Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA PERIODE JANUARI JUNI 2015

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
: __________________________________
Photo
NIM
: __________________________________
3x4
Fakultas
: __________________________________
Departemen
: __________________________________
Semester
: __________________________________
IPK Terakhir
: ______________________________________________
BPMP/UKT per semester
: ______________________________________________
No. Rekening BNI an. Sendiri
(untuk mahasiswa yang KTM nya bukan BNI) : ______________________________________________
9. Beasiswa yang pernah diterima
: ______________________________________________
10. Beasiswa yang saat ini diterima
: ______________________________________________
11. Beasiswa yang saat ini dilamar
selain beasiswa PPA
: ______________________________________________
12. Email
: ______________________________________________
13. Golongan Darah
: ______________________________________________
14. Facebook
: ______________________________________________
15. No Hp Aktif
: ______________________________________________
16. Asal Daerah
: ______________________________________________
17. Besar BPMP
: ______________________________________________
18. Status Orangtua
: ______________________________________________
Ayah
: a. Ada
b. Almarhum
Ibu
: a. Ada
b. Almarhum
19. Pekerjaan Orangtua/wali
Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS,
11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan.
Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan.
20. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat,
5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
21. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat,
5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
22. Penghasilan keluarga per bulan :
- Bapak
: Rp__________________________________________________________
- Ibu
: Rp__________________________________________________________
- Saudara : Rp__________________________________________________________
- Lainnya
: Rp__________________________________________________________
23. Pengeluaran Per bulan Mahasiswa :
Makan
: Rp. _________________________________________________________
Fotocopy
: Rp. _________________________________________________________
Transport
: Rp. _________________________________________________________
Pulsa
: Rp. _________________________________________________________
Kontrakan
: Rp. _________________________________________________________
24. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. ______________________________________________
25. Transportasi selama di Kampus : a. Jalan Kaki
b. Angkot c. Motor
d.
Mobil
Sendiri/Orang Tua
26. Berapa biaya yang dibayar pertama kali masuk ke ipb : Rp...............................
27. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa


Direktorat Kemahasiswaan IPB

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA PERIODE JANUARI JUNI 2015


INSTITUT PERTANIAN BOGOR
28. Anak ke ...... dari ...... bersaudara
29. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek
Pembantu f. Lainnya
30. Luas Rumah : ...... p x ...... l
31. Luas Tanah : ...... p x ..... .l
32. Pengiriman uang bulanan dari keluarga
: Rp..../bulan
33. Ada anak putus sekolah dalam keluarga
: a. Ada
b. Tidak Ada
34. Kemampuan Berobat ke dokter
: a. Mampu
b. Tidak mampu
35. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya
b. Tidak
36. Predikat Lulus Asrama
:
________________________________________
37. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga
Keluarga
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Kakek
Nenek
Saudara
............
............
............

Nama

Hubungan dalam Keluarga

L/P

BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR


Bantuan yang Diterima

Ya

1. Beras Miskin (Raskin)


2. Askeskin/Jamkesmas
3. Bantuan Langsung Tunai (BLT)
4. Program Keluarga Harapan
5. Beasiswa ketika SMA

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa


Direktorat Kemahasiswaan IPB

Tidak

Umur

e.

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA PERIODE JANUARI JUNI 2015


INSTITUT PERTANIAN BOGOR
LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
No
1.

Pertanyaan
Kepemilikan Rumah

2.

Dinding rumah

3.

Atap rumah

4.

Lantai rumah

6.

Ada berapa ruangan


di rumah
Sumber air untuk
minum

7.

8.

Sumber air untuk


mandi, cuci

9.

Tempat mandi dan


mencuci

10.

Tempat BAB

11.

- Daya listrik
- Biaya listrik/bulan

Keterangan ( Lingkari )
1. Sendiri
2. Saudara
3. Kontrak
1. Bilik/kayu
2. Setengah tembok
3. Tembok
4. Lainnya..........
1. Rumbia/daun kepala kering
2. Seng
3. Genteng
4. Lainnya..........
1. Tanah
2. Kayu
3. Plester semen
4. Keramik
5. Lainnya..........
..................................................
1. Sungai
2. Sumur/mata air
3. PAM
4. Lainnya..........
1. Sungai
2. Sumur/mata air
3. PAM
5. Lainnya..........
1. Sungai
2. Pancuran
3. WC umum
4. WC sendiri
5. Lainnya..........
1. Di kebun
2. Di sungai/empang
3. WC umum
4. WC sendiri
5. Lainnya..........
.........watt
Rp ...........................

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa


Direktorat Kemahasiswaan IPB

Keterangan

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA PERIODE JANUARI JUNI 2015


INSTITUT PERTANIAN BOGOR
PEMILIKAN ASET

No
1

Jenis Aset

Ada

Tidak
ada

Jumlah/
Luas

Merk & Type

Kendaraan
1.
Sepeda
2.
Becak
3.
Motor (jika ada
sebutkan keluaran tahun
berapa)
4.
Mobil
Elektronik
1.
TV (ukuran)
2.
Kulkas
3.
VCD/DVD player
4.
Rice Cooker
5.
Mesin cuci
6.
AC
7.
HP
8.
Notebook/Laptop
9.
Ipad
10. Tablet
11. Komputer
Pertanian, Perikanan, dan
Ternak
1. Sawah
2. Ladang/kebun
3. Tambak
4. Kolam
5. Empang

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa


Direktorat Kemahasiswaan IPB

Kondisi
1. Rusak
2. Baik

Status

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA PERIODE JANUARI JUNI 2015


INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Lampiran lampiran (beri tanda X pada kolom jika berkas ada) :
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa

2. Fotocopy Transkrip Nilai Terakhir Minimal 3.00

3. Fotocopy Kartu Keluarga

4. Fotocopy Bukti Lunas SPP/UKT Terakhir

5. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua atau Fotocopy Slip Gaji Terbaru Orang Tua
atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah/Kepala Desa

6. Surat Rekomendasi dari Pembimbing Akademik atau Ketua Departemen atau Wakil Dekan

7. Daftar Online di Alamat http://bit.ly/ppaipb2015

8. Fotocopy Sertifikat MPKMB

9. Berkas disusun dan dihekter rapi tanpa map

Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi
sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang
sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi.
Mengetahui,
Wakil Dekan / Pembimbing Akademik

Bogor,
Pemohon

NIP.

NIM.

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa


Direktorat Kemahasiswaan IPB