BAB I

PENDAHULUAN

Letak sungsang merupakan penyulit dalam proses persalinan yang

kejadiannya senantiasa dalam proses persalinan tetap tinggi. Tingginya angka
kejadian letak sungsang merupakan faktor utama penyebab timbulnya keadaan
yang dapat mengancan hidup ibu bersalin.Kematian perinatal langsung yang
disebabkan karena persalinan presentasi bokong sebesar 4-5 kali dibanding
presentasi kepala.Sebab kematian perinatal pada persalinan presentasi bokong
yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang
sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak.Trauma
lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk
mempercepat

persalinan

dengan

tindakan-tindakan

untuk

mengatasi

macetnya persalinan.Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan

yang memiliki risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu.
Frekuensi dari letak sungsang ditemukan kira-kira 4,4 % di Rumah Sakit
Dr. Pirngadi Medan dan 4,6 % di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Banyak
faktor yang dapat menyebabkan kelainanletak presentasi bokong, diantaranya
paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angkakejadian presentasi bokong jika
dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadianterbanyak adalah pada ibu dengan
multigravida dibanding pada primigravida, sedangkan jika dihubungkan dengan
panggul ibu maka angka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah pada
panggul sempit, dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik pada Pintu Atas
Panggul.
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang
dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.

Tipe letak sungsang yaitu:

-

Letak Bokong Murni (Frank Breech)(65%) yaitu letak sungsang dimana

kedua kaki terangkat keatas sehingga ujung kaki setinggi bahu atau kepala
janin.

Letak BokongSempurna (Complete Breech)(10%) yaitu letak sungsang

dimana kedua kaki dan tangan menyilang sempurna dan disamping bokong
dapat diraba kedua kaki.
Letak Bokong Tidak Sempurna (Incomplete Breech) (25%) yaitu letak
sungsang di mana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut,
terdiri dari:

Kedua kaki = letak kaki sempurna

Satu kaki = letak kaki tidak sempurna

Kedua lutut = letak lutut sempurna

Satu lutut = letak lutut tidak sempurna

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I.

DEFINISI
Letak sungsang merupakan suatu letak dimana bokong bayi merupakan bagian
terendah dengan atau tanpa kaki (keadaan dimana janin terletak memanjang
dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri).
Pada letak sungsang, berturut-turut lahir bagian-bagian yang makin lama
makin besar, dimulai dari lahirnya bokong, bahu, kemudian kepala.6 Dengan
insiden 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan
( 37 minggu), presentasi bokong merupakan malpresentasi yang paling sering
dijumpai.1

II.

KLASIFIKASI LETAK SUNGSANG

1. Persentasi Bokong Murni (Frank Breech)
Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki terangkat keatas sehingga ujung kaki
setinggi bahu atau kepala janin.
2. Persentasi Bokong Sempurna (Complete Breech)
Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki dan tangan menyilang sempurna dan
disamping bokong dapat diraba kedua kaki.
3. Persentasi Bokong Tidak Sempurna (Incomplete Breech)
Yaitu letak sungsang di mana selain bokong bagian yang terendah juga kaki
atau lutut, terdiri dari:

Kedua kaki = letak kaki sempurna

Satu kaki = letak kaki tidak sempurna

Kedua lutut = letak lutut sempurna

Satu lutut = letak lutut tidak sempurna
3

III.

PREVALENSI
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh
persalinan tunggal.Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin
memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian
terendahnya.Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan.Kejadian
letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang
terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28
minggu, terjadi pada 7% persalinan pada umur kehamilan 32 minggu dan terjadi
pada 1-3% persalinan dengan umur kehamilan aterm.
Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada
kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih
tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat
janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi
bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital.
Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3%
pada presentasi kepala. 1,2

IV.

ETIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah
air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa.Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,
presentasi bokong/letak lintang.
Karena berbagai sebab yang belum diketahui begitu jelas, menjelang
kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal
dengan presentasi belakang kepala. Presentasi bokong umunya terjadi pada
trimester kedua kehamilan atau mendekati aterm.
Ada berbagai faktor pendukung terjadinya persentase bokong:
Faktor Ibu :
Keadaan rahim

:Rahim Arkuatus
Septum pada rahim
Uterus duplex
Mioma pada kehamilan

Keadaan plasenta

:Plasenta letak rendah

Plasenta previa

Jalan Lahir

: Panggul sempit
Deformitas tulang panggul
Tumor pada jalan lahir

Faktor anak

: Tali pusat pendek

Hydrocephalus/ anenchepalus
Hydramnion / oligohydramnion
Prematuritas
Gemelli

V.

PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin

terhadapruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu,

5

jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak
denganleluasa.Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi
kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah
air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat
lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati
ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang
lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat di mengerti mengapa
pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi,
sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam
presentasi kepala.4,5

VI.

MANIFESTASI KLINIK
1. Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu
sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.
2. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri.
3. Punggung anak dapat teraba pada salah satu sisi, perut dan bagian-bagian kecil
pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar
dan lunak.
4. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

VII.

DIAGNOSIS
ANAMNESIS
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan
bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa
penuh di bagian atas dan gerakan lebih banyak di bagian bawah. Pada kehamilan

pertama kalinya, mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya.Dapat ditelusuri

dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.
PEMERIKSAAN LUAR
1. PALPASI
Digunakan prasat Leopold untuk palpasi abdomen :
- Leopold I : teraba kepala janin yang bulat dan keras dibagian fundus uteri.
- Leopold II : teraba punggung berada di satu sisi abdomen sedangkan bagianbagian kecil berada pada sisi yg lain.
- Leopold III : bokong janin masih dapat digerakkan jika belum ada engagment
dan sebaliknya jika bokong sudah engagment maka bokong sukar digerakkan.
- Leopold IV : seberapa masuk bokong ke dalam panggul.
2. AUSKULTASI
Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi
di atas umbilikus.
PEMERIKSAAN DALAM
Pada pemeriksaan VT (Vaginal Toucher) teraba bagian-bagian khusus
yaitu tuberositas ischiadika, sakrum, dan anus.Presentasi bokong harus dibedakan
dengan presentasi muka karena anus dapat dikira mulut dan tuberositas ischiadika
dapat dikira penonjolan pipi. Untuk membedakannya, pemeriksa akan merasakan
adanya tahanan otot m.spinchter ani jika jari masuk ke dalam anus. Rahang akan
teraba lebih keras jika dilakukan perabaan melalui mulut, selain itu saat tangan
ditarik keluar dari dalam anus akan ditemukan mekonium.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dandalam,
sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaanultrasonografik
atau

MRI

(Magnetic

Resonance

Imaging ).

Pemeriksaanultrasonografik

diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaanfisik belum jelas,

menentukan letak placenta, menemukan kemungkinancacat bawaan.Pada foto

rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak
janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak.
Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada
presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi
letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan
congenital, dan kesejahteraan janin dapat diperiksa menggunakan ultrasonografi.
Berat janin dapat diperkirakan berdasarkan ukuran diameter biparietal, lingkar
kepala, lingkar perut, lingkar dan panjang femur. Gambaran ultrasonografi tentang
ekstremitas bawah dapat memberikan informasi tentang jenis presentasi bokong,
kesejahteraan janin dapat dinilai berdasarkan skor profil biofisik janin. 1

VIII.

PENATALAKSANAAN
A. DALAM KEHAMILAN
Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa daripada letak
sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital,
kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG,
maka dilakukan Knee Chest Position atau dengan versi luar (jika tidak ada
kontraindikasi). 1
1. Versi Spontan(Knee Chest Position)
Knee chest position (posisi sujud) adalah posisi sujud dengan kaki sejajar
pinggul dan dada sejajar lutut, dimulai pada kehamilan minggu 32-35.Dilakukan
2- 3 kali sehari selama 10-15 menit pada saat perut kosong dan bayi aktif. Tujuan
knee chest position adalah dengan gaya gravitasi mendorong kepala bayi ke
fundus, lalu melipat, dan berubah posisi sehingga kepala berada di segmen bawah
rahim. 4
Presentasi bokong yang dijumpai pada 29-32 minggu, 75% mengalami
versi spontan pada umur kehamilan 38 minggu.Pada umur kehamilan 37 minggu,
versi spontan sebesar 18%. Posisi knee-chest ibu selama 15 menit tiap 2 jam
selama 5hari berturut-turut diharapkan dapat memperbesar kemungkinan
terjadinya versi spontan pada trimester 3 akhir.

2. Versi Luar (External Cephalic Version)

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38

minggu.

Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan
karena

kemungkinan

besar

janin

masih

dapat

memutar

sendiri,

sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin

sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum
melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut
jantung janin harus dalam keadaan baik. 3
Syarat-syarat versi luar adalah bagian terendah janin masih dapat
didorong ke atas keluar pintu atas panggul, dinding perut ibu harus
cukup tipis (tidak gemuk) dan rileks, janin harus dapat lahir pervaginam,
selaput ketuban masih utuh, pada ibu yang inpartu pembukaan serviks
kurang dari 4 cm, dan jika dilakukan sebelum inpartu usia kehamilan 3436 minggu pada primigravida dan pada multi masih dapat dilakukan
pada usia kehamilan lebih dari 38 minggu. 3
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit,
perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, oligohidramnion,
ketuban pecah dini, dan plasenta previa. Keberhasilan versi luar 35-86 %
(rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia
kehamilan,

frank

breech,

letak

lintang.

Newman membuat prediksi

keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like

score).1-3

Skor

Pembukaan serviks

1-2

3-4

5+

Panjang serviks (cm)

Station

-3

-2

-1

+1,+2

Kaku

Sedang

Lunak

Posterior

Mid

Anterior

Konsistensi
Position

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya adalah
narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit
dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis
dihindari pada versi luar. 3

B. PROSEDUR VERSI LUAR

Versi luar yang dilakukan untuk mengubah bagian terendah janin dari satu
kutub ke kutub yang berlawanan (letak sungsang diubah menjadi letak kepala),
terdiri dari 4 tahap yaitu:

Tahap mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah dari pintu atas panggul

Tahap eksentrasi : membawa bagian terendah ke fosa iliaka agar radius rotasi

lebihpendek
Tahap rotasi
Tahap fiksasi

: memutar bagian terendah janin ke kutub yang dikehendaki.

: memfiksasi badan janin agar tidak memutar kembali.

1. PERSALINAN BOKONG
Tipe dari presentasi bokong: 5

10

a) Presentasi bokong (frank breech)

b) Presentasi bokong sempurna (complete breech)
c) Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan
presentasi kaki (incomplete or footling)
Teknik :
1. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam
posisi melintang atau miring.
2. Setelah trokanter belakang mencapai dasar
panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga
trokanter depan berada di bawah simfisis.
3. Penurunan bokong dengan trokanter
belakangnya berlanjut, sehingga distansia
bitrokanterika janin berada di pintu bawah
panggul.
4. Terjadi pers alinan bokong, dengan trokanter depan sebagai
hipomoklion.
5. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi
fleksi

lateral

trokanter

janin

depan

untukpersalinan

,sehingga

seluruh

bokong lahir.
6. Jika bokong tidak mengalami kemajuan
selama kontraksi berikutnya, episiotomi dapat
dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut.
7. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah
perut ibu.

8. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

11

9. Jika kaki janin telah keluar, penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang
kaki anterior dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian
badan lainnya dapat dilahirkan.
10. Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan sempit) dan melakukan putar paksi
dalam sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior
diameter pelvic bagian luar.

11. Secara simultan, bokong melakukan rotasi anterior 90o. Kepala janin
kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura sagitalis berada pada tepi diameter
transversal.
Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala.
2. PERSALINAN BAHU
a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau
miring.
b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis
dan bertindak sebagai hipomoklion.
d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan
sehingga seluruh bahu janin lahir.
f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.
g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.
3. PERSALINAN KEPALA JANIN
a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi

12

dagu berada dibagian posterior.

b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang
tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan
suboksiput sebagai hipomiklion.
c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan
muka seluruhnya.
d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh
kepala bayi dapat lahir.
e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari
lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali
pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih
daridelapan menit.

JENIS-JENIS PERSALINAN LETAK SUNGSANG

1. PERSALINAN PERVAGINAM
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
a. PERSALINAN SPONTAN/ BRACHT(spontaneous breech)
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenagaibu sendiri. Cara ini lazim
disebut cara Bracht.
b. MANUAL AID(partial breech extraction; assisted breech delivery)
Janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan
sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c. EKSTRAKSI SUNGSANG(total breech extraction)
Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong. 1-3

Kontraindikasi persalinan pervaginam :

Keadaan hiperekstensi kepala janin (stargazer fetus atau flying fetus)
adalah keadaan janin sedemikian sehingga tulang mandibula membentuk sudut >
13

1050 terhadap sumbu memanjang vertebra servikalis. Hiperekstensi didiagnosis

menggunakan pemeriksaan ultrasonografi. Terjadi pada sekitar 5% dari seluruh
presentasi bokong pada kehamilan cukup bulan. Hiperekstensi kepala merupakan
kontraindikasi persalinan pervaginam. Kepala sulit dilahirkan sehingga berisiko
menimbulkan cidera medulla spinalis leher. 1
Klasifikasi presentasi bokong dibuat terutama untuk kepentingan seleksi
pasien yang akan dicoba persalinan vaginal. Terdapat tiga macam presentasi
bokong, yaitu bokong murni (60-70% kasus), bokong komplit (10% kasus), dan
kaki. Varian presentasi kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki komplit,
kaki inkomplit, dan lutut. Janin dengan presentasi kaki dan variannya
direkomendasikan untuk tidak dilakukan percobaan persalinan vagina.1

a.
1.

PROSEDUR PERSALINAN SPONTAN / BRACHT :

Tahap pertama :fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai
pusat (skapula depan).

2.

Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya
mulut.

3.

Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala
lahir.1-3

b.

PROSEDUR MANUAL AID

Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan,
misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari
awal sudah direncanakan untuk manual aid.
Tahapan :
1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
14

Cara atau teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a.
b.
c.
d.

Klasik (Deventer)
Mueller
Lovset
Bickenbach.

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan cara :

a. Mauriceau (Veit-Smellie)
b. Najouks
c. Wigand Martin-Winckel
d. Parague terbalik
e. Cunam piper

Tehnik :
Tahap pertama : persalinan secara bracht sampai pusat lahir.
Tahap kedua : melahirkan bahu dan lengan oleh penolong, yaitu :

1.

CARA KLASIK
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan

belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum),
kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simpisis. Kedua kaki
janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan
dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut
ibu.Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir
dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa
kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan
bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki
janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga

15

punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan
dilahirkan.
Keuntungancara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua
persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relatif tinggi didalam
panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat
menimbulkan infeksi.

2.

CARA

MUELLER 1-3
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu
dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu
dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua
ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada
krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik
ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis
dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu
depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir.
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

16

3.

CARA LOVSET1-3
Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin

dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah

sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah
simpisis dan lengan dapat dilahirkan.Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang
gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahaya infeksi.Cara
Lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin
besar, panggul sempit.

4.

CARA

BICKHENBACH1-3
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan
cara klasik.
Tahap ketiga :melahirkan kepala yang menyusul (after coming head).
1.

CARA MAURICEAU1-3
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam

jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari
keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher.
Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin
menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain
mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala
janin

curam

ke

bawah

sambil

seorang

asisten

melakukan

ekspresi

kristeller.Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram

leher janin dari arah punggung.Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala
17

dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut

lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya
seluruh kepala janin.

2.

CARA NAUJOKS 1-3

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong

tidak dimasukkan ke dalam mulut janin.Kedua tangan penolong yang

mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan
itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah.Cara ini tidak
dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.

3.

CARA PRAGUE TERBALIK 1-3

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang

dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis.Satu tangan penolong

18

mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak
tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki,
kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut
janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat
dilahirkan.

4.

CARA CUNAM PIPER 1-3

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan

janin diletakkan dipunggung janin.Kemudian badan janin dielevasi ke atas

sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper
sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja
cunam

dimasukkan

dari

arah

bawah

sejajar

dengan

pelipatan

paha

belakang.Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan

dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka,
dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

c.

PROSEDUR EKSTRAKSI SUNGSANG 1-3

1.

TEKNIK EKSTRAKSI KAKI

19

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan

menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan
fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang diluar
mendorong fundus uterus ke bawah.Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki
dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai
batas lutut.Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah
sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke
bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang
sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir.
Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik
pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir.
Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan
yang sama seperti pada manual aid.

2.

TEKNIK EKSTRAKSI BOKONG1-3

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah

berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan
penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait
dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka
jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam
kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara
femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

20

INSISI DUHRSEN
Tindakan ini dilakukan pada keadaan darurat, yakni bila kepala anak
tersangkut akibat pembukaan yang belum lengkap.Pada keadaan ini bokong dan
badan sebagai bagian lunak yang sudah lahir dan dapat melewati pembukaan yang
belum lengkap, tetapi kepala sebagai bagian yang keras tidak dapat. Dibuat insisi
pada serviks pada jam 10.00, jam 02.00, dan jam 06.00. kemudian setelah kepala
anak lahir, dijahit kembali.4
Penyulit yang mungkin timbul adalah rupture uteri akibat meluasnya
sayatan pada serviks keatas. Untuk menghindarkan penyulit diatas, upayakan
untuk tidak memecahkan ketuban pada letak sungsang sebelum pembukaan
lengkap.4

2.
PERSALINAN SUNGSANG PERABDOMINAM
Seksio sesarea direkomendasikan pada presentasi kaki ganda dan panggul
sempit.Seksio sesarea bisa dipertimbangkan pada keadaan ibu yang primitua,
riwayat persalinan yang jelek, riwayat kematian perinatal, curiga panggul sempit,
ada indikasi janin untuk mengakhiri persalinan (hipertensi, KPD >12 jam, fetal
distress), kontraksi uterus tidak adekuat, ingin steril, dan bekas SC. Sedangkan
seksio sesarea bias dipertimbangkan pada bayi yang prematuritas >26 minggu
dalam fase aktif atau perlu dilahirkan, IUGR berat, nilai social janin tinggi,
hiperekstensi kepala, presentasi kaki, dan janin >3500 gram (janin besar).

21

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan

yang terbaik ditinjau dari janin.Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak
sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin.Namun hal
ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam.

22

Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila:

1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto
pelvic atau skor Zatuchni Andros 3).
Skor Zatuchni Andros
Parameter

Nilai
0

Primi

Multi

Tidak

1 kali

2 kali

> 3650 g

3649-3176 g

< 3176 g

> 39 minggu

38 minggu

< 37 minggu

Station

< -

-2

-1 atau >

Pembukaan

2 cm

3 cm

4 cm

Paritas
Pernah

letak

sungsang
TBJ
Usia kehamilan

serviks
Arti nilai:
3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai
tetap dapat dilahirkan pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam.
2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.
3. Didapatkan distosia
4. Umur kehamilan:
-

Prematur (EFBW=2000 gram)

23

Post date (umur kehamilan 42 minggu)

5. Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk.

6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:

IX.

Hipertensi dalam persalinan

Ketuban pecah dini

KOMPLIKASI
1.

2.

DARI FAKTOR IBU :

-

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)

Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

DARI FAKTOR BAYI:

-

Sufokasi
Bila sebagian besar badan janin sudah lahir, terjadilah pengecilan rahim,
sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia
janin. keadaan ini merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah,
mukus, cairan amnion, dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat
menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada di luar
rahim

Asfiksia fetalis.
Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang
menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya
terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul.

Kerusakan jaringan otak

Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau
adanya disproporsi sefalopelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau
kepala janin yang dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul
dekompresi.
24

Fraktur pada tulang-tulang janin

Kerusakan pada tulang janin dapat berupa fraktur tulang-tulang kepala,
fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit
(extended), fraktur klavikula ketika hendak melahirkan bahu yang lebar,
paralisis brakialis, fraktur femur, dislokasi bahu, dislokasi panggul
terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (fleksi
maksimal), dan hematoma otot-otot.

Infeksi karena manipulasi

Arrest of the after coming head.

Paling banyak terjadi pada kepala bayi yang dilahirkan pada posisi
telentang, atau mengalami rotasi yang menyebabkan dagu janin berada di
belakang simfisis pubis.4

X.

PROGNOSIS
Mordibitas dan mortalitas persalinan letak sungsang lebih berat
dibandingkan letak kepala. Hal ini disebabkan oleh hal-hal berikut
-

Bagian yang paling besar dengan persendian leher justru lahir paling

belakang
Terdapat tiga komponen persalinan letak sungsang dan masing - masing
dapat menimbulkan komplikasi:
o Persalinan bokong
o Persalinan bahu dengan lengan
o Kelambatan persalinan kepala bayi akan menimbulkan asfiksia
karena tali pusat tertekan sehingga aliran darah menuju bayi
mengalami penurunan dan kekurangan nutrisi serta oksigen.

BAB III
KESIMPULAN
25

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang

dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum
uteri.Dengan insiden 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur
kehamilan cukup bulan ( 37 minggu), presentasi bokong merupakan

malpresentasi yang paling sering dijumpai.

Penyebab terjadinya letak sungsang tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa
faktor resiko selain prematuritas, yaitu abnormalitas struktural uterus,
polihidramnion, plasenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan

multiple dan riwayat presentasi bokong sebelumnya.

Penatalaksanaan letak sungsang adalah dalam kehamilan, dilakukan knee
chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).
Sedangkan dalam persalinan, dilakukan dengan persalinan bokong,
persalinan bahu, dan persalinan kepala janin dimana masing-masing

terdapat teknik atau cara tersendiri.

Letak sungsang umumnya terdapat komplikasi yang terjadi pada ibu
dan pada janinnya sendiri. Prognosis kelahiran bayi dengan presentasi
bokong

atau

letak

sungsang,

lebih

dianjurkan

melalui

kelahiran

perabdominam karena akan mengurangi komplikasi. Angka kematian bayi

pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak
kepala.

DAFTAR PUSTAKA
1. Prawiroharjo, Sarwono. Ilmu kebidanan obstetric ; Presentasi bokong.

26

Jakarta : Yayasan Bina Pustaka;2010.hal : 588 97.

2. Cunningham, F.G et al. Breech Presentation and Delivery In: Williams
Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising
Division;2005.hal.509-536.
3. Prawiroharjo, Sarwono. Ilmu bedah kebidanan ; Presentasi bokong. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka;2010.hal. 104 122.
4. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF. Ilmu kesehatan
reproduksi: obstetric patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC;2003.hal. 140-5.
5. Breech. Management of breech presentation. Diunduh
dari :http://www.thewomens.org.au/ BreechManage
mentofBreechPresentation?printView=true // .
6. Prof.Dr.Rustam Mochtar, MPH. Sinopsis Obstetri: obstetri fisiologi, obstetri
patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC;1998.hal.350-65.

LAPORAN KASUS
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama

: Ny. HT

Jenis Kelamin

: Perempuan
27

Umur

: 42 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Mandailing

Alamat

:Jl. Bersama No.148 Medan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Terakhir

: SMA

Status Perkawinan

: Kawin

Tanggal Masuk

: 12 Oktober2014

Jam masuk

: 18.15 WIB

Nama Suami

: Tn. U.M

Umur

: 45 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Jl. Bersama No.148 Medan

Pekerjaan

: Pekerja swasta

Pendidikan Terakhir

: SMA

II. ANAMNESIS
Ny. Ht , 42 tahun ,G6P5A0, Mandailing, Islam, SD, IRT i/d Tn. S, 47 tahun,
Jawa, Islam, SMP, pekerja swasta, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 12
Oktober 2014 pukul 18.15 WIB dengan :

a. Keluhan Utama : Mules-mules mau melahirkan.

28

b. Telaah :
Hal ini dialami os sejak 3jam SMRS. Mules-mules semakin cepat dan
teratur, riwayat keluar lendir darah (-), riwayat keluar air-air dari kemaluan (-),
BAK (+) Normal, BAB (+) Normal. Os merupakan pasien dari dr. Muslich,
Sp.OG yang akan direncanakan sectio cesaria pada tanggal 13 Oktober 2014 atas
indikasi letak bokong.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Hipertensi

: Disangkal

R. DM

: Disangkal

R. Operasi

: Disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Hipertensi

: Disangkal

R. DM

: Disangkal

R. Asma

: Disangkal

f. Riwayat Haid
Menarche

: 13 tahun

Lama Haid

: 5-6 hari

Siklus Haid

: 28-30 hari

Darah haid :normal, 2 s.d 3 kali ganti pembalut tiap harinya

Nyeri haid

: Disangkal

Haid terakhir

: 18 Februari 2014

Tafsiran Persalinan

: 25 November 2014

: 1. Perempuan, aterm, 2600gram, PSP,

g. Riwayat Obstetri

Rumah sakit, dokter, 20tahun, Sehat

2. Laki-laki, aterm, 3200gram, PSP,
Rumah sakit, dokter, 18 tahun, Sehat.
3. Perempuan, aterm, 3000 gram, PSP,
Bidan klinik, 15 tahun, Sehat.
4. Perempuan, aterm, 2800 gram, PSP, Bidan
klinik, 14 tahun, sehat.

29

5. Perempuan, aterm, 2700 gram, PSP, RS,

dokter, 12 tahun, sehat.
6. Hamil ini
ANC

: Dokter spesialis 1x

j. Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali dengan suami sekarang

k. Riwayat KB

: (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present
Keadaan Umum

: Baik, gizi kesan cukup.

Tanda Vital

: Sensorium : composmentis

Anemis

: -/-

Tensi

: 130/80 mmHg

Ikterik

: -/-

Nadi

: 80 x/menit

Sianosis

:-

RR

: 20 x/menit

Dypsnoe

:-

Suhu

: 36,0 .

Oedem

: -/-

Status Obstetri :

Abdomen

Leopold I

: Membesar,Asimetris
: TFU 3 jari bpx, TFU = 33 cm
teraba bulat, keras, melenting (kesan kepala)

Leopold II

: Kanan teraba bagian kecil. Kiri teraba punggung

Leopold III

: Teraba bulat, besar lunak, tidak melenting, tidak

bisa digerakkan (kesan bokong)

Leopold IV

: Sulit dinilai

Gerak

: (+)

His

: 2 x 30 10

DJJ

: 142 x / i

TBBJ
Inspekulo

:2500-2800 gram
: Tidak dilakukan pemeriksaan

30

 VT

: Cervixaxial, effacement 40-50%

ST

: lendir darah (-), air ketuban (-)

Adekuasi Panggul

:
- Promontorium tidak teraba
- Linea inuminata teraba 2/3 anterior
- Spina ischiadica tidak menonjol
- Arcus pubis tumpul
- Os sacrum cekung
- Os coccygeus mobile

Kesan

: panggul adekuat

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 7 oktober2014:
HB : 10,2 gr/dl

(12-16 gr/dl)

HT : 31,3 %

(36-47%)

Eritrosit : 4.,8jt/L

(3,9-5,6jt/L)

Leukosit : 13.000/L

(4000-11000/L)

Trombosit : 307.000/mm3

(150-450rb/L)

LED : 20mm/jam

(0-20mm/jam)

KGDadr : 150 mg/dl

(<200mg/dl)

V. DIAGNOSA
MG + KDR (28-30) minggu + Letak Sungsang + AH
VI. PENATALAKSANAAN
Lapor Supervisor dr. Muslich Sp.Og
SC tanggal 13 Oktober2014 pukul 09.30 wib

31

VII. LAPORAN SC13 Oktober2014 pukul 09.30 wib

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik.

Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada

dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi.
Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis,

subkutis, hingga tampak fascia.

Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting

kekanan dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul.

Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan

kebawah kemudian dipasang hack blast.

Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum.
Lalu plica vesicouterina digunting secara konkaf kekiri dan kekanan dan

disisihkan kebawah arah blast secukupnya.

Selanjutnya dinding uterus diinsisi

konkaf

sampai

menembus

subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan

diperlebar sesuai sayatan. Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban jernih.

Dengan meluksir bokong, lahir bayi laki-laki, BB 2800 gr, PB40 cm, anus

(+) , apgar score 8/9.

Tali pusat diklem pada 2 tempat digunting diantaranya.
Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada

fundus, kesan lengkap.

Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem
Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril
terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan :

bersih.
Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan
uterus dengan chromic catgut no.2.0, dinding uterus dijahit lapis demi lapis
jelujur terkunci overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Reperitonealisasi

dengan plain catgut no.1.0

Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan

darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih

Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal.

32

Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan

jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara

simple / continous
Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur

dengan vycril no.2/0.

Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00
Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0.
Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio.
Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat

hingga bersih.
Keadaan umum ibu post operasi : stabil
Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda tanda perdarahan

VII. FOLLOW UP
Follow up I (14 Oktober 2014)
S:0 : SP : Sens : composmentis

Anemis

: -/-

TD

: 140/70 mmHg

Ikterik

: -/-

HR

: 92 x/menit

Sianosis

:-

RR

: 22 x/menit

Dypsnoe

:-

Temp

: 37,4OC

Oedem

: -/-

SO: Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N.

TFU

: 2 jari dbp, kontraksi baik

P/V

: (-)
33

ASI

: (+)

L/O

: tertutup verban kesan kering

BAK

: via kateter, 400cc/jam kuning pekat

BAB

: (-)

Flatus

: (-)

A : Post SC a/i Presentasi Bokong + NH1

P : - IVFD RL 20 gtt/I
- Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
- Dexamethason 500mg/8 jam

Follow Up 2, 15 Oktober 2014

S : Nyeri luka oprerasi
O : SP: Sens

: composmentis

Anemis

: -/-

TD

: 120/80 mmHg

Ikterik

: -/-

HR : 88 x/menit

Sianosis

:-

RR : 24 x/menit

Dypsnoe

:-

Temp: 36,5OC

Oedem

: -/-

SO : Abdomen

: Soepel, Peristaltik (+) N.

TFU

: 2 jari dbp, kontraksi (-)

P/V

: (-)

L/O

: tertutup verban kesan kering

34

BAK : via kateter, 1000 cc/jam

BAB : (-) selama 3 hari
Flatus : (+)
A : Post SC a/i Presentasi Bokong + NH2
P :

- IVFD RL 20 gtt/I

- Inj. Cefotaxime 1gr/8 jam

- Inj. gentamicin 80mg/12 jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam

Follow up 3, 16 oktober2014
S:O : SP: Sens : composmentis

Anemis

: -/-

TD

: 120/80 mmHg

Ikterik

: -/-

HR

: 92 x/menit

Sianosis

:-

RR

: 20 x/menit

Dypsnoe

:-

Temp

: 36,5OC

Oedem

: -/-

SO :

Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N.

TFU

: 2 jari dbp

P/V

: (-)

L/O

: tertutup verban kesan kering

35

BAK

: via kateter, 700cc kuning pekat

BAB

: (-)

Flatus

: (+)

: Post SC a/i Presentasi Bokong + NH3

: - Cefadroxil 2 x 500 mg
- Asam mefenamat 3 x 500 mg
- Grahabion 2 x 1
- PBJ

36