STATUS MAHASISWA BAGIAN THT

RSUD dr. SLAMET GARUT

Nama
Umur
Pekerjaan
Suku
Bangsa

:
:
:
:

An. Raditia
7 Thn
Pelajar
Sunda

ANAMNESA

No. CM
Tanggal
Kasus
Pemeriksa

: Autoanamn
esa

:
:
:
:

761320
13 April 2015
2
Renny Dwi S

Penderita sendiri tanggal : 13

April 2015
Orang lain (...)

KELUHAN UTAMA

: Nyeri Pada Telinga Kanan

ANAMNESA
KHUSUS

: Pasien datang ke poliklinik THT RSU dr Slamet Garut

dengan keluhan telinga kanan terasa nyeri sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai
dengan rasa penuh ditelinga dan pendengaran
menurun pada telinga kanan. Riwayat panas badan
serta batuk pilek diakui pasien sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit.
Diakui oleh orang tua pasien os sering merasa
gelisah karna telinga nyeri dan sukar tidur. Diare dan
riwayat kejang disangkal oleh pasien. Terdapat
cairan yang keluar dari liang telinga juga disangkal
pasien.
Selain itu pasien juga mengeluh nyeri tenggorokan
dan nyeri saat menelan yang dirasakan sejak 4
minggu sebelum masuk rumah sakit. Nafsu makan
diakui menurun. Keluhan nyeri kepala disangkal
pasien. Keluhan terdapat benjolan dileher dan sulit
bernafas disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mengalami hal serupa disangkal pasien

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga

STATUS GENERALIS
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan
:
Umum
Tensi

: 120/70 mmHg

Berat

: 20 Kg

Nadi

: 82 x/menit

Badan
Suhu

: 36,5 o C

Pernafasan

: 20 x/menit

Gizi

: Baik

Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Thorax
Cor
Pulmo
Abdomen
Hati
Lien
Ekstremitas

:
: Konjunctiva tidak anemis , Sklera tidak Ikterik, Reflek Pupil
+/+

: Simetris,Tidak tampak Pernafasan Cuping Hidung , Septum

tidak deviasi, tidak terdapat Krepitasi .

: Mukosa Mulut Basah, Karies + mollar II kiri atas

: Tidak terdapat pembesaran Kelenjar Getah Bening
:
: Bunyi Jantung I & II murni reguler, tidak terdapat murmur
maupun gallop
: VBS kanan=kiri, tidak terdapat wheezing dan rhonki pada
kedua hemi thorax.

:
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran
: Tidak terdapat edema maupun sianosis

STATUS LOKALIS
1. TELINGA
TELINGA KANAN

TELINGA KIRI

Daun Telinga

: Bentuk

Bentuk normal,Simetris

Liang Telinga

normal,Simetris,NT (+)
: Hiperemis (+),serumen

Tenang

Gendang Telinga

(+)
: Hiperemis(+),edema(+),r

Intak, putih seperti mutiara,

Daerah Retro

eflek cahaya (-)

: Dalam batas normal

Reflek cahaya (+)

Dalam batas normal

:
:
:
:
:

+
Tidak ada lateralisasi
Sama dengan pemeriksa

Aurikuler
TEST PENALA
RINNE
WEBER
SCWABAH
TEST BERBISIK
AUDIOGRAM

lateralisasi
Memanjang
+ pada jarak 6/6
: Tidak dilakukan

2. HIDUNG
2.1 RHINOSKOPI ANTERIOR
Hidung luar
: Simetris, dalam batas

Vestibuler
Lubang

normal.
: Tenang
: Tenang

hidung
Rongga

: Tenang

hidung
Septum
Konka

: Tidak deviasi
: Eutrofi ,tenang

inferior
Meatus

: Tenang

inferior
Pasase udara

: + /+ menurun

2.2 Rhinoskopi Posterior

Koana
: Terbuka
Septum bagian
: Simetris
belakang
Sekret
Konka
Muara tuba
eustachius
Torus tubarius
Fossa rosenmuller
Adenoid
2.3 Transiluminasi

: -/: Eutrofi
: Terbuka
: Tenang
: Tenang
: :

3. FARING
Arkus faring
Uvula
Dinding faring
Tonsil

:
:
:
:

Simetris ,Tenang
Tidak deviasi,tenang
hiperemis
T3-T3,
kripta melebar +/+

Palatum
Post nasal drip

destritus+/+

: hiperemis
: (-)

Reflek muntah

: (+)

Epiglotis
Plika Ariepiglotika
Pita Suara Asli

: Tenang
: Tenang
: Tenang, gerakan

Pita Suara Palsu

: Tenang, gerakan

Aritenoid
Rima Glotika
Fossa Piriformis
Trakhea

:
:
:
:

4. LARING

simetris
simetris
Tenang
Terbuka
Tenang
Tidak deviasi

5. MAKSILOFASIAL
Simetris
Tidak ada parese N.VII

6. LEHER DAN KEPALA

Tidak teraba massa
Tidak teraba pembesaran KGB

7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah lengkap
rontgen thorax PA (persiapan preop)

8.

DIAGNOSA KERJA

: Otitis media akut auris dextra stadium

hiperemis ec tonsilitis kronis eksaserbasi
akut.

9.

DIAGNOSA

: Otitis media serosa akut

BANDING

10.

PENGOBATAN
Medikamentosa

: syr cefadroxil 125 mg 2 x cth 1

syr ibuprofen 120 mg 2x cth 1

Non
Medikamentosa

: Menjaga kebersihan gigi dan mulut

dengan obat kumur.
Mencegah air masuk ke liang telinga.

Rencana Operasi

11.

: Tonsilektomi

PROGNOSA
Quo ad vitam
Quo ad

: ad Bonam
: ad Bonam

functionam
Penilaian : A, AB, B, BC, C, CD, D, E