Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

Tempat tanggal lahir

Pendidikan terakhir

Alamat pada KTP

Alamat domisili

No Telp/Alamat email :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:
1. Bersedia mengikuti seluruh prosedur dan tahapan seleksi;
2. Tidak pernah diberhentikan secara tidak dengan hormat sebagai Pegawai di Instansi
Pemerintahan/Swasta;
3. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap;
4. Tidak memiliki hubungan sebagai berikut:
a. Ayah/Ibu/Anak/adik/kakak dengan Direksi dan Dewan Komisaris PT TASPEN
(PERSERO);
b. Anak/menantu dari Karyawan PT TASPEN (PERSERO) yang masih memiliki masa kerja
lebih dari 2 (dua) tahun dari batas usia pensiun, TMT pensiun di atas 27 Juli 2017;
5. Bersedia menyerahkan Ijazah Asli terakhir yang diakui PT TASPEN (PERSERO) pada saat
akan mengikuti Tes Kesehatan;
6. Belum pernah menikah dan bersedia untuk tidak menikah selama 2 (dua) tahun terhitung
sejak melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Pra Kerja/Orientation Training (OT);
7. Bersedia menjalani Ikatan Dinas selama 3 (tiga) tahun sejak melaksanakan Pendidikan dan
Pelatihan Pra Kerja/Orientation Training (OT);
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
9. Bersedia menanggung segala biaya alat tulis, transportasi, dan akomodasi selama proses
seleksi dari tempat tinggal Saya (domisili) ke lokasi seleksi;
10. Bersedia mengganti seluruh biaya Tes Kesehatan apabila mengundurkan diri setelah
dinyatakan lulus Tes Kesehatan;
11. Apabila dalam masa ikatan dinas selama 3 (tiga) tahun Saya mengundurkan diri atau
diberhentikan karena kesalahan Saya, maka Saya bersedia membayar denda sebesar
Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah);
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh PT TASPEN (PERSERO) apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
Saya ini tidak benar.
..., . April 2015
MENGETAHUI,
ORANG TUA/WALI

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,


Materai Rp6000,-

( )

Pelamar
( )