ABSTRAK

Pendahuluan: Retinoblastoma (RB) adalah tumor yang sering terjadi pada sel-sel
retina bayi dan anak prasekolah. Tumor berasal dari mutasi gen yang menekan gen
RB yang terletak pada kromosom 13. Faktor-faktor yang diduga memiliki
kontribusi berkembangnya penyakit ini yaitu gaya hidup,usia dan keturunan. RB
muncul satu dari 15.000-20.000 kelahiran hidup dengan predisposisi laki-laki
sama dengan perempuan.
Pembahasan: Diagnosis RB ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Keluhan yang paling khas pada RB yaitu leukokoria,
strabismus, dan rasa panas, inflamasi pada ocular. Pemeriksaan fisik yang
dilakukan yaitu pemeriksaan pupil dan pemeriksaan mata posterior. Pemeriksaan
penunjang untuk menegakkan diagnosis RB yaitu USG mata, CT-Scan, MRI dan
Funduskopi. Diagnosis Banding RB yaitu pseudoRB, persisten hyperplastic
primary vitreous, penyakit coats dan presumed ocular toxocariasis. Beberapa
klasifikasi telah dikembangkan secara khusus untuk RB intraokuler antara lain
klasifikasi The Reese-Ellsworth dan klasifikasi baru dari International
Classification of RB (ICRB). Penanganan RB pada anak bergantung pada kondisi
pasien antara lain dengan kemoterapi sistemik, krioterapi atau fotokoagulasi,
kemoreduksi dan enukleasi.
Penutup: Pencegahan RB masih belum diketahui namun bisa dilakukan tes
genetik dan pemeriksaan mata sedini mungkin.
Kata kunci : Retinoblastoma (RB), Leukokoria, ICRB Kemoterapi
PENDAHULUAN
Retinoblastoma (RB) adalah tumor yang disebabkan oleh faktor genetis yang yang
sering terjadi pada sel-sel retina bayi dan anak usia prasekolah. Tumor berasal dari
mutasi gen yang menekan gen RB yang terletak pada kromosom 13. Kromosom
ini mengkode protein yang bertindak sebagai anti-onkogen atau

anti-tumor,

dimana mutasi kedua alel gen ini menyebabkan tumorogenesis. Hilangnya alel
dapat terjadi segera setelah pembuahan, sehingga mutasi germinal akan ada pada
setiap sel berikutnya. Mutasi germinal biasanya menghasilkan tumor tunggal atau
bilateral. Kasus bilateral biasanya terjadi pada usia yang lebih muda (satu tahun
atau kurang). Sedangkan, kasus unilateral biasanya muncul sekitar tahun kedua.
Kehadiran mutasi germinal, di mana protein RB tidak ada di setiap sel membuat
individu rentan terhadap radiasi tumorogenesis, khususnya sarkoma. Telah lama
ditemukan bahwa anak-anak dengan RB bilateral memiliki peningkatan lima kali
lipat dalam risiko neoplasma ganas (Deegan,2012,p.1).
Faktor-faktor yang diduga memiliki kontribusi terhadap berkembangnya
penyakit diantaranya: (1) gaya hidup, antara lain berat badan, aktivitas fisik, diet,

dan merokok yang berperan besar pada penderita dewasa. Namun, faktor-faktor
tersebut memerlukan paparan dalam jangka waktu yang lama sebelum menjadi
faktor risiko. (2) Usia, kebanyakan anak-anak didiagnosis menderita RB saat
berusia 3 tahun ke bawah. Kongenital / RB herediter biasanya ditemukan pada
tahun pertama masa kehidupan, sedangkan non-RB herediter biasanya didiagnosis
pada usia 1-2 tahun. RB jarang ditemui pada dewasa, (3) Keturunan, 25% anak
yang lahir dengan mutasi gen yang didapat dari orang tuanya. Anak yang lahir
dengan mutasi gen RB biasanya mengalami RB di kedua matanya (bilateral RB)
dan sering mengalami beberapa tumor mata (multifokal RB). RB merupakan
kasus kanker intraokuler terbanyak yang menyerang anak-anak. RB muncul satu
dari 15.000-20.000 kelahiran hidup. Predisposisi laki-laki sama dengan
perempuan dengan kesempatan yang sama pada mata kanan maupun mata kiri.
Secara keseluruhan, 9 dari 10 penderita dapat ditangani, dimana 1 pasien tidak
tertangani karena kanker telah menyebar ke luar mata (Shield et al, 2004, p. 1-3).
Ditinjau dari RB yang merupakan salah satu kasus karsinoma terbanyak
yang menyerang anak-anak di bawah tiga tahun, maka dirasa perlu untuk
melakukan telaah lebih jauh mengenai, diagnosis klasifikasi klinis, dan
penatalaksanaan dari peyakit ini.
PEMBAHASAN
Diagnosis
Dalam mendiagnosis RB dapat dilakukan dengan tiga cara yaitu anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
1. Keluhan utama : keluhan yang paling khas pada RB adalah leukocoria,
striabismus (mata juling), dan rasa panas pada mata sebagai salah satu
tanda terjadinya inflamasi pada okular. Kemudian, ada beberapa keluhan
yang jarang seperti heterochromia, iris rubeosis, hypopyon, hyphema,
glaucoma, selulitis orbital (Zhang, 2012,p.627-628).
2. Riwayat penyakit keluarga : penyakit RB dengan riwayat keluarga
biasanya terlihat saat umur 4 bulan (Zhang, 2012,p.627-628).
Pemeriksaan fisik
2

1. Pemeriksaan pupil
Dimana pada mata normal pupil akan berwarna merah, namun pada RB
terlihat pupil berwarna putih (Leukocoria) (Zhang, 2012,p.627-628).
2. Pemeriksaan mata posterior
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masa tumor pada retina dengan
menggunakan oftalmoscope dan dilakukan di ruangan gelap

(Zhang,

2012,p.627-628).
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk RB didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah USG mata, CT-Scan,
MRI, dan Funduscopy (Chintagumpala, Cheves-Barrios, Paysse, Plon, Hurwits,
2007,p. 1237-1242).
Pemeriksaan USG mata dapat dilakukan untuk mengidentifikasi adanya
masa intraokular, namun kurang sensitif dibandingkan CT-Scan. Pemeriksaan CTScan merupakan pemeriksaan yang ideal untuk mendiagnosis RB karena dapat
mengidentifikasi adanya kalsifikasi pada masa tumor. Namun, pemeriksaan ini
meningkatkan risiko kanker pada bayi karena adanya paparan radiasi.
Pemeriksaan MRI, merupakan yang paling sensitif dalam mengidentifikasi masa
tumor pada penyakit ini karena dapat memperlihatkan gambaran hingga saraf
optik dan area pineal, namun pemerikasaan MRI tidak dapat mendeteksi adanya
kalsifikasi. Pemeriksaan MRI diikuti dengan pemeriksaan sitologi pada cairan
serebrospinal dapat dilakukan jika dicurigai adanya metastase (Chintagumpala,
Cheves-Barrios, Paysse, Plon, Hurwits, 2007,p.1237-1242).
Selain pemeriksaan radiologi seperti yang telah disebutkan diatas,
pemeriksaan lainnya adalah biopsi. Biopsi dilakukan dengan mengambil sedikit
masa tumor kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan secara histopatologis.
Namun, pemeriksaan ini memiliki risiko yang tinggi karena dapat meningkatkan
penyebaran tumor ke area sekitarnya sehingga sangat jarang digunakan (Shield
dan Shield, 2004,p.320-321)
Diagnosis Banding
Banyak penyakit memiliki karakteristik yang hampir serupa dengan RB. Penyakit
lain dengan karakteristik serupa dengan RB disebut pseudoRB. Adapun 3
penyakit yang paling identik dengan RB yaitu persisten hyperplastic primary

vitreous, penyakit coats, dan presumed ocular toxocariasis (Kiss, Leiderman, dan
Mukai, 2008). Peristen hyperplastic primary vitreous (PHPV) merupakan
penyakit kelainan pembentukan pembuluh darah mata pada masa embrional dan
bukan merupakan penyakit herediter. Penyakit ini memiliki keluhan yang mirip
dengan RB yaitu leukokoria, dan strabismus (Sun, Kao, dan Kuo, 2003). Selain
itu, penyakit coats selalu memperlihatkan gambaran yang unilateral dan lebih
sering menyerang anak laki-laki. Sedangkan, ocular toxocariasis dapat
memberikan gambaran leukokoria (Kanski dan Bowling, 2011, p.513-516).
Klasifikasi
Terdapat 4 klasifikasi klinis pada RB yaitu : intraokular, regional, sistem saraf
pusat, dan hematogen. Beberapa klasifikasi telah dikembangkan secara khusus
untuk RB intraokular. Klasifikasi The Reese-Ellsworth telah dikembangkan sejak
tahun 1963 didasarkan pada stadium tumor intraocular dan prognosis setelah
pemberian sinar radiasi eksternal. Sistem ini membagi mata berdasarkan lokasi
dan ukuran tumor dengan mempergunakan oftalmoskopi. Dalam pembagiannya
dibagi menjadi 5 kelompok (I sampai V) dan 10 sub kelompok ( a dan b untuk
setiap kelompok). Kelompok I terdiri dari mata dengan resiko rendah dari
enukleasi dan kelompok V dengan resiko paling tinggi. Pada klasifikasi ReeseEllsworth penggunaan external beam radiotherapy (EBRT) adalah pengobatan
paling populer untuk RB. Tetapi pada Peripheral RB, multifokal tumor dan tumor
yang lebih besar akan lebih sulit mengobatinya dengan EBRT dari pada tumor
yang lebih kecil dan tumor tunggal. (Kiss et al, 2008, p. 138)
Selama 10 tahun terahir pengobatan untuk RB sudah banyak berubah.
Dalam upaya menghindari penggunaan EBRT yang dapat mengakibatkan cacat
yang cukup besar dan meningkatkan risiko mengembangkan kanker tambahan.
Sebagian besar rujukan untuk penyakit RB telah menggunakan kemoterapi
sistemik dan perawatan fokal seperti laser fotokoagulasi dan cryotherapy sebagai
modalitas pengobatan primer (Kiss et al, 2008, p. 139).
Pada tahun 2003, sistem klasifikasi baru untuk RB intraocular telah
dikembangkan. International Classification of RB (ICRB) lebih menekankan pada
penanganan klinis untuk memilih metode penanganan yang paling cocok dan

dapat membantu dalam mempredikasi keberhasilan metode kemoreduksi serta

penanganan fokal dalam kasus RB intraokuler. (Al-Mesfer, 2006,p.161)
Klasifikasi ini didasarkan terutama pada stadium onset tumor di vitreous dan
ruang subretinal dengan memfokuskan pada ukuran dan lokasi tumor. ICRB ini
didasarkan pada perjalanan penyakit dari RB (awal penyakit untuk kelompok A
dan penyakit yang sudah berjalan lama pada kelompok E) (Kiss et al, 2008,
p.140).
Pada klasifikasi grup A mata memiliki lesi yang kecil dan jauh dari
kerusakan visual. Pada kedua kelompok A dan B, tumor hanya terbatas pada
retina. Dalam kelompok C dan D, tumor telah menyebar ke ruang subretinal dan
rongga vitreous. Pada kelompok E tumor mata telah meluas dan telah
menghancurkan mata (Al-Mesfer, 2006,p.162).

Tabel 1. International Classification of RB (ICRB) (Kiss et al, 2008,p.142)

Group
A

Subgroup Fokalisasi
A
Tumor Kecil

Manifestasi Klinis
RB dengan ukuran 3mm

Larger tumor

RB dengan ukuran >3mm atau

Macula

Macular RB
( 3mm menuju foveola)
Juxtapapillary RB
( 1.5mm to disc)
Cairan bening subretinal 3 mm dari
margin

Juxtapapillary
Subretinal fluid
C
C1

Sebaran fokal
Subretinal

3mm dari RB

C2

Vitreous

3mm dari RB

C3
D

subretinal dan vitreous seeds

3mm dari RB
RB with
Subretinal seeds >3mm
dari RB
Vitreous seeds >3mm dari
RB
subretinal dan vitreous seeds
>3mm dari RB

Diffuse
D1
D2
D3

RB yang meluas

RB yang sudah meluas

>50% atau Neovascular glaucoma
Terlihat pendarahan pada ruang
anterior, vitreous, atau ruang
subretinal
Invasi optic nerve postlaminar,
koroid (> 2 mm), sklera, orbit, ruang
anterior

Penatalaksanaan
Penanganan RB pada anak bergantung pada kondisi penyakit pasien, risiko untuk
kanker sekunder, status sistemik, ukuran dan lokasi tumor, prognosis dan respon
terhadap penanganan. Hal yang paling penting dalam merencanakan penanganan
adalah daya tahan anak, diikuti dengan salvage of the globe, dan terakhir
pemeliharaan fungsi visual (Kiss, 2008,p.142).

Kemoterapi sistemik (carboplatin, etoposide, dan vincristine dengan atau

tanpa cyclosporin) telah menggantikan External Beam Radiotherapy (EBRT)
sebagai penanganan primer yang paling sering digunakan untuk RB intraokular.
Kemoterapi digunakan untuk mengecilkan tumor kemudian dilanjutkan dengan
penanganan

fokal

seperti

fotokoagulasi,

termoterapi,

krioterapi,

atau

brachytherapy. Jumlah dan frekuensi siklus kemoterapi berbeda di setiap rumah

sakit tergantung pada stadium tumor. Kemoterapi mengurangi ukuran tumor tetapi
tidak menyembuhkan RB, penanganan fokal diperlukan untuk menyolidasi respon
kemoterapi. Kemoreduksi, diikuti dengan konsolidasi fokal, telah menurunkan
frekuensi enukleasi dan menurunkan komplikasi yang terkait dengan EBRT
(seperti perkembangan tumor nonokular sekunder) (Kiss, 2008,p.142).
Secara umum, pasien yang diklasifikasikan sebagai grup A (menurut
International Classification of RB (ICRB)), diterapi dengan krioterapi atau
fotokoagulasi laser. Pasien

grup B atau C biasanya menerima kemoreduksi,

diikuti dengan konsolidasi fokal. Pasien grup D ditangani dengan kemoreduksi

atau enukleasi tergantung pada lateralitas penyakit. Pasien grup E ditangani
dengan enukleasi primer. Penanganan maksimal dicapai oleh 100% grup A, 93%
grup B, 90% grup C, dan 47% grup D. Hampir separuh pasien di grup D
memerlukan enukleasi atau EBRT. Semua pasien grup E ditangani dengan
enukleasi (Kiss, 2008,p.143).
Penanganan konservatif mungkin dilakukan pada hampir 25% RB
unilateral, enukleasi diperlukan pada 75% sisanya. Tingginya angka nukleasi ini
sebagai hasil dari penundaan diagnosis pada RB sporadik unilateral, yang sering
dideteksi sebagai leukoria atau strabismus oleh keluarga pasien. Untuk pasien
dengan tumor unilateral yang tidak terlalu parah, kemoreduksi dengan konsolidasi
fokal dapat digunakan. Tumor unilateral grup A diobati dengan krioterapi atau
fotokoagulasi laser. Kemoreduksi atau radioterapi plak atau proton digunakan
untuk

grup B atau C, sedangkan tumor unilateral grup D atau E biasanya

memerlukan enukleasi (Kiss, 2008,143-143).

Penanganan untuk tumor bilateral didasarkan pada stadium salah satu mata
yang paling parah. RB bilateral membutuhkan enukleasi setidaknya di 1 mata
pada 60% kasus tumor yang berbahaya. Enukleasi bilateral diperlukan hanya

sekitar 1% dari kasus. Pada dasar (basis) dari mata yang paling parah, hanya
pasien grup A yang ditangani dengan laser atau krioterapi, pasien grup B atau C
ditangani dengan kemoreduksi diikuti dengan konsolidasi fokal, pasien grup D
menerima kemoreduksi, konsolidasi fokal, dan carboplatin subkonjungtival atau
subtenon, radioterapi proton atau enukleasi, serta pasien grup E diterapi dengan
enukleasi. Apabila kedua mata sama-sama parah (keduanya grup E), pasien
ditangani dengan kemoreduksi, carboplatin subkonjungtival atau subtenon, dan
radioterapi proton (Kiss, 2008,p.143).
Komplikasi yang paling sering dari kemoreduksi adalah kekambuhan
tumor pada subretinal atau vitreous body. Angka kekambuhan tumor paling tinggi
adalah pada RB yang terletak di makula dan pada RB yang tebal dan besar. Pada
beberapa kasus, kekambuhan tumor dapat ditangani dengan krioterapi atau
radioterapi plak (Kiss, 2008,p.144).
Pasien dengan RB herediter juga bisa mengembangkan tumor baru selama
atau setelah kemoterapi. Interval rata-rata untuk perkembangan tumor baru adalah
5 bulan setelah kemoreduksi awal. Oleh karena itu, anak dengan RB yang
ditangani dengan kemoreduksi dan konsolidasi fokal harus dipantau secara rutin
untuk mendeteksi adanya kekambuhan maupun tumor baru (Kiss, 2008,p.144).

Tabel 2. Strategi Penanganan Berdasarkan Lateralitas dan Klasifikasi RB (Kiss,

2008,p.143).
International
Classification of RB
A

Unilateral
Krioterapi
fotokoagulasi

Bilateral (on the Basis

of Most Advanced Eye)
atau Krioterapi
atau
fotokoagulasi

Vincristine, carboplatin Vincristine, carboplatin

plus
plus
termoterapi/krioterapi,
termoterapi/krioterapi
atau radioterapi plak

Vincristine, carboplatin Vincristine, carboplatin

etoposide
plus etoposide
plus
termoterapi/krioterapi
termoterapi/krioterapi
atau radioterapi plak atau
proton

Vincristine, carboplatin
etoposide
plus
termoterapi/krioterapi
dan
carboplatin
subkonjungtival
atau
enukleasi

Vincristine, carboplatin
etoposide
plus
termoterapi/krioterapi
dan
carboplatin
subkonjungtival

Enukleasi

Enukleasi, tapi apabila

kedua mata sama-sama
parah, maka Vincristine,
carboplatin
etoposide
plus
termoterapi/krioterapi
dan radioterapi proton

Gambar 1. Manifestasi klinis RB. a. RB intraretina kecil. b. RB intraretina

sedang dikelilingi cairan subretina. c. RB eksofitik besar dengan cairan subretina.
d. RB endofitik. e. RB macular sebelum kemoreduksi. f. RB macular setelah

10

kemoreduksi dan termoterapi. g. RB besar diterapi dengan enukleasi (Krieglstein

et al, 2008, p.120).
PENUTUP
Retinoblastoma merupakan tumor yang disebabkan oleh faktor genetik dimana
terjadi mutasi genetik pada kromosom 13. Keluhan yang paling khas pada RB
yaitu leukokria, strabismus dan rasa panas, inflamasi pada ocular. Pemeriksaan
penunjang untuk menegakkan diagnosis RB yaitu dengan USG mata, CT-scan,
MRI dan Funduskopi. Berdasarkan International Classification of Retinoblastoma
(ICRB) Retinoblastoma diklasifikasikan menjadi lima grup yaitu grup A,B,C, D,
dan E. Klasifikasi ini memfokuskan ukuran dan lokasi tumor. Penantalaksanaan
RB yaitu dengan kemoterapi sistemik dengan mengunakkan carboplatin,
etoposide dan vincristine dengan atau tanpa cyclosporine. Berdasarkan klasifikasi
ICRB, dimana grup A di terapi dengan krioterapi atau fotokoagulasi laser, grup B
atau C diterapi dengan kemoreduksi dan konsolidasi fokal, grup D diterapi dengan
kemoreduksi atau enukleasi dan grup E diterapi dengan enukleasi primer.
Pada orang dewasa, risiko menderita kanker bisa diturunkan dengan
menghindari faktor risiko tertentu seperti merokok dan paparan bahan kimia
berbahaya. Pada keluarga yang memiliki keturunan RB disarankan melakukan
konseling genetik dan pemeriksaan mata sedini mungkin.

Konseling genetik

bertujuan untuk mempelajari risiko mutasi genetic. Apabila pencegahan tidak

dilakukan, anak yang lahir pada keluarga dengan riwayat retinoblastoma harus
diskrining sedini mungkin setelah lahir. Deteksi dini terhadap kanker diharapkan
akan meninggkatkan keberhasilan pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA
Chintagumpala, M, Cheves-Barrios, P, Paysse, A, Plon, S.E., Hurwitz, R (2007).
RB: Review of Current Management. NCBI. [online] 12(10)p. 1237-1242.
Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17962617
[Accessed: 23 September 2014]
Deegan William. (2012) RB : A Review of Current Treatment Strategies. Journal
of Ophthalmic Prosthetics. [online] p.1-6. Available from :
http://artificialeyeclinic.com/2_Deegan.pdf [Accessed : 24 September
2014]
11

Kanski JJ and Bowling B. (2011) Clinical Ophtalmology A Systematic Approach.

Toronto: Elsevier Saunders. p.513-516.
Kiss S, Leiderman Y, Mukai S. (2008) Diagnosis, Classification, and Treatment of
RB. Lippincott Williams & Wilkins. [online] 48(2)p.135147. . Available
from
:
http://www.v2020la.org/pub/PUBLICATIONS_BY_TOPICS/Paediatric
%20Ophthalmology/Diagnosis,%20Classification,%20and%20Treatment
%20of%20RB.pdf [Accessed : 25 September 2014]
Krieglstein G and Weinreb R. Essential in Ophthalmologi. Pediatrics
Opthalmologi, Neuro-Ophtalmologi, Genetics. USA:Springer. p.119-120
Mesfer Saleh. (2006) International Classification and Management of RB. Saudi
Journal of Ophtalmologi [online] 20(3)p. 161-162. Available from :
http://213.230.15.195/sosnew/section/mag/1-Editorial-20(3).pdf.
[Accessed : 24 September 2014]
Shields C and Shields A. (2004) Diagnosis and Management of RB. Cancer
Control.
[online]
11(5)p.317-327.
Available
from
:
http://www.google.co.id/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&cad=rja&uact=8&ved=0CD
UQFjAD&url=http%3A%2F%2Fmoffitt.org%2FFile%2520Library
%2FMain%2520Nav%2FResearch%2520and%2520Clinical%2520Trials
%2FCancer%2520Control%2520Journal
%2Fv11n5%2F317.pdf&ei=dKkmVOH7DdCZuQSuvoL4Bg&usg=AFQj
CNGm4pm4PKO33p45Coi2Ty3w2Xtsaw&sig2=Kq-uYO4PfHAj1LZJLmZMw. [Accessed : 24 September 2014]
Zhang Zheng, Ji-Tong Shi, Ning-Li Wang, Jian-Min Ma. 2012. RB in a young
adult mimicking coats disease. [online] Int J Ophthalmol. 5(5).p.625-629.
Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3484701/.
[Accessed : 24 September 2014]

12