Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAHAN KABUPATEN SUMBA TENGAH

KECAMATAN UMBU RATUNGAI BARAT


KANTOR KEPALA DESA PONDUK

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH SPORADIK


Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Ponduk, Kecamatan
Umbu Ratungai Barat, Kabupaten Sumba Tengah, Propinsi Nusa Tenggara
Timur, dengan ini menerangkan, bahwa:
1. Sebidang tanah pekarangan/perkebunan/pertanian/garapan sendiri
dengan segala sesuatu yang berdiri di atasnya berupa tanam
tumbuh/kebun dan lain-lain dengan luas: 4000 meter persegi,
terdaftar dalam Buku C/Letter C/Girik/IPEDA/IREDA/SPPT Nomor :
5314.020.020.001.0454-0. Atas nama : A. N. U. LAGA
2. Terletak di Jalan Desa Ponduk, Kecamatan Umbu Ratungai Barat,
Kab/Kota Sumba Tengah, Propinsi Nusa Tenggara Timur dan
berbatasan/bersebelahan dengan tanah-tanah sebagai berikut:

Sebelah
Sebelah
Sebelah
Sebelah

Utara berbatasan dengan tanah U.D Duka


Timur berbatasan dengan tanah Paulus NG Payilu
Selatan berbatasan dengan tanah Paulus NG Payilu
Barat berbatasan dengan tanah

Bahwa sampai dengan saat ini tanah tersebut dikuasai oleh:


a. Nama
b. Umur
c. Pekerjaan
d. Alamat

: Andreas Nono Umbu Laga


: 61 th
: Petani
: Desa Ponduk, Kec. Umbu Ratungai Barat

3. Tanah tersebut sampai pada saat surat keterangan ini dibuat,


tidak
menjadi
sengketa dengan pihak lain, baik mengenai
kepemilikannya
maupun
mengenai
batas-batasnya,
tidak
dijaminkan kepada pihak lain dan tetap dikuasai oleh pemilik
tanah.
4. Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan sewa menyewa
dengan PT. SOLUSI TUNAS PRATAMA, Tbk

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan


dapat dipertanggung jawabkan.
Saksi Saksi :
1..

. (tandatangan)

2..
3..

. (tandatangan)
. (tandatangan)

4..

. (tandatangan)

, --200
Pemilik Lahan

Materai Rp.6000,-

()
Mengetahui,

Nomor Reg : ............................


Reg : ................................
Kepala Desa/Lurah...................
Camat .........................................

(..............................)
NIP.

Nomor

(.......................................)
NIP.

Anda mungkin juga menyukai