TIPO DE
CONTRATO
DL. 1057 ( )
DL. 728 ( )
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de DECLARACIN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en
derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder c
penales que correspondan.
1.
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
LUGAR DE NACIMIENTO
( PAS /DEPARTAMENTO)
NOMBRES
EDAD
DIRECCIN
DOMICILIO ACTUAL
DISTRITO
DOCUMENTOS
TIPO
DNI
N DOCUMENTO
N RUC
N BREVETE
CARN DE EXTRANJERA
NMERO DE TELEFONO
FIJO:
CORREO ELECTRNICO
CELULAR:
ESPECIALIDAD
CENTRO DE ESTUDIOS
3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIN (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)
DESCRIPCIN
INSTITUCIN
INICIO
(mm/aa)
FIN
(mm/aa)
1)
4)
2)
5)
5. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria, indique el nivel mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)
INFORMTICA
WORD
IDIOMAS
EXCEL
POWER POINT
1) INGLS
2)
1)
OTROS (ESPECIFIQUE)
2)
(Puede insertar ms filas si lo requiere)
6. EXPERIENCIA LABORAL: De la ms reciente a la ms antigua y de acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria. Considerar slo la experiencia en los ltimos 10 aos.
NOMBRE DE LA
ENTIDAD
REA
CARGO
FUNCIONES PRINCIPALES
FECHA DE INICIO
(DIA/MES/AO)
FECHA DE FIN
(DIA/MES/AO)
CUENTA CON
COLEGIATURA
VIGENTE?
SI ( ) NO (
SI ( )
NO (
SI ( )
NO (
SI ( )
NO (
SI ( )
NO (
N DE COLEGIATURA:
8. ANTECEDENTES
SI ( )
NO (
Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin, para contratar con el Estado o para
desempear funcin pblica?
SI ( )
NO (
Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de locacin de servicios, asesoras o
consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepc
dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas pblicas, o por ser miembro nicamente de un
colegiado?
Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de consanguinidad y 2do de afinidad (conyuge,
conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos, abuelos, tios, hermanos de padres,
sobrinos, hijos de hermanos, primos hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros, hiernos,
nueras, hermanastros, cuados) trabajando en SUNAT?
De ser afirmativo seale nombre y parentesco:
_______________________________________________
SI ( )
NO (
Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de matrimonio o por uni
hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y
contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin?
SI ( )
NO (
Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y reglamentarias s
materia? Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)
SI ( )
NO (
SI ( )
NO (
10. DECLARACION JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolucin de Contraloria N0120-2000-CG
He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s):
Nombre de la Entidad
Direccin
Perodo de Servicio:
INICIO
Perodo de Servicio:
FIN
Cargo(s) Desempeado(s)
Firmo la presente DECLARACIN JURADA en seal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como declaro c
correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado informacin falsa, la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Adm
con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.
Ciudad de ......................................, del ao ........................; del mes de ............................... del da ........
DNI: ...............................................
FIRMA: ..................................................................................
TO NICO DE POSTULACIN
uperintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el
sma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas y/o
penales que correspondan.
ESTADO CIVIL
DOMICILIO ACTUAL
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
DOCUMENTOS
N BREVETE
CATEGORA
CORREO ELECTRNICO
otros)
FECHA DE CERTIFICACIN
(mm/aa)
HORAS LECTIVAS
4)
5)
NIVEL
1) INGLS
2)
CONTRAPRESTACIN MENSUAL
TIPO DE
CONTRATO
MOTIVO DE
CESE
SI ( )
NO (
SI ( )
NO (
9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO Ley 26771 y DS 021-2000-PCM DL
728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM(CAS)
Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin, para contratar con el Estado o para
desempear funcin pblica?
SI ( )
NO (
Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de locacin de servicios, asesoras o
consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepcin de
dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas pblicas, o por ser miembro nicamente de un rgano
colegiado?
SI ( )
NO (
Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de matrimonio o por unin de
hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y
contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin?
SI ( )
NO (
Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y reglamentarias sobre la
materia? Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)
SI ( )
NO (
iento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como declaro contar con la acreditacin
ltado o consignado informacin falsa, la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria proceder
administrativas y/o penales que correspondan.