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PT.

ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA


SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)
SJP-RJTL

Cetakan Ke 2

No. SJP 1801R0071214X000108

Tanggal SJP

09 Des 2014

Nama Peserta

SAMSON

No Rujukan

091214

No Kartu

1001005215445

Tgl Rujukan

09 Des 2014

Plan

GOLD - KELAS I

Asal Rujukan

dr ROBERT V PHILLIPS

MR

198292

Diagnosa Awal

ABDOMINAL AND PELVIC PAIN

Jenis Kelamin

LAKI-LAKI

Tujuan Rujukan

1) Poli: POLI PENYAKIT DALAM

Tgl. Lahir

13 Sep 1965

Diagnosa R.S

................

Badan Usaha

01120041 - PERUM BULOG (PNS)

Nama Tind/Pelayanan

Peserta

Dokter

Nama Tind/Pelayanan

Peserta

Dokter

1) .........................

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2) .........................

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3) .........................

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6) .........................

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Verifikator

Petugas RS
BERKAS TIDAK DIBAWA PULANG

(......................)

(......................)

No. SJP

1801R0071214X000108

Nama Pasien

SAMSON

Nomor Kartu Inhealth

1001005215445

No. Resep

..................

PESERTA

No. Pelayanan

..................

R\

Nama Obat

Hari

Signa

Jumlah

Biaya

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Tanggal: .................

(.......................................)