Anda di halaman 1dari 34

Presentasi Kasus dan Portofolio

ACS NSTEMI

oleh:
dr.Handri Yanto
Pendamping:
Kolonel dr.Krismono Irwanto ,MH.Kes
Program Internsip Dokter Indonesia
RSAU dr.Esnawan Antariksa,Halim PK,Jakarta Timur
2015

Identitas Pasien
Nama

: Tn.BL

Umur

: 62 tahun

Alamat

: Jl.Siaga no.7 Komp.Dwikora Halim PK

Kat.Pasien

: BPJS Purn

Tgl.MRS

: 5 April 2015 Pukul 20.00 WIB

Tanggal dikasuskan

: 6 April 2015

DPJP

: dr.Rahadyan,Sp.JP

SUBJEKTIF
AF
HHD
Cardiomegali

nyeri dada sebelah kiri ( + )


sedikit berkurang
kedua kakinya bengkak ( - )
Sesak
Cepat lelah

2008

R.Cendrawasih

2minggu

6 April 2015

5 April 2015

UGD

Chest pain DD/ UAP


Riw.AF+CKD stage V

nyeri dada sebelah kiri


keringat dingin
kedua kakinya bengkak

Riwayat Pengobatan:

1.

Pasien sebelumnya belum minum obat atau kedokter untuk keluhan nyeri dadanya

Riwayat Penyakit Dahulu:

1.
2.
3.
4.

Riwayat HT diakui sejak 2008 berobat rutin ke Poli Jantung (obat


rutin:bisoprolol,candesartan,bicnat,allupurinol,calos)
Riwayat sakit jantung diakui (AF,HHD,Cardiomegali)
Riwayat DM disangkal
Riwayat Asma disangkal

Riwayat keluarga:

1.
2.
3.
4.

Riwayat HT tidak diketahui


Riwayat sakit jantung tidak diketahui
Riwayat DM tidak diketahui
Riwayat Asma tidak diketahui

Riwayat pekerjaan dan sosial:

1.
2.

Pasien adalah seorang pensiunan, kegiatan rutin dilakukan di rumah.


Pasien mempunyai kebiasaan makan makanan berdaging,jeroan dan gorengan, . Ia tidak pernah
berolahraga, sehari-hari tidak pernah membatasi asupan garam dan gula dalam masakan dan
makanan yang dimakan.

OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik: Dilakukan tanggal 6 April 2015

Kesadaran
: Kompos Mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah
: 160/80 mmHg
Nadi : 100x/menit, teratur, isi cukup
Suhu : 36C
Pernapasan
: 24x/menit, teratur, dalam, torakoabdominal
Saturasi O2
: 98 %

Mata

Leher

: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, edema palpebral -/: JVP 5 + 3 mmHg

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga V 2 jari lateral linea midklavikula kiri
Perkusi : batas jantung kanan di linea sternalis kanan,
batas jantung kiri di 2 jari lateral linea midklavikula kiri,
batas atas jantung di sela iga III linea parasternal kiri
Auskultasi: S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris kanan dan kiri
Palpasi
: fremitus taktil kanan dan kiri simetris
Perkusi
: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : bunyi nafas vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba
Perkusi
: shifting dullness (-), undulasi (-), nyeri ketok CVA -/Auskultasi : bising usus (+)N
Kemaluan
: edema skrotalis (-)
Ekstremitas
: akral hangat, capillary refill time<2 detik, pitting edema -/Status neurologis : dalam batas normal

Diagnostik: 5 April 2015 (UGD)


Awal: UGD
Laboratorium
Hb
: 8,7 g/dl
Ur : 129 mg/dl
Ht
: 26 %
Cr : 5,2 mg/dl
Leukosit : 4700/mm3 GDS : 80 mg/dl
Trombosit : 120.000/mm3
LFG = (140-usia)xBB/72x kreatinin
= (140-62)x60/72x5,2
= 12,5ml/menit/1,73 m2

Interpretasi EKG:

Irama
: sinus rhythm

Frekuensi
: 100 x/menit

Axis
: LAD

Gelombang P : normal morfologinya

Interval PR
: normal

Kompleks QRS : normal (sempit)

Morfologi QRS:

Q patologis
S di V2 (17) + R di V6 (10) = 27 mm

Segmen ST-T : slighty ST depresi di V3, V4,I,AVL

Lain2
: VES di V1-V6 (hanya 1 beat, tidak berulang lagi)

Kesan : Sinus rhythm, 100x/menit, LAD, dengan slighty ST depresi di V3, V4,I,AVL

EKG

FOTO THORAX
Cor : CTR > 50%
Pulmo :dBN
Kesan : Kardiomegali

AGD :
Hb
: 8,7 g/dl
Buffer Base / BB : -3,3 mmol/L
Suhu
: 36 C
HCO 3: 17,3 mmol/L
pH
: 7,51
TCO 2
: 18,5 mmol/L
PCO2
: 21,9 mmHg
A
: 256 mmHg
O2
: 112,3 mmHg
AaDO 2
: 143,7 mmHg
Sa O2
: 99 %
a/A
: 0,4
Konsentrasi O2 : 16,2 %
PO2/FiO2
: 259,9 mmHg
Base Excess
: -5,7mmol/L
Kesan : Alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian
Lab tanggal 7 April 2015
Troponin T : > 2000

Assessment
-ACS NSTEMI
-CKD stage V
-Hipertensi grade 2

PLAN
Tata laksana awal di UGD: Pada tanggal 5 April 2015
Konsul dr.Rahardyan SpJP

IVFD sesuai IPD

Aspilet 1x80mg

CPG 1x 75mg

Fasorbid 3 x10 mg

Bisoprolol 1x 5mg

Candesartan 1 x 8 mg
Konsul IPD

Konsul dr.Suryantini SpPD

IVFD Renxamin 5 tpm

Arahan HD besok

Obat rutin HD lanjutkan

Tata laksana lanjut di R.Cendrawasih : Pada tanggal 6 April 2015

Heparin drip 500 IU/drip


Aspilet 1x160mg (2tab) 1x80 mg
CPG 2x 75mg
Fasorbid 3 x10 mg
Bisoprolol 1x 5mg
Candesartan 1 x 8 mg
Ranitidin Inj 2 X 1 Amp
Ceck Troponin T

SINDROM KORONER AKUT


( ACUTE CORONARY SYNDROME)

PENDAHULUAN

Angina Pektoris tak stabil (unstable angina=UA) dan infark miokard


akut tanpa elevasi ST (non ST elevation myocardial infarction
=NSTEMI) diketahui merupakan proses berkesinambungan dengan
kemiripan patofisiologi dan gambaran kllinis sehingga pada
prinsipnya penanganan keduanya tidak berbeda
Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri dada,yang
menjadi salah satu gejala yang paling sering didapatkan pada
pasien yang datang ke IGD,diperkirakan 5,3 juta
kunjungan/tahun.Kira-kira 1/3 darinya disebabkan oleh UA/NSTEMI
dan merupakan penyebab tersering kunjungan ke rumah sakit pada
penyakit jantung.

DEFINISI

Pada APTS dan NSTEMI


pembuluh darah terlibat tidak
mengalami oklusi total/ oklusi
tidak total (patency), sehingga
dibutuhkan stabilisasi plak
untuk mencegah progresi,
thrombosis dan
vasokonstriksi.
Penentuan troponin I/T ciri
paling sensitive dan spesifik
untuk nekrose miosit dan
penentuan patogenesis dan
alur pengobatannya

Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah suatu istilah atau


terminologi yang digunakan untuk menggambarkan
spektrum keadaan atau kumpulan proses penyakit
yang meliputi :

PATOGENESIS

ETIOLOGI

Anamnesis
Nyeri dada tipikal (angina) merupakan gejala kardinal pasien SKA. Nyeri
dada atau rasa tidak nyaman di dada merupakan keluhan dari sebagian
besar pasien dengan SKA. Seorang dokter harus mampu mengenal nyeri
dada angina dan mampu membedakan dengan nyeri dada lainnya karena
gejala ini merupakan petanda awal dalam pengelolaan pasien SKA.
Sifat nyeri dada yang spesifik angina sebagai berikut :
Lokasi
: substermal, retrostermal, dan prekordial
Sifat nyeri
: rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda
berat, seperti ditusuk,rasa diperas, dan dipelintir.
Penjalaran ke : leher, lengan kiri, mandibula, gigi, punggung/interskapula,
dan dapat juga ke lengan kanan.
Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrat
Faktor pencetus : latihan fisik, stress emosi, udara dingin, dan sesudah
makan
Gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin, dan
lemas.

Elektrokardiografi
EKG memberi bantuan untuk diagnosis dan prognosis. Rekaman yang dilakukan saat
sedang nyeri dada sangat bermanfaat. Gambaran diagnosis dari EKG adalah :
1. Depresi segmen ST > 0,05 mV
2. Inversi gelombang T, ditandai dengan > 0,2 mV inversi gelombang T yang simetris di
sandapan prekordial
Perubahan EKG lainnya termasuk bundle branch block (BBB) dan aritmia jantung,
terutama Sustained VT.
Serial EKG harus dibuat jika ditemukan adanya perubahan segmen ST. Namun EKG
yang normal pun tidak menyingkirkan diagnosis APTS/NSTEMI.Pemeriksaaan EKG 12
sadapan pada pasien SKA dapat mengambarkan kelainan yang terjadi dan ini
dilakukan
secara serial untuk evaluasi lebih lanjut, dengan berbagai ciri dan katagori:
Angina pektoris tidak stabil: depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi
gelombang T, kadang-kadang elevasi segmen ST sewaktu nyeri, tidak dijumpai
gelombang Q.
Infark miokard non-Q: depresi segmen ST, inversi gelombang T

Prinsip terapi pada pasien


SKA
1. Mengatasi nyeri angina dengan cepat dan intensif
2. Mencegah berlanjutnya iskemia serta terjadinya
infark miokard
3. Mencegah kematian mendadak

Tindakan Revaskularisasi
Operasi pintas koroner
(coronary artery bypass grafting,
CABG)

Anatomi koroner
berisiko tinggi :
-Obstruksi 50%
pembuluh kiri
-Penyakit 3-pembuluh
(triple vesseldisease)
terutama bila fraksi
ejeksi rendah (< 50%)
atau ditemui diabetes
mellitus

PCI
(angioplasti koroner atau percutaneous
transluminal coronaryangioplasty /
PTCA)

Pada pasien dengan penyakit 2pembuluh (double vessel disease) atau


penyakit 3- pembuluh di mana
kelainannya masih baik untuk PCI maka
tindakan CABG atau PCI harus
dipertimbangkan secara individual

Kadang-kadang ditemui pasien dengan penyakit banyak pembuluh


(multivessel disease) dimana tindakan revaskularissi total tidak
memungkinkan dengan PCI,akan tetapi CABG mengandung risiko tinggi.
Pada keadaan ini dapat diterapkan strategi hanya memperbaiki lesi yang
menyebabkan SKA (culprit lesion).
Demikian pula pasien yang mempunyai komorbiditas berat yang
menyebabkan risiko CABG menjadi tinggi dapat dipertimbangkan untuk
menjalani tindakan PCI bertahap.
Pasien left main disease disertai komorbiditas berat dapat
dipertimbangkan menjalani PCI dengan pemasangan stent.
Indikasi tindakan revaskularisasi spesifik (CABG, PCI konvensional,
stent, aterektomi) banyak tergantung kepada anatomi koroner, faal
ventrikel kiri, pengalaman dokter (kardiolog intervensional atau dokter
bedah), adanya penyakit penyerta dan pilihan pasien sendiri.

Modifikasi faktor risiko


Berhenti merokok
Pasien yang berhenti merokok akan menurunkan angka kematian dan infark dalam 1 tahun
pertama.
Berat badan
Untuk mencapai dan /atau mempertahankan berat badan optimal.
Latihan
melakukan aktivitas sedang selama 30-60 menit 3-4x/minggu (jalan, bersepeda, berenang
atau aktivitas aerobic yang sesuai)
Diet mengkonsumsi makanan dengan kadar kolesterol rendah atau lemak dengan saturasi
rendah
Kolesterol mengkonsumsi obat-obatan penurun kolesterol.
Target primer kolesterol LDL < 100mg/dl.
Hipertensi target tekanan darah <130/80 mmHg.
DM kontrol optimal hiperglikemia pada DM

DAFTAR PUSTAKA
1.Bertrand ME Simoons ML Fox KAA Wallentin LC et al . Management Of Acute Coronary
Syndrome In Patiens Presenting Without Persistent St Segmen Elevation . European Heart
Journal 2002; 23: 1406 1432, 1809-1840
2.Braunwald E Antman EM Heasky JW et al. ACC/AHA Guidelline Update For The Management
Of Patiens With Unstable Angina And Non St Segmen Elevation Myocardial Infarction 2002,
Summary Article : A Report Of The American Heart Association Task Force On Practice
Guidelines ( Committee On The Management Of Patiens With Unstable Angina). Circulation
2002; 106: 1893-1900, 1193 1209
3.Cipolle RJ, Strand LM, and Mooorley PC. Pharmaceutical Care Practice, McGraw-Hill, 1998, p.
82-83
4.Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary Plaque Disruption. Circulation 1995;92: 657-671
5.Freek W A Verheugt. Acute Coronary Syndromes: Drug Treatments. Lancet 1999;353 (suppl II):
20-23
6.John P. Rover, Jay D. Currie, et al. A Practical Guide to Pharmaceutical Care. AphA Washinton,
D.C. 1998.
7.Kaul S, and Shah PK. Low Molecular Weight Heparin In Acute Coronary Syndrome: Evidence
For Superior Or Equivalent Efficacy Compared With Unfractionated Heparin. J Am Coll
Cardiol 2000; 35: 1699-1712
8.Klootwijk P, Hamm C. Acute Coronary Syndromes: diagnosis. Lancet 1999;353 (suppl II): 10-15