Bandar Lampung, 30 April 2015

Kepada :
Yth. Bapak Gubernur Provinsi Lampung
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Lampung
Di
Teluk Betung
Hal. Permohonan Bantuan Beasiswa
Pasca Sarjana (S-2)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

: ISKANDAR, S.Pd.

NIP

: 19740729 200604 1005

Tempat Tugas

: SMA Negeri 16 Bandar Lampung

Dengan ini menyampaikan permohonan bantuan Beasiswa bagi Mahasiswa Pasca

Sarjana (S-2). Sebagai bahan pertimbangan , saya sampaikan lampiran sebagai berikut:
1. Surat Permohonan
2. Fotocopy Ijazah
3. Fotocopy SK Pengangkatan
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa
5. Surat Keterangan Kuliah
6. Surat Keterangan Dokter
7. Fotocopy Buku Rekening
8. Fotocopy Kartu NUPTK
9. Surat Pengantar dari Kab/Kota
10. Surat Pengantar Kepala Sekolah
11. Transkrip Nilai Semester Ganjil
12. Profil Biodata
13. Surat Izin Belajar dari Sekolah
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan bantuan Bapak
saya ucapkan terimakasih.
Hormat saya,

ISKANDAR, S.Pd
NIP. 19740729 200604 1005

BIO DATA S-2

I.

IDENTITAS PRIBADI
I.1. N a m a
I.2. NIP / NUPTK
I.3. Pekerjaan / Jabatan
I.4. Tempat, Tanggal Lahir
I.5. Ijazah terakhir yang dimiliki
I.6. Status Kepegawaian
I.7. Alamat Rumah
I.8. Alamat e-mail / HP

: ISKANDAR, S.Pd
: 19740729 200604 1005 / 7061-7526-5320-0003
: Guru
: Yogyakarta, 29 Juli 1974
: S-1
: PNS
: Jl. Imam Bonjol, Gg Sultan Anom Bawah No 99
Langkapura Baru, Bandar Lampung
: iskandar_16blp@yahoo.co.id / 08127974297

Rekening / Nomor
: Bank Lampung / 392.03.04.48916.8
Atas nama
: Iskandar
I.9. Pengangkatan pertama sebagai guru Tanggal 1 April 2006
II.

IDENTITAS TEMPAT BEKERJA

II.1.
Nama Sekolah
II.2.
Status Sekolah
II.3.
Alamat Sekolah

: SMA Negeri 16 Bandar Lampung

: Negeri
: Jl. Darussaalam Bukit Bilabong Jaya,

Tanjung
II.4.
II.5.
III.

Karang Barat, Bandar lampung

Nama Kepala Sekolah
: Dra. Sri Karmila
Telp. Sekolah
: (0721) 7531916

IDENTITAS TEMPAT KULIAH

III.1.
Nama Perguruan Tinggi
III.2.
Alamat

: Universitas Lampung
: Jl. Soemantri Brojonegoro Gedung

Meneng
III.3.
III.4.
III.5.

Status / Akreditasi
Fakultas
Program Study

Sosial
III.6.
Semester

Bandar Lampung
: Negeri / B
: FKIP
: Magister Pendidikan Ilmu Pengetahuan
: 4 (empat)

Bandar Lampung, 30 April 2015

ISKANDAR, S.Pd
NIP. 19740729 200604 1005