Anda di halaman 1dari 4

PENGKAJIAN

Riwayat Keperawatan
1. Keluhan
a. Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat)
b. Palpitasi atau berdebar-debar
c. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas saat
beraktivitas, batuk ( hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih dari dua
buah
d. Tidak nafsu makan, mual dan muntah
e. Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan)
f. Insomnia
g. Kaki bengkak dan berat badan bertambah
h. Jumlah urine menurun
i. Serangan timbul mendadak/sering kambuh
2. Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis, diabetes
melitus, bedah jantung dan distrimia.
3. Riwayat diet: Intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.
4. Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung,
steroid, jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.
5. Pola eliminasi urine: oligiria, nokturia.
6. Merokok: perokok/jumlah batang per hari, jangka waktu.
7. Postur, kegelisahan, kecemasan.
8. Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma atau COPD yang
merupakan faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat
perkembangan CHF.
Studi Dignostik
1. Hitung sel darah lengkap: anemia berat/anemia gravis atau polisitemia.
2. Hitung sel darah putih: lekositosis ( endokartis dan miokarditis) atau keadaan
kondisi lain.
3. Analisis Gas Darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam
basa baik metabolik maupun respiratorik.
4. Fraksi Lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, Low Destiny
Lipoprotein merupakan CAD penurun perfusi jaringan.
5. Serum katelolamin: pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit adrenal.
6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
7. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap
fungsi hati atau fungsi ginjal.
8. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid.
9. Echocardiogram: meniali stenosis/inkompetensi, pembesaran ruang jantung,
hipertropi ventrikel.

10. Scan jantung; menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang


penurunan kemampuan kontraksi.
11. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung (Kardio Toraxic
Ratio/CTR) dan edema paru.
12. Kateterisasi jantung: menilai fraksi ejaksi ventrikel.
13. EKG: menilai hipertrofi atrium/ventrikel, iskemia, infark dan distrimia.
Pemeriksaan Fisik
1. Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan, toleransi
aktivitas, nadi perifer, displace lateral/iktus kordis, tekanan darah, mean
arterial pressure, bunyi jantung, denyut jantung, pulsus alternas, gallops
murmur, obstruktif idiopathic, hypertropic sub-aorti stenosis (IHSS).
2. Respirasi: dispnea, orthopnea, PND, suara nafas tambahan (ronkhi, rales,
wheezing).
3. Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3cmH2O, hepatojugular refleks.
4. Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau cemas/takut yang kronis.
5. Palpasi abdomen: hepatomegali, spelonomegali, asites.
6. Konjungkiva pucat, sklera ikterik.
7. Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis, warna
kulit pucat, dan pitting edema.
DIAGNOSIS DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Penurunan perfusi jarigan berhubungan dengan penurunan carah jantung,
kongesti vena sekunder terhadap kegagalan kompensasi jantung.
Potensi komplikasi: syok kardiogenik

Data Penunjang
Subjektif

: mengeluh pusing, sesak nafas, mual, berkeringat dingin, nyeri


dada.

Obyektif

: hipotensi, MAP abnormal, takikardi, distritmia, diaforesis, pulsus


alternas, kulit dingin dan pucat, dispnea/orthopnea/PND, ronkhi,
BUN/kreatinin meningkat, oliguri, pulsasi vena jugularis/PND, BJ3
Gallops, BJ1/BJ2 melemah atau split, terdengar murmur atau
bising.

Tujuan
Perfusi jaringan, curah jantung adekuat, dan tanda-tanda dekompensasi kordis
tidak berkembang.

Kriteria Hasil
Subjektif

keluhan diatas (pada data penunjang) berkurang atau hilang.

Objektif

tekanan darah normal;MAP normal; denyut nadi kuat dan frekuensi


normal; kadar BUN/kreatinin; JVP<3 cmH20; kulit hangat, keringat
normal; irama jantung sinus; pola nafas efektif, bunyinafas normal;
BJ tunggal, intensitas kuat dan irama teratur.

1.
2.

3.

4.

5.
6.

Intervensi
Atur posisi tidur yang nyaman
(fowler/high fowler).
Bed rest total dan mengurangi
aktivitas
yang
merangsang
timbulnya respon valsava/vagal
manuver. Catat reaksi klien terhadap
aktivitas yang dilakukan.
Monitor tanda-tanda vital dab
denyut aplikal setiap jam (pada fase
akut), dan kemudian tiap 2-4 jam
bila fase akut berlalu
Monitor dan catat tanda-tanda
distrimia, auskultasi perubahan
bunyi jantung
Monitor BUN / kreatinin sesuai
program terapi
Observasi perubahan sensori

7. Observasi tandan-tanda kecemasan


dan
upayakan
memelihara
lingkungan yang nyman. Upayakan
waktu istirahat dan tidur adekuat
8. Kolaborasi
tim gizi untuk
membersihkan diet rendah garam,
rendah protein, dan rendah kalori
(bila klien obesitas) serta cukup
selulosa.
9.

1
2

Rasional
tersebut memfasilitasi ekspansi

Posisi
paru
Pembatasan
aktivitas dan istirahat
mengurangi konsumsi oksigen miokard
dan beban kerja jantung.

3-7. Tanda dan gejala tersebut membantu


diagnosis gagal jantung kiri. Distritmia
menurunkan curah jantung. BJ3 dan
BJ4
Gallops
akibat
penurunan
pengembangan ventrikel dampak dari
kerusaan katub jantung. Peningkatan
kadar
BUN
dan
kreatinin
mengindikasikan penurunan suplai
darah renal. Penurunan sensori terjadi
akibat penurunan perfusi oatak.
Kecemasan meningkatkan konsumsi
oksigen
miokard.
Istirahat
dan
pembatasan
aktivitsa
mengurangi
konsumsi ooksigen miokard.
8-9. Diet rendah garam mengurangi retansi
cairan
ekstrasluler;
selulosa
memudahkan buang air besar dan
mencegah respon valvasa saat buang air
besar. Oral higiene meningkatkan nafsu
makan.

Berikan diet sedikit - sedikit tapi


sering dan lakukan oral higiene
secara teratur

Intervensi

Rasional

11

Kolaborasi tim medis untuk terapi 11.a. Meningkatkan


kontraktilitas
tindakan.
miokard
b. Menurunkan
preload dan
a. Glikosid jantung.
afterload,
meningkatkan
curah
b. Inotropik atau dugitalis dan obat
jantung dan menurunkan beban
vasoaktif.
kerja jantung.
c. Aniemetik dan laxatif (sesuai
c.
Mencegah
aktifitas berlebihan
indikasi).
saluran
pencernaan
yang
d. Tranquilizer/sedatif
( bila
merangsang respon valsava.
perlu).
d. Menurunkan
kecemasan dan
e. Bantuan oksigenasi (tingkatkan
memberikan relaksasi.
aliran/konsentrasinya)
setiap
e. Meningkatkan
suplai oksigen
kali klien selesai melakukan
selama
dan
setelah
terjadi
aktivitas/makan.
peningkatan aktivitas organ.
f. Cek EKG serial.
g. Rontgen
toraks (bila ada f -h. Pemeriksaan
tersebut membantu
indikasi).
menegakan
diagnosis
dan
h.
Kateterisasi jantung ( flow
menentukan perkembangan kondisi
direct catheter), bila ada
fisik dan fungsi jantung.
indikasi.
i. Pasang
facemaker (bila ada
distritmia maligna atau AV
Block Total.
12. Monitor
serum digitalis secara 12-13. Toksisitas digitalis menimbulkan
periodik dan efek samping obatrigitasi miokard, menurunkan curah
obatan serta tanda-tanda peningkatan
jantung dan menurunkan perfusi
ketegangan jantung.
organ.
13. Jangan memberikan digitalis bila
didapatkan perubahan denyut nadi,
bunyi jantung atau perkembangan
toksisitas digitalis dan segera
laporkan kepada tim medis.