Anda di halaman 1dari 13

PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
Rumah Sakit

: RS dr. Abdoer Rahem

Ruangan

: Ruang Seruni / VK

Tgl/Jam MRS

: 27 April 2015, 20.45 WIB

Dx. Medis

: GIII P2002 UK 39/40 minggu dengan kala II letak


sungsang, janin tunggal, hidup

No. Register

: 207508

Yang Merujuk

: Ponkesdes Tj Pecinan

Pengkajian oleh

: Alisa Miradia Puspitasari

Tgl/Jam Pengkajian

: 27 April 2015

I.

BIODATA
Nama Klien

: Ny. S

Nama Suami : Tn. J

Umur

: 37 tahun

Umur

Suku / Bangsa

: Madura

Suku / Bangsa : Madura

Pendidikan

: SD

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Alamat

: Pecinan

Alamat

: Pecinan

: 31 tahun

II. RIWAYAT KESEHATAN


1. Keluhan Utama (permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran
pervaginam)
Pasien mengeluhkan perutnya kenceng-kenceng, vagina mengeluarkan
lendir darah, dan belum mengeluarkan air ketuban.
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan kenceng-kenceng pukul 09.00 WIB, kemudian dibawa


ke Ponkesdes. Setelah itu bidan melakukan pemeriksaan dengan hasil
pembukaan 5 cm dan teraba bagian terkecil janin (ekstremitas). Akhirnya
pasien dirujuk ke RSAR. Pasien diperiksa di Ponek jam 20.45. Di Ponek
dilakukan pemeriksaan VT dengan hasil pembukaan lengkap, eff 100%
dan ketuban (+). Kemudian dari Ponek dikirim ke Ruang Seruni RSAR.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat sesak nafas dan hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada penyakit degeneratif yang menimbulkan ancaman
5. Riwayat Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga harmonis
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Ibu merasa nyeri pada uterus dan ibu merasa cemas karena akan
dilakukan SC serta pasien berharap anaknya dapat dilahirkan dengan
keadaan hidup
b. Pola nutrisi & metabolisme
Pasien biasanya makan 3x sehari, setelah MRS pasien tidak dapat
makan karena kenceng-kenceng yang dirasakannya
c. Pola aktivitas
Pasien mengeluhkan nyeri pada uterus sehingga tidak dapat melakukan
apa-apa selain menjerit kesakitan
d. Pola eliminasi
Setelah MRS akibat kenceng-kenceng pada uterusnya, pasien tidak
BAB dan BAK pasien semakin sering
e. Pola persepsi sensoris

Penglihatan jelas, pendengaran jelas, sensasi rasa masih berfungsi


dengan baik, mampu membedakan panas, dingi, manis.
f. Pola konsep diri
Ibu merasa cemas karena akan dilakukan SC
g. Pola hubungan & peran
Pasien berusaha agar mampu menjalankan peran sebgai ibu
h. Pola reproduksi & seksual
Terganggu pada pasien saat MRS
i. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres
Stress pada pasien sedikit berkurang karena adanya dukungan keluarga
dan penjelasan tentang SC yang diberikan perawat
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Ibu mengatakan menggunakan Pil KB 10 tahun, tidak ada keluhan.
b. Riwayat mentruasi
Menarche

: 13 tahun

Lamanya

: 7-10 hari

Siklus

: tidak teratur

Hari pertama haid terakhir : 20-07-2014


Dismenorhoe

: kadang, hari pertama dan kedua

Fluor albus

: kadang, sebelum dan sesudah menstruasi

c. Riwayat kehamilan terdahulu


TM I : ANC 2x, keluhan mual muntah, terapi B6 1x1, B compleks 1x1,
penyuluhan : makan sedikit tapi sering, istirahat cukup.
TM II : ANC 3x, tidak ada keluhan, terapi fe 1x1, kalk 1x1,
penyuluhan : banyak istirahat. Ibu merasakan gerakan janin pertama
saat usia kehamilan 4 bulan, 10x dalam 24 jam.
TM III : ANC 3x, tidak ada keluhan, terapi fe 1x1, kalk 1x1,
penyuluhan : istirahat cukup, kurangi aktivitas berat, tanda-tanda
persalinan.

d. Riwayat kehamilan sekarang


Ibu merasa kenceng-kenceng mulai jam 09.00 WIB lalu dibawa ke
Ponkesdes dilakukan pemeriksaan 5 cm, eff 50%, ketuban (+),
bagian terendah kaki, tidak ada bagian janin yang menumbung.
e. Riwayat persalinan lalu
Pada 2 kelahiran sebelumnya dilakukan di bidan ddengan persalinan
normal.
8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
Compos mentis
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh

: 36.7 C

Respirasi

: 26 x/menit

Denyut Nadi

: 88 x/menit

TB / BB

:160 cm, 56 kg

Tensi / Nadi

: 130/80 mmHg

c. Kepala & leher


Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pembesaran kelenjar limfe
(-), pembesaran kelenjar tiroid (-), peningkatan JVP (-)
d. Thorax / Dada
Simetris, pengembangan dada maksimal, retraksi (-), taktil fremitus
(+), perkusi sonor, auskultasi vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
e. Pemeriksaan payudara
Membesar, kebersihan baik, putting menonjol
f. Abdomen
Terdapat striae gravidarum, terdapat linea alba dan nigra, tidak ada
bekas luka operasi.
-

Pemeriksaan Leopold
Leopold I

: TFU 3 jari dibawah px (30 cm), pada fundus teraba

bulat, keras, melenting (kepala)

Leopold II

: pada bagian kanan perut ibu teraba keras, datar,

memanjang (pika) dan bagian kiri perut ibu teraba bagian terkecil
janin (ekstremitas)
Leopold III

: pada bagian bawah perut ibu teraba bulat, lunak,

kurang melenting (bokong), sudah masuk PAP


Leopold IV

: 3/5 divergen

His 4x dalam 10 menit, lamanya 45 detik

DJJ : 134 x/menit

g. Genetalia dan anus


-

Keluaran pervaginam : lendir bercampur darah

Vagina Toucher : jam 20.45 WIB oleh : Bidan, hasil : VT : v/v :


mengeluarkan lendir darah, 10 cm, eff 100%, ketuban (+),
bagian terendah kaki, tidak ada bagian lain yang menumbung.

Ketuban

: utuh

Anus

: tidak terdapat hemoroid

h. Punggung
Tidak ada benjolan
i. Ekstremitas
Simetris, tidak oedema, tidak ada gangguan pergerakan, tidak terdapat
sindaktil dan polidaktil.
j. Integumen
Kulit sawo matang, keringat pada telapak tangan dan kaki, elastisitas
baik
f. Pemeriksaan laboratorium
-

Urine :
Tidak dilakukan

Darah :
Parameter
WBC
Lymph#
Mid#
Gran#

H
H

Result
13.1 x 10^3/uL
1.5 x 10^3/uL
0.6 x 10^3/uL
11.0 x 10^3/uL

Ref. range
4.3-11.0
0.8-4.0
0.1-0.9
2.0-7.0

Lymph%
Mid%
Gran%
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
RDW-SD
PLT
MPV
PDW
PCT
Feces :

L
H
L
L
H

11.5%
4.4%
84.1%
11.4 g/dL
4.08 x 10^6/uL
31.4%
77.0 fL
27.9 pg
36.3 g/dL
14.2%
37.5 fL
287 x 10^3/uL
9.1 fL
15.1
0.261%

20.0-40.0
3.0-9.0
50.0-70.0
11.0-16.0
3.90-4.80
35.0-45.0
82.0-95.0
27.0-31.0
32.0-36.0
11.5-14.5
35.0-56.0
150-400
7.0-11.0
15.0-17.0
0.108-0.282

Tidak dilakukan
g. Pemeriksaan Diagnostik Lain
Pemeriksaan
Ginjal
Creatinin
BUN
Hati
SGOT
SGPT

Nilai

Satuan

Nilai normal

1.05
10.2

mg/dL
mg/dL

L=0.7-1.4, P=0.6-1.2
10-20 mg/dL

21
11

U/I
U/I

L<35 U/I, P<31 U/I


L<40 U/I. P<31 U/I

LAPORAN PERSALINAN
I.

Kala I / Pembukaan ostium uteri ( pemeriksaan toucher dan


sebagainya )
Tidak terkaji

II.

Kala II / Pengeluaran Bayi


bayi lahir tgl/jam : 27-04-2015 / 22.50 WIB
S: ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng
Ibu merasa ingin meneran
O: Suhu Tubuh

: 36.7 C

Respirasi

: 26 x/menit

Denyut Nadi

: 88 x/menit

TB / BB

:160 cm, 56 kg

Tensi / Nadi

: 130/80 mmHg

VT : v/v : mengeluarkan lendir darah, 10 cm, eff 100%, ketuban (+),


bagian terendah kaki
DJJ : 134x/menit
HIS : 4x dalam 10 menit, lamanya 45 detik
A: GIII P2002 kala II, UK 39/40 minggu, letak sungsang
P: jam 22.00 Persiapan operasi: pakaian ibu (3 sewek, underpad) serta pakaian
bayi (gedong, baju, gurita, popok) telah disiapkan
Jam 22.05 Melepaskan semua pakaian yang dikenakan ibu
Jam 22.10 Memberitahu ibu untuk tetap berpuasa sampai proses operasi
dilakukan
Jam 22.20 Mengantarkan ibu ke ruang OK
III.

Kala III / Pengeluaran Uri :


Plasenta telah dikeluarkan saat operasi SC

IV. Kala IV / mulai pengeluaran Uri sampai 2 jam post partum (kontraksi uteri,
TFU, pengeluaran darah pervaginam, observasi tanda-tanda vital/keadaan
umum ibu)

S: ibu selesai operasi


O: keadaan umum ibu sedang
Bayi lahir merintih
Jenis kelamin bayi laki-laki
BB 3100 gr, PB 50 cm
AS: 5-7
Ketuban jernih
Plasenta lahir lengkap
A: PIII dengan kala IV
P: jam 23.50 mengambil pasien di ruang OK
Jam 00.00-02.00 melakukan observasi keadaan pasien 2 jam post partum
Tgl

Jam

TD

Nadi

Infus

Urine

Ket

28
April
2015

00.00
00.15
00.30
00.45
01.00
01.15
01.30
01.45
02.00

126/86 mmHg
126/86 mmHg
123/90 mmHg
135/95 mmHg
124/83 mmHg
142/97 mmHg
139/90 mmHg
141/92 mmHg
131/92 mmHg

85 x/menit
87 x/menit
80 x/menit
86 x/menit
79 x/menit
85 x/menit
82 x/menit
76 x/menit
78 x/menit

WIDA
RD drip
oci

175 cc
190 cc
200 cc
210 cc
250 cc
290 cc
-

SpO2 98%
SpO2 93%
SpO2 93%

CATATAN LUAR BIASA : Keterangan : sertakan lembar Partograf.

SpO2 100%
SpO2 100%

KETERANGAN PLASENTA DAN BAYI BARU LAHIR


A. PLASENTA
Lengkap

: lengkap

Berat

: 500 gram

Panjang tali pusat

: 50 cm

Kotiledon

:-

Insertio

:-

Keadaan luar biasa

:-

B.

Pengkajian Khusus Bayi


- Tanggal lahir

: 27-04-2015

- Apgar Score

: 5-7

- Asphyxia

: asphyxia ringan

- Pemeriksaan fisik :
1. Ke p a l a : normal, ubun-ubun besar belum menutup, distribusi
rambut tidak merata
2. M u k a : pucat,mata segaris dengan telinga, hidung di garis tengah,
mulut garis tengah wajah dan simetris, tidak ada oedem
3. Telinga : posisi telinga segaris dengan mata, kulit tidak kendur,
pembentukan tulang rawan terbentuk baik, tidak ada serumen
4. M u l u t : kebiruan, bentuk tebal, proporsional dengn wajah, bibir
berbentuk penuh, reflek menghisap serta reflek rooting kurang
5. D a d a : bentuk simetris, gerakan sesuai pola nafas
6. Abdomen : abdomen bundar dan simetris, tidak ada pembesaran
7. Tulang belakang : tidak ada pembengkakan
8. Geneto urenal : testis sudah turun dalam skrotum
9. A n u s : posisi di tengah dan paten
10.Ekstremitas : kebiruan, tidak ada oedem, akral dingin, kuku sudah
melebihi jari

11.Refleks :
a. Moro

: kuat, jika bayi dikagetkan dengan cara menyentuh

tangan bayi maka tangan bayi akan terkejut


b. Rooting

: lemah, jika bayi diberi rangsangan dengan cara

menyentuh sisi mulut bayi maka bayi akan menoleh


c. Sucking

: lemah, bayi belum bisa menyusu dengan benar

d. Tonick neck : lemah, bayi belum bisa mengangkat lehernya bila


diletakkan ke bawah
e. Swallowing : lemah, bayi belum bisa menelan dengan kuat
12.K u l i t : sianosis
- Pengukuran
1. BB

: 3100 gram

2. PB

: 50 cm

3. Lingkar Kepala

: 34 cm

4. Lingkar Dada

: 33 cm

Situbondo, 28 April 2015


Mahasiswa

(Alisa Miradia Puspitasari)

ANALISA DATA
NO
DATA PENUNJANG
1 DS: pasien mengeluh nyeri
pada abdomen
Pasien mengeluhkan kencengkenceng pada abdomen
P: nyeri pada abdomen
Q: seperti mules
R: punggung
S: 8
T: hilang timbul, 4x 45 dalam
10 menit
DO: - pasien memegang perut
-skala nyeri 8
-VT : v/v : 10 cm, eff 100%,
ketuban (+), bagian terendah
kaki, mengeluarkan lendir
darah
-HIS: 4x dalam 10 menit,
lamanya 45 detik
- TD: 130/80 mmHg
-Nadi: 88 x/menit
-RR: 26 x/menit
2 DS: - pasien mengatakan takut
menghadapi SC
DO: -pasien tampak gelisah
- TD: 130/80 mmHg
-Nadi: 88 x/menit
-RR: 26 x/menit

ETIOLOGI
Nyeri

MASALAH
Nyeri

penekanan pada
dinding uterus
Kontraksi otot
hamil

Ansietas
Kurangnya
informasi tentang
SC
Didiagnosa
dilakukan SC
Indikasi SC

Ansietas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


Tanggal
Muncul
27 April
2015

No

DIAGNOSA KEPERAWATAN

27 April
2015

Nyeri berhubungan dengan penekanan


dinding uterus ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri di uterus dan skala nyeri
8, pembukaan lengkap, eff 100%, HIS
4xx dalam 10 menit lamanya 45 detik
Ansietas berhubungan dengan kurangnya
informasi tentang SC ditandai dengan
pasien mengatakan takut menghadapi SC
dan pasien tampak gelisah

Nama Terang dan


Tanda Tangan

TINDAKAN PERAWATAN
Tanggal

Jam

27 April
2015

21.50
21.54
22.00
22.03
22.05
22.07
22.10

28 April
2015

22.13
22.20
23.50
00.0002.00

Tindakan
Perawatan
Menghitung TTV
Menganjurkan pasien untuk mengungkapkan
perasaannya
Melakukan persiapan pasien: pakaian ibu (3
sewek, underpad) serta pakaian bayi
(gedong, baju, gurita, popok)
Mengkaji skala nyeri dan HIS
Melepaskan semua pakaian yang dikenakan
ibu
Tetap mendampingi pasien
Memberi penguatan aspek positif dari ibu
dan kondisi janin
Memberitahu ibu untuk tetap berpuasa
sampai proses operasi dilakukan
Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam
Mengantarkan ibu ke ruang OK
Mengambil pasien dari ruang OK
Melakukan observasi pada pasien selama 2
jam post pastum (mengkaji TTV dan
haluaran urin)

Nama/
Paraf Mhs

EVALUASI
Tanggal

Diagnosa

Evaluasi

27 April
2015

Nyeri berhubungan
dengan penekanan
dinding uterus
ditandai dengan
pasien mengeluh
nyeri di uterus dan
skala nyeri 8,
pembukaan
lengkap, eff 100%,
HIS 4xx dalam 10
menit lamanya 45
detik

27 April
2015

Ansietas
berhubungan
dengan kurangnya
informasi tentang
SC ditandai dengan
pasien mengatakan
takut menghadapi
SC dan pasien
tampak gelisah

: pasien mengatakan nyeri


tidak berkurang
Pasien mengatakan sering
kenceng-kenceng
O : skala nyeri 8
Pasien meringis kesakitan
Pasien menjerit-jerit
A : intervensi belum berhasil
P : mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam tetap
dilakukan
: pasien mengatakan rasa
cemasnya berkurang
O : pasien tampak menerima
akan dilakukan SC
Pasien tidak tampak cemas
A : intervensi berhasil
sebagian
P : tetap memberi penguatan
aspek postif dari kondisi ibu
dan janin

Nama/
Paraf Mhs