Ikatan Arsitek Indoensia

Daerah Sumatera Selatan

Diisi oleh y.b.s (dengan hurup balok)

DAFTAR ISIAN
SURAT IJIN BEKERJA PERENCANA (SIBP)
Bidang Arsitektur
1

Nama Lengkap

Tempat dan Tanggal Lahir

Alamat
1.

Jalan

2.

Kelurahan

3.

Kecamatan

Kartu Tanda Penduduk

1.

Nomor

2.

Dikeluarkan di

3.

Tanggal dikeluarkan

4.

Berlaku sampai

Riwayat Pendidikan

Sekolah
Umum/Kejuruan

1.

Sekolah Dasar

2.

SLTP

3.

SMU

4.

Perguruan Tinggi (S1)

5.

Perguruan Tinggi (S2)

6.

Perguruan Tinggi (S3)

Kelompok Profesi

ARSITEKTUR

Lampirkan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ijazah S1 Arsitektur
FC.KTP
FC Kartu Anggota IAI
FC SKA
Bukti Lunas Iuran s/d Desember 2015
Bukti Lunas Retribusi ke IAI Rp. 600.000,-

Palembang,........................................2013

(...............................................................)

Jurusan

Tempat

Tahun
Tamat