BAB I

STATUS PEDIATRIK
I. IDENTIFIKASI
Nama
Tempat, tanggal lahir
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Bangsa
Alamat
MRS

: An. R
: Ketiau, 28 Januari 2004
: 12 tahun
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Ketiau DS 02 RT 04 Desa Ketiau
: 10 Maret 2015

II. ANAMNESA
Tanggal : 10 Maret 2015 pukul 16.30
Diberikan oleh : ibu kandung os
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : sesak nafas
Keluhan Tambahan : batuk pilek
Riwayat Perjalanan Penyakit
1 minggu SMRS os mengeluh sesak nafas bila beraktivitas di sekolah
seperti lari dan berolahraga. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Suara
mengi tidak ada. Sesak membaik bila os istirahat. Os tidur di rumah dengan
menggunakan 2 bantal. Batuk (+) tidak berdahak, pilek (+), demam (-) nafsu
makan menurun (-) berat badan menurun (-) keringat malam hari (+) tanpa sebab
tidur mengorok (-) mual (-) muntah (-) nyeri sendi (-) bergerak tak bertujuan (-)
bintik-bintik di kulit (-) benjolan bawah kulit (-) jantung berdebar-debar (+) nyeri
dada (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan.
3 hari SMRS os mengeluh sesak semakin hebat. Sesak saat aktivitas
ringan seperti berjalan dari kamar tidur ke WC (+) sesak saat duduk (+). Sesak
tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Suara mengi tidak ada. Sesak tidak membaik

bila os istirahat. Os tidur di rumah dengan menggunakan 3-4 bantal. Batuk (+)
tidak berdahak, pilek (+), demam (-) nafsu makan menurun (-) berat badan
menurun (-) keringat malam hari (+) tanpa sebab tidur mengorok (-) mual (-)
muntah (-) nyeri sendi (-) bergerak tak bertujuan (-) bintik-bintik di kulit (-)
benjolan bawah kulit (-) jantung berdebar-debar (+) nyeri dada (-) BAB dan BAK
tidak ada keluhan. Os lalu berobat ke IGD RSUD Kayuagung.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat biru saat lahir / menyusui disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat pernah mengalami keluhan yang sama disangkal
Riwayat batuk pilek berulang disangkal
Riwayat penyakit demam rematik akut disangkal
Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

B. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Riwayat Kehamilan
GPA

: P7A0

Periksa hamil

: bidan desa

Kebiasaan ibu sebelum/selama kehamilan

Minum alkohol

: disangkal

Merokok

: disangkal

Makan obat-obatan tertentu

: disangkal

Penyakit atau komplikasi kehamilan ini

: disangkal

Riwayat Persalinan
Presentasi

: kepala

Cara persalinan

: spontan

KPD

: disangkal

Riwayat demam saat persalinan

: disangkal

Riwayat ketuban kental, hijau, bau

: disangkal

Keadaan bayi saat lahir

Jenis kelamin

: perempuan

Kelahiran

: tunggal

Kondisi saat lahir

hidup,

langsung

menangis,

spontan

ditolong dukun, biru (-), kuning (-),

BBL: - PBL: Riwayat Makanan
ASI

: 0 6 bulan

Susu formula : 6 bulan 2 tahun

Bubur Susu

: 6 bulan 8 bulan

Bubur Nasi

: 8 bulan 14 bulan

Nasi Biasa

: 14 bulan sekarang

Riwayat Pertumbuhan
Tengkurap

: usia 4 bulan

Duduk

: usia 7 bulan

Berdiri

: usia 11 bulan

Berjalan

: usia 13 bulan

Kesan: pertumbuhan sesuai usia

Riwayat Imunisasi

BCG

: (+)

Polio

: polio 1 (+), polio 2 (+), polio 3 (-)

DPT

: DPT 1 (+), DPT 2 (-), DPT 3 (-)

Campak

: (-)

Hepatitis

: HepB 1 (+), HepB 2 (-), HepB 3 (-)

HiB

: (-)

Kesan

: Imunisasi tidak lengkap

Riwayat Keluarga
Perkawinan

: Ya

Umur

: Ayah: 46 thn
Ibu: 50 thn

Pekerjaan

: Ayah : buruh
Ibu : ibu rumah tangga

Status Gizi
BB/U

: 20/41 = 48,7 (severe wasted)

PB/U

: 118/151 = 78,1 (moderate stunted)

BB/PB

: 20/21 = 95,2 (normal)

Kesan : status gizi baik

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Batuk pilek (+)
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Sensorium

: Compos mentis

Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 145x/menit (isi/tegangan kurang)

Pernapasan

: 36x/menit

Temperatur

: 36,8 0C

Berat badan

: 20 kg

Tinggi badan

: 118 cm

2. Pemeriksaan Khusus
Kepala
Mata

: edema palpebra (-/-), nistagmus tidak ada, pupil bulat, isokor,

refleks cahaya (+/+), mata cekung (-/-)

Hidung

: nafas cuping hidung (-) perdarahan (-)

Mulut

: lidah pucat (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-),
rhagaden (-), bau pernafasan khas (-), sianosis sirkumoral (-)
cheilitis (-) purse lip breathing (-)

Telinga

: nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik,

keluar cairan (-)

Leher

: pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP (5+2) cmH2O, massa

(-)

Toraks ant.

: bentuk simetris, pectus carinatum, pergerakan simetris

Pulmo :

Inspeksi

Palpasi
Perkusi

Auskultasi

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

: statis & dinamis simetris, retraksi (+/+)

intercostae
: stemfremitus kanan = kiri
: sonor kedua lapangan paru, batas paru
hepar ICS V LMC dekstra
: vesikuler (+) normal, ronki basah halus (+)
basal kedua paru, wheezing (-)

Cor :
: iktus kordis terlihat
: iktus kordis teraba, thrill (-)
: batas atas jantung ICS II
batas kanan jantung LMC dekstra
batas kiri jantung LAA sinistra
: HR 145x/menit, irama reguler, bunyi
jantung I-II normal, murmur sistolik (+)
grade 3/6 ICS II-III, gallop (+)

Toraks post. : bentuk simetris, pergerakan simetris

Pulmo :
-

Abdomen
-

Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: statis & dinamis simetris, retraksi (-/-)

: stemfremitus kanan = kiri
: sonor kedua lapangan paru
: vesikuler (+) normal, ronki basah halus (+)
basal kedua paru, wheezing (-)

:
: datar, venektasi (-), scar (-)
: lemas, hepar teraba 4 jari bawah arcus costae 5cm x 3cm
rata lunak tumpul, lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-)
: timpani
: bising usus (+) normal

Ekstremitas

: akral dingin (-), pucat (-), sianosis (-), edema pretibia (+),
CRT <2s

Genitalia

: tidak diperiksa

Status Neurologis

Pemeriksaan

Tungkai

Tungkai

Lengan

Kanan

Kiri

Kanan

Lengan Kiri

RoM

Luas

Luas

Luas

Luas

Kekuatan

+5

+5

+5

+5

Tonus

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Klonus

Refleks

+ normal

+ normal

+ normal

+ normal

Fisiologi
Refleks

Patologis
GRM

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan laboratorium tanggal 11-3-2015

Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hitung Jenis (%)
Basofil
Eosinofil
Neutrofil batang
Neutrofil segmen
Limfosit
Monosit
Hematokrit
Trombosit
CRP
ASTO

Hasil
10,3 g/dl
4 juta/mm3
7700 mm3

Nilai normal
12-16
4-5 juta/mm3
5000-10000 /mm3

0
0
2
55
40
3
32%
336000 mm3
+
+

0-1
1-3
2-6
50-70
20-40
2-8
40-50%
150000-400000 mm3

EKG tanggal 11-3-2015 11.33 WIB

Interpretasi: sinus rhythm, HR: 152x/m, aksis kanan, P peak di II, R/s di
v1 > 1, s di v1 + r di v5-v6 < 35, s persisten (+).
Kesan: sinus takikardi + RVH
Rontgen Toraks tanggal 10-3-2015

Interpretasi: perselubungan seluruh lapangan paru terutama paru kiri dengan

corakan bronkovaskuler yang meningkat, CTR>50%.
Kesan: edema paru + kardiomegali
Rencana Echocardiografi
V. DIAGNOSA BANDING
- Dekompensasi Kordis ec suspek penyakit jantung rematik
- Dekompensasi Kordis ec suspek penyakit jantung bawaan asianotik
VI. DIAGNOSA KERJA
- Dekompensasi Kordis ec suspek penyakit jantung rematik

VII. TATA LAKSANA

O2 1L/menit via nasal kanul
Bed rest total, posisi semi fooler
Retriksi cairan
Diet jantung IV dan diet rendah garam
IVFD Kaen 1B gtt 20x/m mikro
Furosemid 2x20 mg iv
Ampicilin 4x1 gr iv
Ambroxol syr. 3x1 cth
Paracetamol syr. 3x2 cth (bila T 38,50 C)
Observasi tanda vital dan diuresis / 24 jam
R/ echocardiography
VIII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: dubia ad malam

Quo ad Fungsionam : dubia ad malam

IX. RESUME
Os datang dengan keluhan utama sesak nafas dan keluhan tambahan batuk
pilek.
1 minggu SMRS os mengeluh sesak nafas bila beraktivitas di sekolah
seperti lari dan berolahraga. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Suara
mengi tidak ada. Sesak membaik bila os istirahat. Os tidur di rumah dengan
menggunakan 2 bantal. Batuk (+) tidak berdahak, pilek (+), demam (-) nafsu
makan menurun (-) berat badan menurun (-) keringat malam hari (-) tidur
mengorok (-) mual (-) muntah (-) nyeri sendi (-) bergerak tak bertujuan (-) bintikbintik di kulit (-) benjolan bawah kulit (-) jantung berdebar-debar (+) nyeri dada
(-) BAB dan BAK tidak ada keluhan.
3 hari SMRS os mengeluh sesak semakin hebat. Sesak saat aktivitas
ringan seperti berjalan dari kamar tidur ke WC (+) sesak saat duduk (+). Sesak
tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Suara mengi tidak ada. Sesak tidak membaik
bila os istirahat. Os tidur di rumah dengan menggunakan 3-4 bantal. Batuk (+)
tidak berdahak, pilek (+), demam (-) nafsu makan menurun (-) berat badan

10

menurun (-) keringat malam hari (-) tidur mengorok (-) mual (-) muntah (-) nyeri
sendi (-) bergerak tak bertujuan (-) bintik-bintik di kulit (-) benjolan bawah kulit
(-) jantung berdebar-debar (+) nyeri dada (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os
lalu berobat ke IGD RSUD Kayuagung.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, takikardi
dan takipneu. Tidak ditemukan konjungtiva anemia dan sklera ikterik. Tidak
terdapat bibir sianosis. Tekanan vena jugularis eksterna meningkat. Pemeriksaan
toraks didapatkan simetris, bentuk dada adalah pektus karinatum, terdapat retraksi
intercostae. Terdapat ronki basah halus pada basal paru. Pada jantung terdapat
ictus cordis terlihat dan teraba, thrill tidak ada, kardiomegali dan murmur sistolik
grade 3/6 di ICS II-III, gallop (+). Pada abdomen, didapatkan hepar teraba 4 jari
bawah arcus costae (5cmx3cm) rata lunak tumpul, dan lien tidak teraba. Terdapat
edema pretibia, akral hangat, CRT <2s pada ekstremitas.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan CRP dan ASTO positif. Pada EKG
didapatkan sinus takikardi dan RVH, foto toraks didapatkan kesan edema paru dan
kardiomegali.
Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang, maka kami mendiagnosa
os dengan dekompensasi kordis et causa suspek penyakit jantung rematik dengan
diagnosa banding penyakit jantung bawaan asianotik.
X.

FOLLOW UP SELAMA PASIEN DIRAWAT

Tanggal 11 Maret 2015
S: sesak (+) demam (-)
O: Keadaan umum: baik

Sens.: compos mentis

TD: 100/60 mmHg

N: 142x/m

T: 36,80C

RR: 38x/m

D /24 jam: 1,04

Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), nafas cuping hidung (-)
Leher: pemb. KGB (-), JVP (5+2) cmH2O
Toraks: simetris, retraksi (+/+) intercostae
Cor:

iktus cordis terlihat dan teraba, thrill (-), batas atas jantung ICS II,

11

batas kanan jantung LMC dekstra, batas kiri jantung LAA sinistra,
bunyi jantung I-II normal, murmur sistolik 3/6 ICS II-III gallop (+)
Pulmo: simetris, retraksi (-), vesikuler (+) normal, ronki basah halus (+)
basal paru, wheezing (-)
Abd.: datar, lemas, hepar teraba 4 jari bawah arcus costae (5cmx3cm) rata
lunak tumpul, lien tidak teraba, bising usus (+) normal, nyeri tekan
epigastrium (-)
Ekst.: akral hangat, CRT <2s, edema pretibia (+)
A: dekompensasi kordis ec suspek penyakit jantung rematik
P: O2 1L/menit via nasal kanul
Bed rest total, posisi semi fooler
Retriksi cairan
Diet jantung IV dan diet rendah garam
IVFD Kaen 1B gtt 20x/m mikro
Furosemid 2x20 mg iv
Ampicilin 4x1 gr iv
Ambroxol syr. 3x1 cth
Paracetamol syr. 3x2 cth (bila T 38,50 C)
Observasi tanda vital dan diuresis / 24 jam
Tanggal 16 Maret 2015
S: sesak (+) demam (-)
O: Keadaan umum: baik

Sens.: compos mentis

TD: 100/60 mmHg

N: 138x/m

T: 35,70C

RR: 36x/m

D /24 jam: 1,3

Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), nafas cuping hidung (-)
Leher: pemb. KGB (-), JVP (5+2) cmH2O
Toraks: simetris, retraksi (+/+) intercostae
Cor:

iktus cordis terlihat dan teraba, thrill (-), batas atas jantung ICS II,
batas kanan jantung LMC dekstra, batas kiri jantung LAA sinistra,
bunyi jantung I-II normal, murmur sistolik 3/6 ICS II-III gallop (-)

Pulmo: simetris, retraksi (-), vesikuler (+) normal, ronki basah halus (+)
basal paru, wheezing (-)
12

Abd.: datar, lemas, hepar teraba 4 jari bawah arcus costae (5cmx3cm) rata
lunak tumpul, lien tidak teraba, bising usus (+) normal, nyeri tekan
epigastrium (-)
Ekst.: akral hangat, CRT <2s, edema pretibia (-)
A: dekompensasi kordis ec suspek penyakit jantung rematik
P: O2 1L/menit via nasal kanul
Bed rest total, posisi semi fooler
Retriksi cairan
Diet jantung IV dan diet rendah garam
IVFD Kaen 1B gtt 20x/m mikro
Furosemid 2x20 mg iv
Ampicilin 4x1 gr iv
Ambroxol syr. 3x1 cth
Paracetamol syr. 3x2 cth (bila T 38,50 C)
Observasi tanda vital dan diuresis / 24 jam
Tanggal 20 Maret 2015
S: sesak (+) demam (-)
O: Keadaan umum: baik

Sens.: compos mentis

TD: 100/60 mmHg

N: 134x/m

T: 36,50C

RR: 36x/m

D /24 jam: 1,5

Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), nafas cuping hidung (-)
Leher: pemb. KGB (-), JVP (5+2) cmH2O
Toraks: simetris, retraksi (+/+) intercostae
Cor:

iktus cordis terlihat dan teraba, thrill (-), batas atas jantung ICS II,
batas kanan jantung LMC dekstra, batas kiri jantung LAA sinistra,
bunyi jantung I-II normal, murmur sistolik 3/6 ICS II-III gallop (-)

Pulmo: simetris, retraksi (-), vesikuler (+) normal, ronki basah halus (+)
basal paru, wheezing (-)
Abd.: datar, lemas, hepar teraba 3 jari bawah arcus costae (4cmx3cm) rata
lunak tumpul, lien tidak teraba, bising usus (+) normal, nyeri tekan
epigastrium (-)
Ekst.: akral hangat, CRT <2s, edema pretibia (-)
13

A: dekompensasi kordis ec suspek penyakit jantung rematik

P: O2 1L/menit via nasal kanul
Bed rest total, posisi semi fooler
Retriksi cairan
Diet jantung IV dan diet rendah garam
IVFD Kaen 1B gtt 20x/m mikro
Furosemid 2x20 mg iv
Ampicilin 4x1 gr iv
Ambroxol syr. 3x1 cth
Paracetamol syr. 3x2 cth (bila T 38,50 C)
Observasi tanda vital dan diuresis / 24 jam

14