Profesi Ners STIK GIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI MAKASSAR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama klien

Tn.Y

2. umur/tanggal lahlir

30 tahun

3. Jenis kelamin

Laki-laki

4. Agama/Keyakinan

Islam

5. Suku/Bangsa

Marang/Indonesia

6. Pekerjaan

Wiraswasta

7. Status pernikahan

Single

8. Alamat

Banta-bantaeng

RW.

08

RT.

01/12

Makassar
9. No. MR

07 78 53

10. Ds. Medis

App. Infiltrat

11. Pengkajian

27/11/2006

1. Nama

Ny. J

2. Umur

52 Tahun

3. Jenis Kelamin

Perempuan

4. Pekerjaan

IRT

B. PENGANGGUNG JAWAB

5. Hubungan dengan klien :

Tante

6. Ansuransi

JPS

RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI/ALASAN MASUK RUMAH SAKIT:

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
tembus kebelakang, disertai dengan mual, muntah dan pusing. Dialami

Created by Nurhasanah

Profesi Ners STIK GIA

sejak tadi malam (tanggal 21 November 2006) dan klien langsung

dibawah ke Rumah Sakit Labuang Baji.
Pada saat dikaji klien post operasi hari pertama dan mengeluh nyeri pada
daerah operasi, nyeri bertambah bila klien banyak bergerak dan
berkurang bila klien dalam posisi istirahat/tenang. Klien mengeluh takut
bergerak karena nyeri.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Riwayat penyakit yang biasa dialami pada masa lalu hanya penyakit
ringan seperti Influensa, dan batuk.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA; (GENOGRAM 3 GENERASI)

Keterangan:
Meninggal

Wanita

Meninggal

Laki-laki

Serumah

Klien

INFORMASI DIPEROLEH DARI: klien sendiri

Created by Nurhasanah

Profesi Ners STIK GIA

C. PENGKAJIAN FISIK:
1. Sistem pernapasan
a.

Pernapasan

: Jenis pernapasan Eupneu dengan frekuensi

20x/menit
b.

Bunyi nafas

: Bronchovesikuler

c.

Bentuk dada

: Normal chest

d.

Perbandingan anterior posterior : 1:2

e.

Informasi lain yang relevaan : Tidak ada pernapasan cuping

hidung, Tidak terdengar ronchi dab weshing, serta tidak terpasang
O2.

2. Sistem kardiovaskuler
a.

Kesadaran

: saat

dikaji

klien

dalam

keadaan

sadar

sepenuhnya (Composmentis)
b.

Tanda-tanda Vital:
1) Suhu

: 360C

2) Nadi

: 80 X/menit

3) Pernapasan : 20X/menit
4) TD

: 100/70 mmHg

c.

Turgor kulit

: Baik

d.

Warna kulit

: Coklat, warna hampir merata pada seluruh

tubuh, tidak tampak adanya cianosis maupun ikterus.

e.

Informasi lain yang relevan : Klien mengungkapkan tidak

mengalami nyeri dada.

3. Sistem Pencernaan;
a.

Diit khusus

: Tidak ada diet khusus yang diprogramkan,

namun pada saat ini (saat dikaji) klien masih dalam keadaan
puasa post operasi.
b.

Nafsu makan

: Sebelum dirawat klien mengungkapkan selera

makannya baik.

Created by Nurhasanah

10

Profesi Ners STIK GIA

c.

Pola makan

: Klien mengungkapkan pola makannya teratur 3

kali sehari dengan variasi menu sebagai berikut; nasi, sayur, ikan,
kadang-kadang ada tempe, dan kadang-kadang buah. Kebiasaan
minum susu setelah makan tidak pernah.
d.

Kebiasaan minum: Sebelum dioperasi klien mempunyai kebiasaan

minum 5-6 kali perhari, saat ini klien belum pernah minum, klien
mengeluh haus dan mengungkapkan keinginannya untuk minum.

e.

Jumlah perhari

: Kurang lebih 1500 cc (sebelum dirawat)

f.

Mulut

: Mukosa mulut nampak kering

g.

Jumlah gigi

: 32

h.

Gangguan menelan

Klien

mengungkapkan

selama

ini

(terutama sebelum sakit) tidak ada gangguan menelan.

i.

Informasi relevan : Terpasang drain pada daerah abdomen regio

kanan bawah post operasi, verban pada daerah abdomen,
panjang luka berdasarkan cataatan laporan bedah sepanjang 30
cm, klien mengeluh nyeri terutama pada daerah abdomen post
operasi, kondisi luka masih basah. Skala nyeri 8 (pada skala 0-10)

4. Sistem indra
a.

Penghlihatan

: Lapangan pandang 1800, tidak menggunakan

alat bantu penglihatan

b.

Visus

: 6/6 (pada jarak 6 meter klien dapat melihat

huruf yang secara normal/orang normal dapat melihatnya pada

jarak 6 meter)
c.

Hidung

: Tidak ada keluhan nyeri saat ditekan, tidak

tampak adanya polip dan tidak terjadi deviasi.

d.

Penciuman

: Klien dapat membedakan bau

e.

Keadaan telinga : Bersih, tidak tampak penumpukan serumen,

tidak ada gangguan pendengaran, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.

Created by Nurhasanah

11

Profesi Ners STIK GIA

f.

Kanal auditorius : Bersih

g.

Fungsi pendengaran : Baik

h.

Informasi relevan : Tidak ditemukan kelainan pada penciuman,

penglihatan dan pendengaran

5. Sistem neourologi
a.

Daya pikir

: Masih mengingat masa lalu dan masa

sekarang, tidak ada gangguan orietasi waktu, tempat maupun

orang.
b.

Tingkat neurologis (GCS)

1) Membuka mata

: Spontan (4)

2) Reaksi verbal

: Orientasi (5)

3) Reaksi motorik : Mengikuti perintah (6)

6. Pupil
a.

b.

c.

Kiri:
1) Ukuran

: 2 mm

2) Reaksi

: Reaktif terhadap cahaya

Kanan:
1) Ukuran

: 2 mm

2) Reaksi

: Reaktif terhadap cahaya

Informasi relevan : Pupil isokor

7. Muskuloskeletal (pergerakan anggota gerak)

a.

Lengan:
1) Kekuatan

: Skala kekuatan otot 5

2) Gerakan

: Dapat melakukan pergerakan tanpa tahanan.

3) Alat bantu

: Tidak menggunakan alat bantu

4) Olah raga yang dilakukan : Klien tidak terbiasa melakukan

olah raga

Created by Nurhasanah

12

Profesi Ners STIK GIA

b.

Tungkai:
1) Kekuatan

: Skala kekuatan otot 5

2) Tidak menggunakan alat bantu

c.

Informasi yang relevan: klien dala keadaan tirah baring

8. Sistem integumen
a.

Sebelum dirawat:
1) Mandi

: Klien mandi dengan frekuensi 2 kali perhari,

dan klien mampu melakukannya sendiri

2) Menggunakan sabun
3) Cuci rambut : 2x/minggu dengan menggunakan shampo
4) Kelembaban kulit kepala : Lembab
b.

Setelah dirawat :
1) Klien tidak pernah mandi, hanya di waslap dengan bantuan
orang lain/keluarga/perawat

c.

Informasi relevan : Sejak klien operasi sampai sekarang klien

diwaslap, rambut nampak bersih.

d.

Kondisi kulit

: Bersih

e.

Informasi yang relevan: Sejak habis operasi belum pernah mandi

dan cuci rambut

9. Sistem perkemihan
a.

Eliminasi urine BAK

1) Frekuensi

: Kebiasaan klien BAK pada saat sebelum

operasi yaitu kurang lebih 6-7 kali perhari

2) Terpasang kateter tetap.
3) Informasi relevan: warna urine kuning tua, tidak ada keluhan
urine nyeri bila sedang BAK.
10. Kebiasaan
a.

Tidur : Sebelum dirawat klien tidur 8 jam perhari

Created by Nurhasanah

13

Profesi Ners STIK GIA

b.

Gangguan tidur : Tidak ada

c.

Kebiasaan sebelum tidur: Klien tidak mempunyai kebiasaan yang

khas maupun ritual tertentu sebelum tidur, namun kadang-kadang
seblelum tidur klien menonton televisi sampai mengantuk dan
tertidur (kadang tidur didepan televisi)

d.

Allergi : Klien tidak mempunyai keluhan allergi.

D. INTERAKSI SOSIAL
1. Interaksi

: Klien dapat beriteraksi dengan keluarga,

perawat, dan teman sekamar.

2. Perilaku

: Kooperatif

3. Hubungan

: Akrab dengan ayah, ibu, dan saudara.

4. Komunikasi

: Menggunakan bahasa Indonesia

5. Kegiatan agama

: Klien tidak pernah melakukan ibadah (shalat)

sejak dirawat, tetapi klien selalu berdoa dalam hati agar cepat
sembuh.
E. SIKAP TERHADAP PENYAKIT
1. Pasien :
a.

Menerima kondisi yang dialami sekarang

b.

Masih belum mengetahui tindak lanjut perawatannya.

2. Sikap keluarga :
a.

Menerima kondisi klien dan kooperatif dengan aturan yang

ditentukan oleh perawat dan dokter.

F. RIWAYAT PSIKOLOGIS
1. Afeksi : Reaksi sesuai dengan stimulus yang ada.
2. Konsep diri : Klien menerima keadaannya sekarang, memandang
kondisi fisiknya masih utuh walaupun telah dioperasi, klien masih
memiliki harapan-harapan yang ingin dicapai setelah ia sembuh kelak.

Created by Nurhasanah

14

Profesi Ners STIK GIA

Klien berharap setelah sembuh klien dapat melanjutkan aktifitasnya

seperti biasa.
3. Pola kognitif : Klien tidak memahami tindakan pembedahan

yang

telah dilaksanakan. Masih bertanya tanya tentang kondisinya, dan

tindak lanjut perawatannya.
4. Pola koping : adaptif
G. DATA PENUNJANG
1. USG (tanggal 23/11/2006)
a.

Tampak infiltrat di Mc. Burney

b.

Volume infiltrat 19,59 cc

c.

Hepar, ginjal, lien; normal

d.

Kesan : Appendicitis infiltrat

2. Laboratorium: (23/11/2006)
a.

LED/BBS : 50 mm/jam ( normal; 1-15 mm/jam)

3. Diagnosa post operasi: Ileus Obstruksi

H. PENGOBATAN SAAT INI
1. IVFD RL: Dectrose 1:1 28 tetes/menit
2. Civel 1 gram/8 jam/hari
3. Ulcimet 1 amp/8 jam/hari
4. Metronidazole gram/8 jam/hari
5. Ketorolac 1 amp/8 jam/hari

Created by Nurhasanah

15

Profesi Ners STIK GIA

I. DATA FOKUS
1. Subjektif
-

Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi

Klien mengatakan nyeri bertambah terutama bila bergerak

Klien tidak mengerti tentang tentang tindakan pembedahan yang

dilakukan

Klien mengetakan takut bergerak

Klien mengeluh haus

2. Objektif
-

Ekspresi wajah nampak meringis

Luka operasi pada daerah abdomen (panjang 20 cm)

Terapasang infus Dextrose 5% 28 tetes/menit

Klien tirah baring.

Terpasang drain

Klien masih puasa

Kondisi klien masih lemah

Mukosa mulut kering

Nyeri skala 8 dengan menggunakan skala 0-10

Tanda vital;
Tekanan darah : 100/70 mm/Hg
Nadi

: 80x/menit

Suhu

: 360C

Pernapasan

: 20x/menit

Makassar, /11/2006
Yang membuat

Nurhasanah

Created by Nurhasanah

16

Profesi Ners STIK GIA

ANALISA DATA
No
DATA
1. Data Subjektif:
- Klien Mengatakan Nyeri Pada
Daerah Operasi
- Klien mengatakan nyeri bertambah
terutama bila bergerak
- Nyeri skala 8
Data Objektif:
- Ekspresi wajah nampak meringis
- Tampak luka operasi pada daerah
abdomen
- Tanda vital:
TD
: 100/70 mm/Hg
Nadi
: 80x/menit
Suhu
: 360C
Pernapasan: 20x/menit
2. Data Subjektif:
- Klien tidak mengerti tentang tindak
lanjut pembedahan yang dilakukan
Data Objektif :
- Tampak luka operasi
- Terpasang infus Dext 5% 28 tts/menit
- Terpasang drain
- Terpasang kateter
3. Faktor resiko :
- Klien masih puasa
- Kondisi klien masih lemah
- Mukosa mulut kering
4. Faktor resiko :
- Tampak luka operasi pada daerah
abdomen
- Terpasang drain
- Terpasang kateter
- Terpasang infus Dext 5% 28
tetes/menit

Created by Nurhasanah

ETIOLOGI
Terputusnya
kontuinitas
jaringan

MASALAH
Nyeri

Salah
interpretasi
informasi

Kurang
pengetahuan

Pembatasan
pasca
operasi

Resiko
kekurangan
volume
cairan.
Resiko infeksi

Tindakan
ivasif

17

Profesi Ners STIK GIA

RUMAH SAKIT UMUM LABUANG BAJI MAKASSAR

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien
Umur
Jenis kelamin
Agama
Suku/bangsa
Status

: Tn. Y
: 30 tahun
: Laki-laki
: Islam
: morang/INA
: BN

Pekerjaan
Alamat
No MR
Tgl Masuk RS
Dx medis

No
Diagnosa Keperawatan
Tgl ditemukan
1
Nyeri
berhubungan 28/11/06
dengan
terputusnya
kontuinitas
jaringan,
ditandai dengan :
Data Subjektif:
- Klien
Mengatakan
Nyeri Pada Daerah
Operasi
- Klien
mengatakan
nyeri bila bergerak
- Nyeri skala 8
Data Objektif:
- Ekspresi
wajah
nampak meringis
- Tampak luka operasi
pada daerah abdomen
- Tanda vital:
TD : 100/70 mm/Hg
Nadi
: 80x/menit
Suhu
: 360C
Pernp : 20x/menit
2.

Paraf

: Wiraswasta
: Makassar
: 07 78 53
: 21/11/06
: App infiltrat
Tgl teratasi

Paraf

Kurang
pengetahuan 28/11/06
berhubungan
dengan
salah
interpretasi
informasi
ditandai
dengan;
Data Subjektif:
- Klien tirah baring lama
- Tampak luka operasi
pada daerah abdomen
- Terpasan
infus
Dextrose
5%
28

Created by Nurhasanah

18

Profesi Ners STIK GIA

tts/menit
- Terpasang kateter
- Terpasang drain
Data Objektif :
- Klien
mengatakan
takut bergerak
- Klien
mengatakan
nyeri bila bergerak
3.

4.

Resiko
kekurangan 28/11/06
volume
cairan
berhubungan
dengan
pembatasan
pasca
operasi
ditandandai
dengan:
Faktor resiko:
- Klien masih puasa
- Kondisi klien masih
lemah
- Mukosa mulut kering
Resiko
infeksi 28/11/06
berhubngan
dengan
tindakan invasif ditandai
dengan:
Faktor resiko :
- Tampak luka operasi
pada daerah abdomen
- Terpasang drain
- Terpasang kateter
- Terpasang infus Dext
5% 28 tetes/menit
Makkassar,
/11/2006
Yang membuat

Nurhasanah

Created by Nurhasanah

19

Profesi Ners STIK GIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI MAKASSAR

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Status perkawinan

: Tn Y
: 30 tahun
: Laki-laki
: Islam
: BN

No

Diagnosa Keperawatan

1.

Nyeri
berhubungan
dengan
terputusnya kontuinitas jaringan,
ditandai dengan :
Data Subjektif:
- Klien Mengatakan Nyeri
Pada Daerah Operasi
- Klien mengatakan nyeri bila
bergerak
- Nyeri skala 8
Data Objektif:
- Ekspresi
wajah
nampak
meringis
- Tampak luka operasi pada
daerah abdomen
- Tanda vital:
TD : 100/70 mm/Hg

Created by Nurhasanah

Pekerjaan
Alamat
No MR
Tgl Masuk RS

Perencanaan
Tujuan
Intervensi
Dalam waktu kurang - Kaji nyeri, catat
dari 1 jam setelah
lokasi
dan
pemberian tindakan
karateristik nyeri
klien
akan - Ajarkan
teknik
mengungkapkan
relaksasi
Nyeri
teratasi/ - Pertahankan
berkurang
dengan
intervensi dengan
kriteria;
posisi semifowler
- Ekspresi
wajah
tenang
- Klien mengatakan
tidak nyeri lagi
- Nyeri skala 0
- Dorong ambulasi
- Klien mengatakan
periodik
dapat beradaptasi
dengan nyeri

: Wiraswasta
: Makassar
: 07 78 53
: 21/11/06

Rasional
- Berguna dalam keefektifan
obat,
kemajuan
penyembuhan
- Untuk mengurangi nyeri
yang dirasakan oleh klien
- Gravitasi
melokalisasi
eksudat inflamasi dalam
abdomen bahwah atau
pelvisMenghilangkan
tegangan abdomen yang
bertambah dengan proses
terlentang
- Meningkatkan normalisasi
fungsi organ, meransang
peristaltik dan kelancaran
platus

20

Profesi Ners STIK GIA

Nadi
: 80x/menit
Suhu
: 360C
Pernp : 20x/menit
3.

Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan salah
interpretasi informasi ditandai
dengan;
Data Subjektif:
- Klien tirah baring lama
- Tampak luka operasi pada
daerah abdomen
- Terpasan infus Dextrose 5%
28 tts/menit
- Terpasang kateter
- Terpasang drain
Data Objektif :
- Klien
mengatakan
takut
bergerak
- Klien mengatakan nyeri bila
bergerak

Created by Nurhasanah

Setelah
diberikan
penjelasan
klien
akan
memahami
proses
penyakit,
pengobatan,
dan
partisipasi
dalam
program pengobatan
dengan kriteria:
- Klien memahami
tentang penyakit,
tindakan
pembedahan dan
pengobatan
- Klien
tidak
bertanya berulangulang pada satu
fokus masalah.

- Kolaborasi dengan - Menghilangkan

nyeri
pemberian
obat
mempermudah kerja sama
analgesik
intervensi
terapi
lain
contoh; ambulasi, batuk.
- Kaji
ulang - Memberi onformasi pada
pembatasan
pasien
untuk
aktifitas
pasca
merencanakan
kembali
operasi
rutnitas
tanpa
menimbulkan masalah
- Dorong
aktifitas - Mencegah
kelemahan,
susai
dengan
meningkatkan
toleransi dengan
penyembuhan
dan
periode
istirahat
perasaan
sehat,
dan
periodek
mempermudah kekmbali
ke aktifitas normal
- Diskusikan
- Pemahaman
perawatanluka
meningkatkan kerja sama
termasuk
dengan program terapi,
mengganti balutan,
meingkatkan
pembatasan mandi
penyembuhan
proses
perbaikan
- Indentifikasi gejala - Upaya
intervensi
yang memerlukan
menurunakan
resiko
evaluasi
medik,
komplikasi serius
contoh
pengingkatan
nyeri,
demam,
eritema luka
- HE
tentang - Berpartisipasi dalam setiap

21

Profesi Ners STIK GIA

4.

pentinggnya
tindakan pengobatan
tindakan
pengobatan
Resiko
kekurangan
volume Selama
dalam - Awasi
tekanan - Tanda yang membantu
cairan berhubungan dengan periode pembatasan
darah dan nadi
mengidentifikasi fluktuasi
pembatasan
pasca
operasi intake klien akan
volume intravaskuler
ditandandai dengan:
mempertahankan
- Kaji
membran - Indikator
keadukuatan
Faktor resiko:
keseimbangan cairan
mukosa,
turgor
sirkulasi perifer dan hidrasi
- Klien masih puasa
dengan kriteria:
kulit,
dan
seluler
- Kondisi klien masih lemah
- Membran mukosa
pengisian kapiler
- Mukosa mulut kering
lembab
- Awasi
masukan - Penurunan haluaran urine
- Turgor kulit baik
dan
haluaran;
pekat dengan peningkatan
- Tanda vital dalam
catat warna urine
berat jenis merupakan
batas normal
dan jumlah
indikator
kehidrasi/
- Haluaran
urine
kebutuhan
peningkatan
adekuat
cairan
- Auskultasi bising - Indikator
kembalinya
usus;
catat
peristaltik, kesiapan untuk
kelancaran flatus
pemasukan peroral
dan gerakan usus.
- Berikan perawatan - Dehidrasi mengakibatkan
mulut
sering
bibir dan mulut kering dan
dengan perhatian
pecah-pecah
khusus
pada
perlindungan bibir
- Pertahankan
- Peritoneum
bereaksi
pemasukan
IV
terhadap
iritasi/infeksi
dengan adekuat
dengan
menghasilkan
sejumlah besar cairan

Created by Nurhasanah

22

Profesi Ners STIK GIA

5.

Resiko
infeksi
berhubngan
dengan tindakan invasif ditandai
dengan:
Faktor resiko :
- Tampak luka operasi pada
daerah abdomen
- Terpasang drain
- Terpasang kateter
- Terpasang infus Dext 5% 28
tetes/menit

Selama
dalam perawatan
luka
operasi, Infeksi tidak
terjadi:
dengan
kriteria;
- Tidak ada tandatanda
infeksi;
tumor, rubor, dolor,
kalor, fungsilaesa
- Luka
cepat
bergranulasi
-

Created by Nurhasanah

yang dapat menurunkan

volume sirkulasi darah,
mengakibatkan
hipovolemia. Dehidrasi dan
dapat
terjadi
ketidak
seimbangan elektrolit.
Kaji tanda vital - Tandan adanya syoke
dengan
sering,
septik,
endotoksik,
catat
tidak
sirkulasi
menyebabkan
membaiknya atau
vasodilitasi,
kehilangan
berlanjutnya
cairan dari sirkulasi radang
hipotensi,
satatus curah jantung
penurunan
tekanan
nadi,
takikardia, demam,
takipnea.
Kaji
tanda-tanda - Antisipasi
terhadap
infeksi, observasi
terjadinya infeksi
keadaan luka saat
gantu balutan
Catat warna kulit, - Hangat, kemerahan, kulit
suhu, kelembaban
kering, adalah tanda-tanda
septikemia
Pertahankan
- Mencegah meluas dan
teknik aseptik ketat
penyebaran
organisme
pada
perawatan
infksius/kontaminasi silang
drain
abdomen,
luka
insisi,
bersihkan dengan

23

Profesi Ners STIK GIA

betadine
atau
larutan yang tapat.
- Pertahankan
- Mencegah
penyebaran/
teknik steril bila
membatasi
penyebaran
pasien
dipasang
bakteri
pada
traktus
kateter
dan
urinarius.
berikan perawatan
kateter/bersihkan
perineal rutin
- Awasi/batasi
- Menurunkan
resiko
pengunjung
dan
terpajan pada/menambah
staf sesuai dengan
infeksi sekunder pada
kebutuhan, berikan
pasien yang mengalami
perlindungan
tekanan imun.
isolasi
bila
diperlukan
- Kolaborasi
- Membantu
proses
pemberian
pertahan tubuh terhadap
antibiotik
terjadinya infeksi.
Makassar,

/11/2006

Yang membuat

Nurhasanah

Created by Nurhasanah

24

Profesi Ners STIK GIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI MAKASSAR

NURSING CARE AKTIVITY (IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN)
Ruang Rawat : ..
Nama pasien : Tn. Y
No.

No. Dokumen : 07 78 53

Jenis Tindakan
P

Waktu/Jam
S
S

Tanggal : 28/11/06
Data yang ditemukan
M

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Nafas dalam
Fisioterapi dada
Beri makan
Memandikan
Kompres
Perawatan mulut
Rubah posisi
Latihan mobilisasi
Merapikan tempat tidur
Rawat luka
P/R/C : O2
P/R/C : Kateter
P/R/C : Ifus

10.00
10.00

Terpasang kateter
Terpasang infus Dex
5% 28 tetes/menit

14.
15.
16.
17.
18.

P/R/C : NGT
Enema
Beri obat oral
Beri obat injeksi
Kaji tingakat nyeri

09.30

Skala :
meringis

Created by Nurhasanah

Nama Jls/
tanda tangan

ekspresi

25

Profesi Ners STIK GIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI MAKASSAR

NURSING CARE AKTIVITY (IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN)
Ruang Rawat : ..
Nama pasien : Tn. Y
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

No. Dokumen : 07 78 53

Jenis Tindakan
Nafas dalam
Fisioterapi dada
Beri makan
Memandikan
Kompres
Perawatan mulut
Rubah posisi
Latihan mobilisasi
Merapikan tempat tidur
Rawat luka
P/R/C : O2
P/R/C : Kateter
P/R/C : Ifus
P/R/C : NGT
Enema
Beri obat oral
Beri obat injeksi
Kaji tingakat nyeri

Created by Nurhasanah

P
10.00

Waktu/Jam
S
S

Tanggal : 29/11/06
Data yang ditemukan
M

Nama Jls/
tanda tangan

Nyeri agak bekurang

10.00
10.00

Kateter lancar
Tetes infus lancar

10.30

Nyeri skala: 5

26

Profesi Ners STIK GIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI MAKASSAR

NURSING CARE AKTIVITY (IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN)
Ruang Rawat : ..
Nama pasien : Tn. Y
No.

No. Dokumen : 07 78 53

Jenis Tindakan
P

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Nafas dalam
Fisioterapi dada
Beri makan
Memandikan
Kompres
Perawatan mulut
Rubah posisi
Latihan mobilisasi
Merapikan tempat tidur
Rawat luka
P/R/C : O2
P/R/C : Kateter
P/R/C : Ifus
P/R/C : NGT
Enema
Beri obat oral
Beri obat injeksi

Created by Nurhasanah

10.00
10.00

Waktu/Jam
S
S

Tanggal : 1/12/06
Data yang ditemukan
M

Nama Jls/
tanda tangan

Kateter lancar
Tetesan infus lancar

27

Profesi Ners STIK GIA

TINGKAT RESPON NEUROLOGI :

MEMBUKA MATA
Spontan (4)
Terhapad perintah (3)
Terhadap Nyeri (2)
Tidak ada (1)

PUPIL KANAN
Ukuran
:..............
Reaksi
:..............
Non
reaksi :..............
Created
by Nurhasanah

REAKSI VERBAL
Orietasi (5)
bingung (4)
tidak sesuai(3)
tidak dipahami (2)
tidak ada (1)

PUPIL KIRI
Ukuran
:..............
Reaksi
:..............
Non
reaksi :..............

UKURAN SKALA PUPIL

1
2
3
4

REAKSI MOTORIK
Mengikuti perintah (6)
Menunjuk tempat nyeri(5)
menarik (4)
fleksi terhadap nyeri (3)
ekstensi terhadap nyeri (2)
tidak ada (1)
5

28

Profesi Ners STIK GIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI

PROGRES NOTE (CATATAN PERKEMBANGAN)
Nama Klien
Umur
Jenis kelamin
Agama
Suku/bangsa
Status
No

Hari/Tgl

1.

Selasa,
29/11/06

: Tn. Y
: 30 tahun
: Laki-laki
: Islam
: morang/INA
: BN
N.Dx.
1

Pekerjaan
Alamat
No MR
Tgl Masuk RS
Dx medis

: Wiraswasta
: Makassar
: 07 78 53
: 21/11/06
: App infiltrat

Jam

Progres Note
Paraf
(SOAP)
10.00 S: - Klien mengeluh nyeri
- Klien takut bergerak
O: - Klien tampak meringis
- Nyeri skala 8
A: - Nyeri
belum
teratasi/
berkurang
P: Melanjutkan intervensi:
1. Kaji tingkat nyeri, catat
lokasi, waktu
2. Ajarkan teknik relaksasi
3. Pertahankan intervensi
dengan
posisi
semi
fowler
4. Dorong ambulasi secara
periodik
5. Kolaborasi
pemberian
analgetik
11.15 S: - klien mengatakan mengerti
tentang pembedahan yang
dilakukan
O: - Tampak luka operasi pada
abdomen
A: - Masalah teratasi
P 11.15 S: - Klien tidak mengeluh haus
lagi
O: - Mukosa bibir basah
- Peristaltik usus terdengar
- Klien telah dianjurkan untuk
makan dan minum
A: - Masalah teratasi
11.20 S: -

Created by Nurhasanah

29

Profesi Ners STIK GIA

2.

Kamis,
30/11/06

Jumat,
01/12/06

O: - Tampak luka operasi pada

abdomen
- Terpasang drain
- Terpasang infus
- Terpasang infus Dex 5% 28
tts/menit
- Terpasang kateter
A: - Infeksi tidak terjadi
P: Pertahankan itervensi
1. kaji tanda vital
2. cata warna, suhu dan
kelembaban
3. pertahankan
teknik
aseptik
4. awasi pengunjung dan
staf perawatan sesuai
kebutuhan.
10.00 S: - klien
mengatakan
nyeri
berkurang (skala 6)
O: - klien tampak meringis
A: - masalah belum teratasi
P: Melanjutkan intervensi:
1. Kaji tingkat nyeri, catat
lokasi, waktu
2. Ajarkan teknik relaksasi
3. Pertahankan intervensi
dengan
posisi
semi
fowler
4. Dorong ambulasi secara
periodik
5. Kolaborasi
pemberian
analgetik
10.00 S: - Klien
mengatakan
nyeri
berkurang (skala 5)
O: - Ekspresi wajah nampak rileks
A: - Masalah belum teratasi
P: Melanjutkan intervensi:
1. Kaji tingkat nyeri
2. Pertahankan intervensi
dengan
posisi
semi
fowler
3. Kolaborasi
pemberian
analgetik

Created by Nurhasanah

30