PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
Nama Mahasiswa

: Sungging Pandu Wijaya

NIM

: 122310101026

Tempat Pengkajian

: Ruang IGD RS Abdoer Rahem Situbondo

Tanggal

: 17 April 2015

I. Identitas Klien
1.

Nama

: Nn. S

2.

No RM

3.

Umur

4.

Diagnosa medis

: 206687
: 16 tahun
: Cidera kepala Ringan

II. Pengkajian Keperawatan

A. Primary survey
1. Airway:
Terdapat secret atau sputum pada jalan napas klien.
2. Breathing
Klien gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), pernapasan 20x/menit, pernapasan
cuping hidung (-), dan suara napas vesikel.
3. Circulation
tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 100 kali/menit reguler dan kuat, CRT < 2 detik, dan
suhu 36,7 oC
B. Secondary survey
1. Alasan masuk RS
Klien datang dengan luka laserasi pada bibir atas post KLL pusing (+), nyeri ekstremitas atas
dan bawah.

2. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien tidak memiliki riwayat sakit
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
pasien tidak mengalami alergi obat-obatan, makanan, plester ataupun yang lainnya.
c. Obat-obat yang digunakan: 3. Pengkajian Head to toe
a. Keadaan umum
Lemah dan compos mentis kesadaran E4V5M6
b. Tanda vital
Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 100 kali/menit, RR 20 kali/menit, suhu 36,70 C.
1. Kepala
I: mesocepal, tidak ada benjolan, Rambut klien tampak hitam. Bibir atas terdapat luka
laserasi (+), perdarahan pada mata (-), telinga (-), hidung (-), mulut (-).
P: adanya nyeri tekan pada area kepala klien, tidak terdapat benjolan.
2. Leher
I: simetris, leher tidak ditemukan kelainan seperti benjolan, warna kemerahan atau
tanda infeksi lainnya.
P: adanya nyeri tekan pada area leher klien dan tidak ada benjolan
3. Dada
I: simetris ka/ki, jejas (-).
P: Tidak adanya nyeri tekan pada area dada klien.
P: Sonor (+)
A: veshikuler tidak terdapat suara tambahan, rhonki (-)
4. Abdomen
I: simetris, asites (-), bentuk datar, tidak terdapat kelainan pada bagian abdomen klien
seperti benjolan (-), warna kemerahan (-).
P: tidak ada nyeri tekan maupun massa
P: Tympani (+)
A: peristaltic usus 10x/menit

5. Urogenital
Tidak terpasang kateter
6. Ekstremitas
I: Tidak ditemukan kelainan pada bagian ekstremitas klien seperti adanya benjolan (-),
warna kemerahan atau tanda infeksi lainnya dan odem (-).
P: nyeri tekan pada ekstremitas atas maupun bawah.
7. Kulit dan kuku
I: warna sawomatang, anemis (-). Pada bagian kuku klien tidak ditemukan gangguan
dimana kuku klien berwarna merah muda dan tampak terjaga kebersihannya.
8. Keadaan lokal
I: Bibir atas terdapat luka laserasi (+), perdarahan pada mata (-), telinga (-), hidung (-),
mulut (-). kulit anemis (-).
P: Adanya nyeri tekan pada daerah ekstremitas atas dan bawah
P: abdomen kiri tympani (+), dan paru sonor (+)
A: vesikel (+) rhonki (-), wheezing (-).
4. Tindakan Prehospital: 5. Pemeriksaan Penunjang
Jenis
Pemeriksaan

Darah lengkap

Hasil pemeriksaan
Nilai normal

Satuan

Hari/tanggal

---

Jumat, 17 Arpil 2015

-----

---

Nb: hasil menunggu laboratorium.

Situbondo, 17 April 2015
Pengambil Data

(Sungging Pandu W.)

NIM. 122310101026

ANALISA DATA
NO
1.

HARI/

DATA PENUNJANG
TGL
jumat/ 17 DS :
April 2015 1. Klien mengatakan nyeri
pada bibir.
2. Klien mengatakan nyeri
pada kaki dan tangan.
DO :
1. Tekanan darah : 130/80
mmHg
2. Nadi : 100 X/menit
3. Suhu badan : 36,70C
4. Respirasi : 20 X/menit
5. Klien tampak meringis
menahan nyeri.
6. Skala nyeri dengan ekspresi
wajah
menunjukan
mengganggu aktivitas.

2.

jumat/

17 DS:
-

April 2015

Klien

menyatakan

bibirnya terasa tidak

rata dan sakit.
DO:
-

Adanya luka laserasi

ETIOLOGI

MASALAH

Cedera kepala dan

laserasi bibir atas

Terbuka

Rusaknya jaringan

Merangsang
reseptor saraf nyeri

Nyeri pada daerah

luka

Nyeri akut

Cedera kepala dan

laserasi bibir atas

Terbuka

Rusaknya jaringan

Kerusakan lapisan
kulit

Kerusakan
integritas kulit

bibir atas
-

Kerusakan lapisan kulit

akibat trauma

Kerusakan permukaan

kulit akibat trauma.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d luka laserasi bibir atas dan benturan di ekstremitas ditandai dengan
Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 100 X/menit, Klien mengatakan nyeri pada bibir,
Klien mengatakan nyeri pada kaki dan tangan.
2. Kerusakan integritas kulit b/d faktor mekanik benturan adanya luka laserasi bibir atas
ditandai dengan lien menyatakan bibirnya terasa tidak rata dan sakit, Kerusakan lapisan
kulit akibat trauma
Daftar Diagnosa Keperawatan

NO
1.

HARI/TANGGAL
jumat/ 17 April 2015

DIAGNOSA
Nyeri akut b/d luka laserasi bibir atas dan
benturan di ekstremitas ditandai dengan
Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 100
X/menit, Klien mengatakan nyeri pada
bibir, Klien mengatakan nyeri pada kaki
dan tangan.

2.

jumat/ 17 April 2015

Kerusakan integritas kulit b/d faktor

mekanik benturan adanya luka laserasi
bibir atas ditandai dengan lien menyatakan
bibirnya terasa tidak rata dan sakit,
Kerusakan lapisan kulit akibat trauma

KETERANGAN

RENCANA KEPERAWATAN
NO
1.

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

KEPERAWATAN
HASIL
Nyeri akut b/d luka NOC :
1. Pain Level,
laserasi bibir atas dan
2. pain control,
benturan di ekstremitas
3. comfort level
ditandai dengan Tekanan Setelah
dilakukan
darah 130/80 mmHg, tindakan
keperawatan selama 1x
Nadi 100 X/menit, Klien
24 jam Pasien tidak
mengatakan nyeri pada mengalami
bibir, Klien mengatakan nyeri, dengan kriteria
nyeri pada kaki dan hasil:
1. Mampu mengontrol nyeri
tangan.
(tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
dengan
Menggunakan manajemen
nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman

INTERVENSI
1. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
2. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti
suhu
ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan
3. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk
menentukan
intervensi
4. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam,
relaksasi,
distraksi,
kompres hangat/ dingin
5. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri

RASIONAL
1. Mengetahui skala nyeri
2. Mengoptimalkan penurunan rasa nyeri

3. Mengoptimalkan tindakan yang akan dipilih

untuk diberikan

4. Menurunkan nyeri tanpa medikasi

5. Kolaborasi dengan
menurunkan nyeri.

tim

medis

untuk

setelah nyeri berkurang

5. Tanda vital dalam rentang
normal
6. Tidak mengalami gangguan
tidur
2.

Kerusakan integritas kulit NOC:

b/d
faktor
mekanik 1. Tissue integrity : skin and
mucous membranes
benturan adanya luka
2. Wound healing : primary
laserasi
bibir
atas
and secondary intention
ditandai dengan lien Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 24 jam
menyatakan
bibirnya
kerusakan integritas
terasa tidak rata dan jaringan
sakit, Kerusakan lapisan pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
kulit akibat trauma
1. Perfusi jaringan normal
2. Tidak
ada
tanda-tanda
infeksi
3. Menunjuk kan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit
dan
mencegah
terjadinya cidera berulang
4. Menunjukkan
terjadinya
proses penyembuhan luka

1. Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang
longgar
2. Monitor
aktivitas
dan
mobilisasi pasien
3. Monitor
status
nutrisi
pasien
4. Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
5. Berikan
posisi
yang
mengurangi tekanan pada
luka

1. Mengurangi tekanan dan menjaga aliran darah

2. Mengidentifikasi faktor yang dapat

memperburuk kondisi
3. Memaksimalkan proses penyembuhan luka
4. Mempercepat penyebuhan luka
5. Mengurangi tekanan dan menjaga aliran darah

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Nyeri akut b/d luka laserasi bibir atas dan benturan di ekstremitas ditandai
dengan Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 100 X/menit, Klien
mengatakan nyeri pada bibir, Klien mengatakan nyeri pada kaki dan
tangan.
HARI/TGL: jumat/ 17 april 2015
WAKTU
12.49

TINDAKAN
-

RESPON/HASIL
S: Klien datang dengan
mengeluh sakit di bibir
dan ekstremitas
O: klien datang dengan
wajah menahan nyeri

13.08

Kontrol lingkungan yang dapat S: Klien mengatakan

mempengaruhi nyeri seperti suhu masih merasa nyeri
ruangan, pencahayaan dan kebisingan O: Klien mulai tampak
nyaman namun nyeri
masih belum berkurang

13.15

Mengajarkan teknik nonfarmakologi

napas dalam

S: Klien mengatakan
masih
merasa
nyeri
namun sedikit dapat
mengontrol nyeri.
O: Klien mulai tampak
nyaman

14.12

Memindahkan pasien diruang mawar

S: Klien mengatakan
nyeri berkurang
O: ekspresi klien kembali
tenang

PARAF

EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA: Nyeri akut b/d luka laserasi bibir atas dan benturan di ekstremitas ditandai
dengan Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 100 X/menit, Klien mengatakan
nyeri pada bibir, Klien mengatakan nyeri pada kaki dan tangan.
HARI/TGL,

EVALUASI

WAKTU

Jumat / 17

S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang

April 2015

O: Ekspresi wajah klien kembali tenang, TD: 110 mmHg,

klien Nampak tenang
A: Masalah Nyeri akut teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan dengan memindahkan klien ke
ruang rawat inap.

PARAF