometriosis: Terutama pada endometriosis derajat sedang dan berat dapat

mengganggu fertilitas.
i. Infeksi TORSH-KM (toksoplasma, rubella, sitomegalus, herpes simpleks,
klamidia, mikoplasma)
j. Kelainan pada tempat implantasi: uterus dan endometrium. Bentuk uterus
abnormal, miom (tumor jinak) rahim, kerusakan serviks, kelainan kongenital,
endometriosis, dan perlekatan uterus.
k. PCOS ovarium menghasilkan testosterone dan kadar LH yang tinggi serta FSH
rendah menyebabkan folikel tidak berkembang dan sebagai gantinya, dihasilkan
banyak cairan.
Faktor Resikonya: Obat-obatan hypertension, arthritis, and digestive disease,
chemotherapy drug
Hormonal disorder in the hypothalamic-pituitary-gonadal axis.
Infeksi
Trauma
c. Apa saja aktor resiko tidak terjadinya kehamilan pada kasus?3
1. Wanita
Masalah tuba
Masalah uterus
Stress mempengaruhi komunikasi hormonal di antara otak,hipofisis,
dan ovarium. Mempengaruhi juga maturisasi pematangan sel telur pada
ovarium.
Terlalu gemuk atau terlalu kurus pada obesitas terjadi anovulasi dan
oligomenorhea
Konsumsi kopi
Penyakit menular seksual
Konsumsi jamu
2. Laki laki
Gangguan pada produksi sperma sedikit
Gangguan pada sel sperma untuk mencapai sel telur dan membuahinya
karena bentuk sperma yang tidak normal sehingga pergerakannya tidak
normal.
Mengkonsumsi alcohol
Merokok
Pengunaan obat obat tertentu

3. Posisi koitus
d. Apa saja faktor faktor yang mendorong tidak terjadinya kehamilan?4
laki-laki
- jumlah sperma, kemampuan sperma bergerak (motilitas) atau kemampuan
untuk membuahi sel telur tidak adekuat
- produksi sperma yang abnormal karena berbagai hal, seperti testis tidak
turun, cacat genetik atau infeksi
berulang
- ada masalah dengan pengiriman sperma karena masalah seksual, seperti
ejakulasi dini atau hubungan seksual yang menyakitkan (dispareunia), seperti
ejakulasi retrograde, penyakit genetik tertentu, seperti cystic fibrosis, atau
masalah struktural, seperti penyumbatan bagian dari testis yang berisi sperma
(epididimis).
- faktor gaya hidup yang tidak sehat, seperti gizi buruk, obesitas, penggunaan
alkohol, tembakau, dan obat-obatan.
- overexposure faktor lingkungan tertentu, seperti pestisida dan bahan kimia
lainnya.
- kerusakan yang terkait dengan kanker dan pengobatannya. Kedua radiasi dan
kemoterapi untuk kanker dapat mengganggu produksi sperma. Semakin sering
menjalani pengobatan radiasi maka semakin tinggi risiko infertilitas.
Penghapusan salah satu atau kedua testis akibat kanker juga dapat
mempengaruhi kesuburan pria.
- usia. Semakin tua usia seseorang maka kesuburan juga menjadi berkurang.
wanita:
- kerusakan tuba falopii atau penyumbatan, yang biasanya dihasilkan dari
radang tuba fallopi (salpingitis).
- Chlamydia, infeksi menular seksual, adalah penyebab yang paling sering
dijumpai.
- Endometriosis, yaitu ketika jaringan implan rahim tumbuh di luar rahim akan
mempengaruhi fungsi dari tabung sperma, telur dan indung telur, rahim, dan
tuba.
- Gangguan ovulasi dapat mencegah indung telur dari pelepasan sel telur
(anovulasi).
- Cedera, tumor, olahraga berlebihan, dan kelaparan, penggunaan obat-obatan
tertentu dapat menyebabkan gangguan ovulasi.

- Peningkatan prolaktin (hyperprolactinemia), hormon yang merangsang

produksi ASI. Tingkat tinggi prolaktin pada perempuan yang tidak hamil atau
menyusui dapat mempengaruhi ovulasi.
- Sindrom ovarium polikistik (PCOS), yaitu suatu kondisi di mana tubuh Anda
memproduksi terlalu banyak hormon androgen sehingga menyebabkan
masalah ovulasi. PCOS juga berhubungan dengan resistensi insulin dan
obesitas.
- Menopause dini, yaitu ketika telah berhenti menstruasi, penipisan folikel
ovarium sebelum usia 40.
- Fibroid rahim, tumor jinak pada dinding rahim dan sering terjadi pada wanita
di usia 30-an dan 40-an. Mereka dapat menyebabkan infertilitas dengan
menghalangi saluran tuba dan mengganggu implantasi
pembuahan sel telur.
- Adhesi pelvis, pita jaringan parut yang mengikat organ setelah infeksi
panggul, usus buntu, atau operasi perut atau panggul. Pembentukan jaringan
parut ini dapat mengganggu kesuburan.
- Penggunaan obat-obatan tertentu dapat memengaruhi kesuburan.
- Gangguan kelenjar tiroid. Terlalu banyak hormon tiroid (hipertiroidisme)
atau terlalu sedikit (hypothyroidism) dapat mengganggu siklus menstruasi dan
menyebabkan kemandulan.
- Kanker dan pengobatannya. Beberapa kanker - kanker reproduksi terutama
perempuan

seringkali

sangat

mengganggu

kesuburan

perempuan.

Pengobatan kanker yaitu radiasi dan kemoterapi dapat

mempengaruhi kemampuan wanita untuk bereproduksi.
2. She has regular menstrual cycles, every 28 days. There was no history of
intermenstrual or postcoital bleeding. There was no pain during her period,no
contraception used, no history of drug consumption (including alcohol and
tobacco). She didnt have previous abdominal surgery, no history of allergies, no
pelvic infection and no chronic disease. Her husband (32 years old) is a bank
employee. He had no history of mumps and medication for any disease. He was not
smoking and no alcohol consumption. He also didnt have any allergies. This couple
enjoyed regular intercourse.
a. Bagaimana pengaruh usia dan pekerjaan suami dengan kasus?5
Seiring dengan bertambahnya umur pria, sperma juga mengalami
penuaan.Para peneliti dari Jerman menemukan bahwa terjadi penurunan
dalam volume,motilitas, dan struktur sperma seiring dengan penuaan
seorang pria
pekerjaan
bekerja dengan posisi duduk yang terlalu lama apalagi bila dibarengi dengan
penggunaan celana dalam yang ketat mengganggu organ reproduksi. Kebiasaan ini

dapat mempengaruhi produksi serta kualitas dari sperma yang dihasilkan testis.
Dan lama kelamaan apabila dibiarkan semakin parah akan membuat menjadi
mandul. Ini adalah salah satu penyebab kemandulan yang sering diderita oleh pria
terutama pada usia produktif.
b. Apa hubungan intensitas coitus dengan terjadinya kehamilan?6

c. Bagaimana fisiologi siklus menstruasi?7

Menstruasi adalah pelepasan dinding rahim (endometrium) yang disertai dengan
pendarahan dan terjadi setiap bulannya kecuali pada saat kehamilan. Menstruasi
yang terjadi terus menerus setiap bulannya disebut sebagai siklus menstruasi.
menstruasi biasanya terjadi pada usia 11 tahun dan berlangsung hingga anda
menopause (biasanya terjadi sekitar usia 45 55 tahun). Normalnya, menstruasi
berlangsung selama 3 7 hari.
Siklus menstruasi bervariasi pada tiap wanita dan hampir 90% wanita memiliki
siklus 25 35 hari dan hanya 10-15% yang memiliki panjang siklus 28 hari,
namun beberapa wanita memiliki siklus yang tidak teratur dan hal ini bisa
menjadi indikasi adanya masalah kesuburan.
Panjang siklus menstruasi dihitung dari hari pertama periode menstruasi hari
dimana pendarahan dimulai disebut sebagai hari pertama yang kemudian
dihitung sampai dengan hari terakhir yaitu 1 hari sebelum perdarahan
menstruasi bulan berikutnya dimulai.
Pada siklus menstruasi normal, terdapat produksi hormon-hormon yang paralel
dengan pertumbuhan lapisan rahim untuk mempersiapkan implantasi
(perlekatan) dari janin (proses kehamilan). Gangguan dari siklus menstruasi
tersebut dapat berakibat gangguan kesuburan, abortus berulang, atau keganasan.
Gangguan dari sikluas menstruasi merupakan salah satu alasan seorang wanita
berobat ke dokter.
Siklus menstruasi normal berlangsung selama 21-35 hari, 2-8 hari adalah waktu
keluarnya darah haid yang berkisar 20-60 ml per hari. Penelitian menunjukkan
wanita dengan siklus mentruasi normal hanya terdapat pada 2/3 wanita dewasa,
sedangkan pada usia reproduksi yang ekstrim (setelah menarche <pertama kali
terjadinya menstruasi> dan menopause) lebih banyak mengalami siklus yang
tidak teratur atau siklus yang tidak mengandung sel telur. Siklus mentruasi ini
melibatkan kompleks hipotalamus-hipofisis-ovarium.

Siklus Menstruasi Normal

Sikuls menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu, siklus ovarium
(indung telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur terbagi lagi menjadi
2 bagian, yaitu siklus folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus dibagi
menjadi masa proliferasi (pertumbuhan) dan masa sekresi.
Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal.
Rahim terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim),
miometrium (lapisan otot rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium
(lapisan terdalam rahim). Endometrium adalah lapisan yangn berperan di dalam
siklus menstruasi. 2/3 bagian endometrium disebut desidua fungsionalis yang
terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian terdalamnya disebut sebagai desidua basalis.
Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah:
1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan
hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH
2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus
untuk merangsang hipofisis mengeluarkan LH
3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk
mengeluarkan prolaktin
Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang
perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya
hanya 1 folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi
lebih dari 1, dan folikel tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang
membuat estrogen. Estrogen ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis
mengeluarkan hormon yang kedua yaitu LH. Produksi hormon LH maupun FSH
berada di bawah pengaruh releasing hormones yang disalurkan hipotalamus ke
hipofisis. Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik estrogen
terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang baik
akan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung
estrogen. Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium. Di bawah
pengaruh LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi. Setelah
ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di
bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon
gonadotropik). Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat
mempengaruhi pertumbuhan kelenjar endometrium. Bila tidak ada pembuahan
maka korpus luteum berdegenerasi dan mengakibatkan penurunan kadar
estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini menyebabkan
degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini disebut haid
atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus
luteum tersebut dipertahankan.
Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu:

1. Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium
(selaput rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon
ovarium berada dalam kadar paling rendah
2. Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah
menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari
desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada
fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat
terjadi pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi)
3. Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon
progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk
membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)
Siklus ovarium :
1. Fase folikular. Pada fase ini hormon reproduksi bekerja mematangkan sel telur
yang berasal dari 1 folikel kemudian matang pada pertengahan siklus dan siap
untuk proses ovulasi (pengeluaran sel telur dari indung telur). Waktu rata-rata
fase folikular pada manusia berkisar 10-14 hari, dan variabilitasnya
mempengaruhi panjang siklus menstruasi keseluruhan
2. Fase luteal. Fase luteal adalah fase dari ovulasi hingga menstruasi dengan
jangka waktu rata-rata 14 hari
Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam
siklus
menstruasi
normal:
1. Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH)
berada pada level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal
siklus sebelumnya
2. Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir
dari korpus luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini
merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium
3. Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada pengeluaran
FSH hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan
level estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat
drastis (respon bifasik)
4. Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon
LH yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH,
keluarlah hormon progesteron
5. Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang
menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi
adalah penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke
luteal
6. Kedar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi
sampai fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari
korpus luteum
7. Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda bahwa
sudah terjadi ovulasi

8. Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus
luteum dan kemuadian menurun untuk mempersiapkan siklus berikutnya
3. In the examination findings:
Wife
Height : 160 cm, Weight: 55kg, BMI : 21kg/m 2 , Blood pressure = 110/70 mmHg,
Pulse : 80x/m, RR : 18x/m.
Palpebral conjunctiva looked normal, no exopthalmus, no sign of hirsutism , no
thyroid enlargement, no galactorrhoea , secondary sexual characteristics are
normal.
External examination: Abdomen flat and souffl, symmetric, uterine fundal not
palpable, there are no mass, pain tenderness and free fluid sign.
Internal examination:
Speculum examination: Portio not livide , external os closed, no fluor, no fluxus,
there are no cervical erotion, laceration, or polyp.
Bimanual examination: Cervix is firm, the external os closed, uterine size normal,
both adnexa and parametrium within normal limit.
Laboratory examination:
Hb 12 g/dL, WBC 8.000/mm3, RBC 4,3 x106/mm3, Ht 36 vol%, Platelets
250.000/mm3, ESR 15 mm/hour , Blood type A Rh (+) , Blood film: Normal. Urine :
Normal
Ultrasound : Normal internal genitalia, Sonohysterography : normal uterine and
both tubal patency, Postcoital test : Normal
a. Interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan umum?8
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.

Height : 160 cm, Weight: 55kg, BMI : 21kg/m2 normal

Blood pressure = 110/70 mmHg normal
Pulse : 80x/m normal
RR : 18x/m normal
Palpebral conjunctiva looked normal normal,tidak ada anemia
no exopthalmus normal
no sign of hirsutism normal
no thyroid enlargement normal
no galactorrhoea normal
secondary sexual characteristics are normal

External examination:

i.
ii.
iii.

Abdomen flat and souffl, symmetric normal

uterine fundal not palpable normal pada wanita tidak hamil
there are no mass, pain tenderness and free fluid sign normal

b. Interpretasi dan mekanisme abnormal internal examination?9

Internal examination:
Speculum examination:
Portio not livide , external os closed, no fluor, no fluxus normal, tidak hamil
there are no cervical erotion, laceration, or polyp normal

I.
II.

Bimanual examination:
i.

Cervix is firm, the external os closed, uterine size normal, both adnexa and
parametrium within normal limit normal

Laboratory examination:

Hb 12 g/dL normal
WBC 8.000/mm3 normal
RBC 4,3 x106/mm3 normal
Ht 36 vol% Normal
Platelets 250.000/mm3 normal
ESR 15 mm/hour normal
Blood type A Rh (+)
Blood film: Normal
Urine : Normal

Ultrasound : Normal internal genitalia, Sonohysterography : normal uterine and both

tubal patency, Postcoital test : Normal

4. In the examination findings:

Husband
Height: 176 cm, Weight 72kg , BMI : 23 kg/m 2, Blood pressure : 120/80 mmHg,
Pulse : 76x/m, RR: 20x/m
Palpebra conjunctiva looked normal, no exopthalmus , no thyroid enlargement,
no gyenecomastia, secondary sexual characteristics are normal.
External examination: Abdomen flat and tender, symmetric, no sign of
hepatomegaly and inguinal hernia.
Genitalia examination:

Penis: normal , testes: normal size and volume, scrotum : no varicocele

Laboratory examination:
Hb 14g/dL, WBC 8.000/L, RBC : 4,3 x106 ,Ht 42 vol%, Platelets 350.000/L,
ESR 6 mm/hour, Blood type O Rh (+) , Blood film : Normal. Blood chemistry :
Normal , Hormonal : FSH, LH and testosterone level : Normal
Urine : Normal
Semen Analysis: volume 4.5 ml , sperm concentration 0.1x10 6/ml, motility 22%
forward progression, 15% rapid forward progression, morphology 5% with
normal forms.
a. Interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan umum.10
Height: 176 cm, Weight 72kg , BMI : 23 kg/m2 normal
Blood pressure : 120/80 mmHg normal
Pulse : 76x/m normal
RR: 20x/m normal
Palpebra conjunctiva looked normal, no exopthalmus , no thyroid enlargement, no
gyenecomastia, secondary sexual characteristics are normal.
External examination:
Abdomen flat and tender, symmetric, no sign of hepatomegaly and inguinal hernia
normal
Genitalia examination:
Penis: normal , testes: normal size and volume, scrotum : no varicocele
b. Interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan lab.11
Hb 14g/dL normal
WBC 8.000/L normal
RBC : 4,3 x106 normal
Ht 42 vol% normal
Platelets 350.000/L normal
ESR 6 mm/hour normal

Blood type O Rh (+)

Blood film : Normal.
Blood chemistry : Normal ,
Hormonal : FSH, LH and testosterone level : Normal
Urine : Normal
Semen Analysis:
volume 4.5 ml normal ( 2 5 l)
sperm concentration 0.1x106/ml
motility 22% forward progression abnormal (More than 50% of the sperm
show normal forward movement after 1 hour) Asthenozoospermia
15% rapid forward progression
morphology 5% with normal forms abnormal (More than 30% of the sperm
have normal shape)
c. Bagaimana cara pemeriksaan semen analysis?12
Ada dua tahap penting pada pemeriksaan sperma, yaitu tahap pengambilan
sampel dan tahap pemeriksaan sperma.
Pada tahap pengambilan sampel, beberapa hal yang harus diperhatikan adalah :
1. Pria yang akan diambil semennya dalam keadaan sehat dan cukup istirahat.
Tidak dalam keadaan letih atau lapar.
2. Tiga atau empat hari sebelum semen diambil, pria tersebut tidak boleh
melakukan aktifitas seksual yang mengakibatkan keluarnya semen. WHO
bahkan merekomendasikan 2 7 hari harus puasa ejakulasi, tentunya tidak
sebatas hubungan suami istri, tapi dengan cara apapun.
3. Semen (sperma) dikeluarkan melalui masturbasi di laboratorium (biasanya
disediakan tempat khusus). Sperma kemudian ditampung pada tabung terbuat
dari gelas.
4. Masturbasi tidak boleh menggunakan bahan pelicin seperti sabun, minyak,
dll.
Sedangkan pada tahap kedua, dilakukan pemeriksaan sampel semen di
laboratorium.
Beberapa hal yang diperiksa antara lain :
Hitung Sperma (Sperma Count)
Semen normal biasanya mengandung 20 juta sperma per mililiternya dan 8 juta
diantaranya bergerak aktif. Sperma yang bergerak aktif ini sangat penting
artinya, karena menunjukkan kemampuan sperma untuk bergerak dari tempat
dia disemprotkan menuju tempat pembuahan (tuba fallopi, bagian dari
kandungan wanita).

Hasil pemeriksaan biasanya disajikan dalam istilah sebagai berikut :

Polyzoospermia : Konsentrasi sperma sangat tinggi
Oligozoospermia : Jumlah sperma kurang dari 20 juta/ml
Hypospermia
: Volume semen < 1,5 ml Hyperspermia : Volume semen >
5,5 ml
Aspermia
: Tidak ada semen
Pyospermia
: Ada sel darah putih pada semen
Hematospermia : Ada sel darah merah pada semen
Asthenozoospermia : Sperma yang mampu bergerak < 40%.
Teratozoospermia : > 40% sperma mempunyai bentuk yang tidak normal
Necozoospermia : sperma yang tidak hidup
Oligoasthenozoospermia : Sperma yang mampu bergerak < 8 juta/ml
Hasil pemeriksaan dikelompokkan ke dalam 4 kelompok, yaitu : bentuk normal,
kepala tidak normal, ekor tidak normal, dan sel sperma yang belum matang
(immature germ cells, IGC).
Gerakan Sperma (Sperm Motility) dikatakan normal jika 40% atau lebih sperma
dapat bergerak normal. tetapi, beberapa pusat laboratorium mengatakan bahwa
nilai normal adalah 60% atau lebih.
Contoh kesimpulan dalam pemeriksaan sperma :
-Jumlah Sperma : Oligozoospermia
- Motilitas
: Nekrozoospermia
- Morfologi
: Teraozoospermia
- Viabilitas
: Buruk
-Viskositas
: Normal
Hasil pemeriksaan sperma yang normal menurut WHO
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah mengeluarkan nilai acuan untuk
analisa sperma/air mani yang normal, sebagai berikut :
1. Volume total cairan lebih dari 2 ml
2. Konsentrasi sperma paling sedikit 20 juta sperma/ml
3. Morfologinya paling sedikit 15% berbentuk normal
4. Pergerakan sperma lebih dari 50% bergerak kedepan, atau 25% bergerak
secara acak kurang dari 1 jam setelah ejakulasi
5. Adanya sel darah putih kurang dari 1 juta/ml
6. Analisa lebih lanjut (tes reaksi antiglobulin menunjukkan partikel ikutan yang
ada kurang dari 10 % dari jumlah sperma)
d. Bagaimana fisiologi perkembangan sperma?13
Spermatogenesis adalah proses pembentukan sel spermatozoa (tunggal :
spermatozoon) yang terjadi di organ kelamin (gonad) jantan yaitu testis tepatnya di

tubulus seminiferus. Sel spermatozoa, disingkat sperma yang bersifat haploid (n)
dibentuk di dalam testis melewati sebuah proses kompleks. Spermatogenesis
mencakup pematangan sel epitel germinal dengan melalui proses pembelahan dan
diferensiasi sel. Pematangan sel terjadi di tubulus seminiferus yang kemudian
disimpan dalam epididimis. Tubulus seminiferus terdiri dari sejumlah besar sel
germinal yang disebut spermatogonia (jamak). Spermatogonia terletak di dua
sampai tiga lapis luar sel-sel epitel tubulus seminiferus. Spermatogonia
berdiferensiasi melalui tahap-tahap perkembangan tertentu untuk membentuk
sperma.
Pada proses spermatogenesis terjadi proses-proses dalam istilah sebagai berikut :
Spermatositogenesis (spermatocytogenesis)
adalah
tahap
awal
dari
spermatogenesis yaitu peristiwa pembelahan spermatogonium menjadi spermatosit
primer (mitosis), selanjutnya spermatosit melanjutkan pembelahan secara meiosis
menjadi spermatosit sekunder dan spermatid. Istilah ini biasa disingkat proses
pembelahan sel dari spermatogonium menjadi spermatid.
Spermiogenesis (spermiogensis) adalah peristiwa perubahan spermatid menjadi
sperma yang dewasa.Spermiogenesis terjadi di dalam epididimis dan
membutuhkan waktu selama 2 hari. Terbagi menjadi tahap 1) Pembentukan golgi,
axonema dan kondensasi DNA, 2) Pembentukan cap akrosom, 3) pembentukan
bagian ekor, 4) Maturasi, reduksi sitoplasma difagosit oleh sel Sertoli.
Spermiasi (Spermiation) adalah peristiwa pelepasan sperma matur dari sel sertoli
ke lumen tubulus seminiferus selanjutnya ke epididimidis. Sperma belum memiliki
kemampuan bergerak sendiri (non-motil). Sperma non motil ini ditranspor dalam
cairan testicular hasil sekresi sel Sertoli dan bergerak menuju epididimis karena
kontraksi otot peritubuler. Sperma baru mampu bergerak dalam saluran epidimis
namun pergerakan sperma dalam saluran reproduksi pria bukan karena motilitas
sperma sendiri melainkan karena kontraksi peristaltik otot saluran.
Hormon - Hormon Yang Berperan Dalam proses Spermatogenesis
Proses pembentukan spermatozoa dipengaruhi oleh kerja beberapa hormon,
diantaranya:
a. Kelenjer hipofisis menghasilkan hormon peransang folikel (Folicle Stimulating
Hormon/FSH) dan hormon lutein (Luteinizing Hormon/LH).
b. LH merangsang sel leydig untuk menghasilkan hormon testosteron. Pada masa
pubertas, androgen/testosteron memacu tumbuhnya sifat kelamin sekunder.
c. FSH merangsang sel Sertoli untuk menghasilkan ABP (Androgen Binding Protein)
yang akan memacu spermatogonium untuk memulai spermatogenesis.
d. Hormon pertumbuhan, secara khusus meningkatkan pembelahan awal pada
spermatogenesis.

5. Apa saja diagnosis banding pada kasus?14

Infertilitas primer
Infertilitas sekunder
6. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini?15
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
7. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan?16
Pemeriksaan hormonal

8. Apa working diagnosis pada kasus ini?17

Infertilitas primer
9. Epidemiologi18

Infertlitas merupakan permasalahan global di bidang reproduksi kesehatan yang

sangat kompleks. Perlu penataan rasional dan terpadu. Data menunjukkan bahwa
pasangan infertil di Britain setiap tahun ada 25%, Swedia 10% . Prevalensi di dunia
yang mengalami masalah fertilitas setiap tahun adalah 1 dari 7 pasangan. Pasangan
infertil di Indonesia tahun 2009 adalah 50 juta pasangan atau 15-20%

10. Faktor resiko pada kasus.19

Mengkonsumsi alcohol, narkoba, dan merokok
Berusia lebih dari 35 tahun
Duduk untuk waktu yang lama
Memakai celana jeans yang ketat
Kekurangan vitamin
Menderita obesitas
Menderita penyakit menular seks

11. Patogenesis20
12. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini?21
Secara garis besar penanganan infertilitas pada pria meliputi :
1. Terapi konvensional
2. Teknologi reproduksi berbantu
1. Terapi konvensional meliputi : modifikasi gaya hidup, pengobatan kausal, empiris,
bedah, konseling.
a. Konseling :
- Menurunkan berat badan
- Menghentikan kebiasaan merokok, alkohol, obat-obatan
- Menghindari terpapar suhu tinggi (sauna, celana double)
- Menghindari zat-zat toksik (pestisida, logam berat)
- Konsumsi makanan bergizi (gizi seimbang)
- Waktu koitus
- Faktor wanita
b. Terapi Kausal :
- Penyakit sistemik
- Infeksi (MAGI)
- Endokrinopati (hormonal)
- Disfungsi ereksi
- Ejakulasi retrograd

- Reaksi imunologik antibodi antisperma

c.Terapi Empiris
- Stimulasi spermatogenesis
- Stimulasi metabolisme sperma
- Meningkatkan fungsi epididymis
- Meningkatkan transportasi sperma
2. Teknologi Reproduksi Berbantu
Bila dengan terapi konvensional pasutri tersebut belum juga memiliki anak, maka
teknologi reproduksi berbantu merupakan pilihan yang tepat. Teknologi Reproduksi
berbantu adalah penanganan terhadap gamet (ovum, sperma), atau embrio (konsepsi)
sebagai upaya untuk mendapatkan kehamilan dil uar cara alami. Terbagi dua
kelompok besar, yaitu : Intra-Corporeal dan Extra-Corporeal. Intra Corporeal dapat
dibagi menjadi 2, yaitu : Inseminasi ( IUI = Intra Uterine Insemination) dan Gamete
Intra Fallopian Transfer (GIFT), sedangkan yang Extra-Corporeal dapat dibagi 4,
yaitu : Zygote Intrafallopian Transfer (ZIFT), Tuba Embrio Transfer (TET), In Vitro
Fertilization (IVF) dan Assisted fertilization : Intra Cytoplasmic Sperm Injection
(ICSI).
13. Edukasi dan pencegahan pada kasus?22
- Menurunkan berat badan
- Menghentikan kebiasaan merokok, alkohol, obat-obatan
- Menghindari terpapar suhu tinggi (sauna, celana double, duduk terlalu lama)
- Menghindari zat-zat toksik (pestisida, logam berat)
- Konsumsi makanan bergizi (gizi seimbang)
14. Komplikasi pada kasus.23
Ketidakmampuan untuk memiliki keturunan
Tekanan emosional
15. Prognosis24

16. SKDI25