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Tubulopatas

Luis E. Voyer.
Luis C. Alvarado
Palabras clave: Tubulopatas.
Direccin Postal: Luis E. Voyer.
Montes de Oca 40. Buenos Aires.

Alteraciones del tbulo renal, se dan en la insuficiencia renal aguda o crnica de


cualquier etiologa, manifestndose tempranamente con hipostenuria o hipostenuria e
hiperfosfaturia y en estados ms avanzados, isostenuria y limitacin en la capacidad
de acidificacin, menos frecuentemente ocurre glucosuria y aminoaciduria
generalizada. Tambin en glomerulopatas de variada patogenia se dan alteraciones
tubulares; son bien conocidas la glucosuria con lesiones del tbulo proximal en el
sndrome urmico hemoltico y la atrofia tubular en las esclerosis segmentarias y
focales.
Han sido adems bien caracterizadas alteraciones funcionales del tbulo
proximal, inducidas por el hiperparatiroidismo y el dficit acentuado de vitamina D, en
estados avanzados de raquitismo, producindose hiperfosfaturia, bicarbonaturia y
aminoaciduria.
Tambin el dao intersticial de pielonefritis crnicas, con la hiporreninemia lleva
al hipoaldosteronismo que causa alteraciones funcionales del tbulo distal configurando
acidosis
tubulorrenales (ATR) distales hiperkalmicas, similares a las del
hipoaldosteronismo hiporreninmico.
Frmacos como tetraciclinas vencidas o sales de litio producen alteraciones
funcionales complejas del tbulo renal como sndrome de Fanconi o diabetes inspida y
acidosis tbulorenal distal respectivamente.
Finalmente depsitos renales de cistina que se producen en la cistinosis,
enfermedad del metabolismo intermedio, reproducen el sndrome de Fanconi, llamado
en este caso de Lignac Fanconi, que evoluciona a la insuficiencia renal crnica.
Igualmente otras enfermedades sistmicas como el sndrome de Lowe, o sndrome
culo-cerebro-renal se presenta con cataratas, moderado retraso mental y sindrome
de Fanconi con importante aminoaciduria, acidosis metablica por disminuda
capacidad de acidificacin urinaria y de excrecin de amonio.
La gran mayora de los casos descriptos, incluso dos observaciones personales
han sido varones por lo que se sugiere una herencia recesiva ligada al sexo. Pocas
observaciones en mujeres sugieren otra forma de presentacin de herencia dominante
de penetrancia dbil. La enfermedad que como vimos es multisistmica afectanco
globos oculares, sistema nervioso central y riones, parece obedecer a un trastorno del
colgeno.
Son numerosas las alteraciones congnitas del metabolismo intermedio que
producen sndrome de Fanconi, como la intolerancia a la fructosa, glucogenosis,
galactosemia, tirosinosis y enfermedad de Wilson (defecto del metabolismo del cobre).
Tambin sndrome de Fanconi, o ATR pueden verse en enfermedades de la cadena
respiratoria, citopatas mitocondriales, que se manifiestan con hipotona generalizada,
oftalmopleja, acidosis lctica y frecuente muerte en edades tempranas por
insuficiencia respiratoria o falla cardaca.
Un captulo aparte merecen la tubulopatas primitivas, congnitas de origen
gentico, con diversos modos de herencia, sin dao orgnico y debidas a dficits
enzimticos tubulares.

En estas est alterado exclusivamente el transporte tubular, reabsorcin,


secrecin o excrecin de diversos elementos o substancias sin compromiso del filtrado
glomerular. Tan solo en las ATR distales la nefrocalcinosis consecuente puede llevar en
su evolucin al compromiso glomerular con la insuficiencia renal crnica que resulta as
ser secundaria y tarda.
Estas tubulopatas han sido clasificadas segn la porcin del tbulo involucrado
en proximales, distales y mixtas y segn que sea uno o varios los elementos o
substancias comprometidos en el transporte en mono y polisintomticas. En el
siguiente esquema se presentan los cuadros ms frecuentes.
Otras numerosas tubulopatas menos frecuentes han sido descriptas en varios
miembros de un reducido nmero de familias, por ej. la enfermedad de Hartnup que
ser referida al final.
TUBULOPATIAS PROXIMALES.
Glucosuria renal.
La glucosuria se detecta en la orina an en ayunas pero se incrementa despus
de la alimentacin. Se pierden de 10 a 100 g de glucosa por da. Es autosmica
dominante y al igual que otras meliturias (pentosuria, fructosuria, sucrosuria,
galactosuria, maltosuria) no produce ningn trastorno en el individuo, no constituye as
una enfermedad sino una anomala metablica, exepcionalmente puede producir
poliuria de orgen osmtico. Su nica importancia est en que su conocimiento evitar
diagnsticos precipitados y errneos de diabetes mellitus.
Diabetes fosftica.
Esta denominacin que utilizamos en el esquema de las tubulopatas se refiere
al raquitismo vitamino D. resistente familiar o raquitismo vitamino D resistente con
hipofosfatemia familiar, dado que lo constante que se da an en las formas leves de la
enfermedad, es la hipofosfatemia consecuencia de la hiperfosfaturia, que segn la
principal teora patognica, es la alteracin primaria que determina todas las otras
manifestaciones de la enfermedad. El goteo endovenoso de calcio al frenar el
hiperparatiroidismo reaccional atena, sin llegar a normalizar, la hiperfosfaturia. La
reabsorcin de fosfatos se cumple por dos mecanismos, uno mediado por la
parathormona y otro independiente de ella. Este ltimo est comprometido en la
enfermedad. El clearance de fosfatos puede dar valores normales altos, 13 a 15
ml/min/1.73m2 que para hipofosfatemias de 2 a 3 mg% resultan elevados. El cuadro
clnico de raquitismo se caracteriza especialmente por incurvacin acentuada de los
miembros inferiores con significativa reduccin de la talla pero escasas
manifestaciones en hemicuerpo superior (Fig. 1). Formas graves afectan tambin trax
y miembros superiores. Las formas ms leves muestran solo hipofosfatemia o
hipofosfatemia con talla baja. Es ms sintomtica en los varones. La herencia parece
ser dominante ligada al sexo con variada penetrancia. As, varones enfermos tienen
hijos varones sanos e hijas heterocigotas con formas leves o variada sintomatologa
segn la penetrancia.
El tratamiento se hace con suministro oral de fosfatos en 4 o 5 tomas diarias,
0.5 a 1 g/da en preescolares y 1 a 4 g/da en nios mayores. Puede usarse la solucin
de Joulie (fosfato dibsico de sodio 136g. y cido fosfrico 58.8g. en un litro) que
contiene 30.4mg de fosfatos por ml. Tambin puede usarse la solucin de fosfato
monobsico de sodio 24g. fosfato dibsico de sodio 120g para 1 litro. A esto se
adiciona 1-25 OH2D3 cuyo beneficio parecera atribuirse a que estimula la absorcin
intestinal de fosfatos, pueden darse hasta 50 ng/Kg/da. Controlado el raquitismo
segn radiografa sea y niveles de fosfatasa alcalina en suero, puede hacerse

correccin quirrgica de la incurvacin sea mediante osteotoma, preferiblemente


despus de la pubertad, cuando la enfermedad se atena al superarse el perodo de
mayor crecimidento. Las mujeres deben ser especialmente controladas nuevamente
durante el embarazo. Estos enfermos no presentan aminoaciduria ni bicarbonaturia ni
glucosuria, no tienen acidosis metablica y no deben ser confundicos con el raquitismo
de las ATR distales, tambin mal respondedor al suministro de vitamina D y que se
corrige con el tratamiento de la acidosis.
Cistinuria.
La cistinuria es uno de los cuatro errores congnitos del metabolismo, junto a la
alcaptonuria, albinismo y pentosuria, descriptos por Garrod en las Cronian lectures de
1903. El mayor conocimiento posterior de la enfermedad permiti modificar el
concepto, original de Garrod de errores o defectos enzimticos a nivel de sntesis o
transformacin de substancias en su metabolismo intermedio aplicable a la
alcaptonuria y al albinismo para incluir defectos funcionales a otros niveles como
mecanismos de transporte tubular que ocurren en el caso de la cistinuria y la
pentosuria.
El nombre de cistinuria viene de que se llam cistina a la substancia aislada de
los clculos que presentan estos enfermos, principalmente en la vejiga (cistis) pero
tambin pueden detectarse en urteres y riones. Pero la cistina no es la nica
substancia comprometida en el transporte tubular de estos enfermos, sino los 4
aminocidos diamnicos: arginina, lisina, cistina y ornitina. La cistina por su escasa
solubilidad precipita en concentraciones superiores a 200 mg% y da la sintomatologa
de litiasis. En la orina an en ausencia de clculos, en pH cido pueden verse en el
sedimento los caractersticos cristales hexagonales de bordes paralelos que se
disuelven al alcalinizar la orina. En relacin al contenido de azufre se aprecia el olor de
cido sulfrico de la orina cuando es sometida al calor y el olor desagradable de
putrescina y cadaverina producidos por accin bacteriana.
La enfermedad se transmite en forma autosmica recesiva y as en una familia
se dan sujetos con valores altos de cistina en la orina y otros con valores normales. En
otros casos la transmisin es recesiva incompleta y entonces los sujetos tienen valores
altos o valores intermedios de cistina en la orina.
La presencia de cistina en la orina se detecta tambin con el test de cianuro
nitroprusiato que da color violceo pero actualmente se desecha por la toxicidad del
cianuro utilizndose el test ms sensible de Sullivan (Ann. Int. Med. 6. 183. 1932). Los
clculos se presentan a cualquier edad pero son ms frecuentes en los jvenes, un
40% de los pacientes presentan litiasis antes de los 30 aos. La litiasis suele ser
recurrente y puede llevar a la infeccin urinaria y a la insuficiencia renal. Los clculos
son fcilmente visibles en la radiografa directa pues no son traslcidos como los de
cido rico, tienen densidad similar o superior al calcio.
En la cromatografa de la orina se ve solo cistina y lisina en los heterocigotas y
los 4 aminocidos diamnicos en los homocigotas.
El tratamiento consite en prevenir la litiasis y para ello se puede alcalinizar la
orina pero manteniendo el pH superior a 7.8. Ms prctico resulta mantener orinas
diludas mediante diuresis acuosa suministrando 500 ml c/4horas durante el da y 300
ml al acostarse y a las 2 de la maana. De esta manera se mantiene una diuresis de 2
ml/minuto con lo que la concentracin de cistina en orina es inferior a 200 mg%.
La excrecin aumentada de cistina ocurre tambin el S. de Fanconi y en la
enfermedad de Wilson.

ATR proximal.
Es la ATR tipo II. Los enfermos presentan acidosis metablica hiperclormica
con bajo umbral renal de bicarbonato que en lugar de estar en valores normales de 26
o 27 en el adulto, de 22 o 23 en el lactante y de 21 en el recin nacido est en niveles
inferiores. El descenso del umbral renal de bicarbonato est dado por la menor
capacidad de reabsorcin en el tbulo proximal. En casos leves el umbral est entre 17
y 19, casos ms graves dan valores de 15 o menos. El umbral renal de bicarbonato
determina el nivel srico de bicarbonato no habiendo consumo exagerado por cidos
fijos ni prdida por va extrarrenal.
La ATR proximal se ve con frecuencia en recin nacidos, especialmente en
prematuros como una exageracin de la fisiolgica inmadurez del tbulo proximal para
reabsorver bicarbonato. Esta situacin puede prolongarse por algunos aos, aunque
generalmente desaparece en el curso del primer ao de vida. La clnica de estos
enfermos, adems de la acidosis metablicas hiperclormica, est dada por retraso de
crecimiento y episodios de deshidratacin, vmitos y rechazo alimentario. Existen
tambin formas raras permanentes y familiares de transmisin autosmica dominante
o recesiva.
Estos pacientes nunca presentan nefrocalcinosis y tampoco suelen dar cuadros
de raquitismo. El umbral renal de bicarbonato es precisado goteando bicarbonato
endovenoso y constatando con qu concentracin de bicarbonato srico ocurre el
desborde alcalino en la orina. Cuando el bicarbonato srico desciende por debajo del
umbral desaparece el bicarbonato de la orina y se puede ver orinas cidas, con pH
inferior a 5.5 pues est conservada la capacidad de acidificacin.
El tratamiento est basado en el suministro de bicarbonato, generalmente en
dosis superiores a 3 mEq/Kg/da a veces 10 mEq/Kg/da segn la intensidad de la
bicarbonaturia. Si se requieren dosis superiores, a veces hasta 20 mEq/Kg/da resulta
til el suministro de diurticos, tiazidas, que al llevar al paciente a la contraccin del
extracelular, aumentan la reabsorcin de bicarbonato en sectores del tbulo ms all
del tbulo proximal.
Tubulopatas distales.
Diabetes inspida renal o nefrognica.
Estos enfermos a diferencia de la diabetes inspida neurognica que es menos
severa, no responden a la hormona antidiurtica. La enfermedad se manifiesta desde
el nacimiento, con poliuria y densidades urinarias de 1001-1002, lo que de no
compensarse con suficiente ingesta de agua lleva a la hipernatremia con la
consiguiente hiperosmolaridad y deshidratacin celular con injuria del sistema nervioso
central que desencadena convulsiones y pueden ocurrir hemorragias enceflicas con
dao secuelar. Esta evolucin a veces desgraciadamente ocurre porque la poliuria
puede pasar desapercibida en el lactante y el llanto de la sed puede ser mal
interpretado como expresin de hambre, con lo que la sobrealimentacin agrava el
cuadro con sobrecarga de solutos que aumenta ms an la hiperosmolaridad. A ms
de la poliuria y el llanto por la sed, con la instalacin de la deshidratacin hipertnica
puede verse fiebre y vmitos.
La enfermedad es ms comn y severa en los varones pero es transmitida por
las mujeres. Es de herencia dominante ligada al sexo con expresividad variable en la
mujer heterocigota. Tambin parece haber una forma de transmisin autosmica
dominante con baja penetrancia en la mujer, en estos casos puede ser transmitida por
el padre.
El tratamiento se basa en la libre provisin de agua. En nios ya con cuadro de
deshidratacin el suministro de glucosado al 5% endovenoso no es conveniente, dado

que el volumen a suministrar y la no suficientemente rpida metabolizacin de la


glucosa incrementa la diuresis y puede exagerar la hiperosmolaridad. Debe darse
glucosado al 2.5 o 3%, pero no ms diludo para no producir hemlisis. A la libre
ingesta de agua resulta til asociar el suministro de tiazidas, que por un efecto
paradojal disminuyen la poliuria, pues con la contraccin del extracelular se estimula la
concentracin de la orina por mecanismos no mediados por hormona antidiurtica,
pudindose as lograr densidades urinarias de 1005 como se ve tambin en el paciente
deshidratado. Esto permite reducir la poliuria en un 30% o ms, sino la poliuria en
nios pequeos supera los 5 litros y en mayores llega hasta 10 y 20 litros.Tambin es
efectivo el uso de inhibidores de las prostaglandinas, como la indometacina.
La poliuria extrema lleva a dilatacin de las vas urinarias, hidronefrosis con
megavejiga que puede hacer pensar, errneamente en obstruccin infravesical.
ATR distal.
Es la ATR tipo I o ATR clsica. Son tambin acidosis metablicas
hiperclormicas pero con incapacidad para acidificar la orina por disminuda excrecin
de in hidrgeno en el tbulo distal con disminuda excrecin de amonio y de acidez
titulable. El pH urinario nunca es menor de 5.5. La excrecin fraccionada de
bicarbonato es baja, geralmente menor de 10%. Al haber mala excrecin de in
hidrgeno, la reabsorcin de sodio se hace intercambindose solo con potasio, por ello
la ATR distal es generalmente hipokalmica. Estos pacientes presentan asimismo
hipocitraturia por lo que es frecuente la precipitacin del calcio ocurriendo
nefrocalcinosis que con el tiempo puede llevar a la insuficiencia renal crnica.
Es til tambin para el diagnstico la determinacin del anin restante (AR)
urinario: sodio + potasio - cloro urinario en mEq/litro. En general en la ATR distal el AR
urinario es positivo por la menor excrecin de cloro como cloruro de amonio y la mayor
excrecin de sodio y potasio por la menor excrecin de hidrgeno. En las ATR
proximales en cambio el AR urinario suele ser negativo por la elevada eliminacin de
cloruro de amonio. En ambos casos el AR plasmtico: sodio - (bicarbonato + cloro) es
normal.
Tambin estudiamos a estos enfermos con la prueba de la sobrecarga alcalina
para medir la pCO2 urinaria - la pCO2 srica: pCO2 (U-S). Para ello se suministran 3
mEq/Kg de bicarbonato ms el necesario para corregir el exeso de base, de esta
manera se exede el umbral renal de bicarbonato determinndose una sobrecarga
alcalina al tbulo distal. Dada la ausencia de anhidrasa carbnica en el tbulo distal y
colector, el bicarbonato al recibir el in hidrgeno que an en condiciones basales
excreta el organismo, no se desdobla rpidamente en CO2 y H2O sino que se excreta
como cido carbnico, midindose en la orina como pCO2. Valores de pCO2 (U-S)
inferiores a 20, a veces valores negativos, son indicadores de mala excrecin de in
hidrgeno. Igualmente la prueba de la fursemida, suministrando 1 mg/Kg
normalmente se estimula la acidificacin urinaria produciendo descenso del pH urinario
en ms de 1. Enfermos con ATR distal no muestran este descenso del pH urinario.
Durante la evolucin, la deplecin crnica de potasio si no es prevenida puede
llevar al desarrollo de la nefropata kaliopnica con hipostenuria y tratornos de
conduccin ventricular. La dificultad en la excrecin de in hidrgeno limita tambin la
reabsorcin de sodio y su prdida consecuente estimula la secrecin de aldosterona
que acenta la prdida de potasio.
La mayora se presenta como casos aislados, como mutaciones con herencia
recesiva, a veces se ven varios miembros de una familia con distintos grados de
intensidad transmitindose como autosmica dominante.
La clnica est dada ya desde las primeras semanas con poliuria, vmitos,
deshidratacin y mal progreso ponderal. Luego se aprecia retraso de crecimiento y en
segunda infancia, raquitismo a veces invalidante (Fig.2). Es frecuente un estado

crnico de malhumor y suelen darse episodios de tetania por hipocalcemia por


desmineralizacin y balances negativos de calcio por la acidosis.
Con el tratamiento la respuesta suele ser espectacular revirtindose toda la
sintomatologa, pero debe mantenerse de por vida ya que el cuadro es permanente.
El tratamiento est basado en suministro de alcalinos, con citrato para evitar la
nefrocalcinosis. Se utiliza la solucin de Sohl: citrato de sodio 98 g. cido ctrico 140 g.
para 1 litro. En presencia de hipokalemia, para el suministro de potasio la solucin
puede prepararse con citrato de sodio y citrato de potasio a.a. 49 g. Generalmente
basta con suminstrar de 2 a 3 mEq/Kg/da, suficiente para neutralizar el in hidrgeno
producido. Al comienzo del tratamiento puede ser necesario suministros algo mayores,
5 o hasta 8 mEq/Kg/da, si existe un componente proximal que es secundario y
desaparece con el tratamiento. La dosis necesaria para mantener la correccin de la
acidosis tambin es un dato que distingue la ATR distal de la ATR proximal, que como
vimos requiere dosis generalmente mayores a veces de 10 o ms mEq/Kg/da, segn
la intensidad de la prdida de bicarbonato. En la solucin de Sohl 1ml. aporta 1 mEq
de base. La solucin tambin puede prepararse con citrato de sodio 100 g. citrato de
potasio 110 g. y cido ctrico 66 g.para un litro, la que aporta 2 mEq de base y 1 mEq
de sodio y 1 de potasio por ml.
Cuando se hacen correcciones masivas de la acidosis debe preveerse la
agravacin no solo de la hipopotasemia sino el desencadenamiento de la hipocalcemia
que puede precipitar los episodios de tetania, para ello ser necesario el suministro de
gluconato de calcio.
Cuadros de ATR distal que antes de iniciar el tratamiento presentan un
componente proximal inducido por el hiperparatiroidismo secundario que produce
bicarbonaturia, llev antiguamente a considerar que se trataba de ATR mixtas,
llamadas tipo III, hoy no aceptado pues el componente proximal como dijimos es
secundario y reversible. En cambio se denomina ATR distal tipo IV la que cursa con
hiperkalemia. Esto se da en cuadros de hipoaldosteronismo primario, que son
hiperreninmicos y en hipoaldosteronismos secundarios hiporreninmicos como puede
verse en pielonefritis crnicas con dao intersticial y en seudohipoaldosteronismos, que
constituyen tubulopatas primarias. En los nios, la forma ms comn es una variante
del seudohipoaldosteronismo, donde se observa deficiente excrecin de potasio pero
efectiva reabsorcin de sodio, es la hiperkalemia de la primer infancia, "early childhood
hiperkalemia".
Otros cuadros de ATR distal hiperkalmica se dan en el shunt de cloro, donde
un aumento primitivo de la reabsorcin de cloro lleva a expansin del extracelular con
inhibicin de la secrecin de aldosterona.
Esto ha sido descripto como sndrome de Gordon en adultos, en quienes se
presenta con hipertensin y en los nios, sin hipertensin, como sndrome de Spitzer
Weinstein.
Otra tubulopata compleja es el sndrome de Bartter, donde se considera existe
un defecto primario en la reabsorcin de cloro en la rama ascendentre del asa de
Henle. Esto reduce la reabsorcin de cloruro de sodio disminuyendo la hipertonicidad
medular lo que limita la capacidad de concentracin; el sodio extra que llega al tbulo
distal se intercambia con potasio producindose hipokalemia y esto induce la sntesis
de prostaglandinas que lleva a resistencia vascular a los vasopresores, lo que activa el
sistema renina-angiotensina-aldosterona. Se exacerba en consecuencia la deplecin de
potasio. Durante la evolucin se observa la hipertrofia del aparato yuxtaglomerular
secretor de renina.
Los enfermos se presentan ya en la primera infancia, a veces durante la
gestacin puede observarse polihidramnios, siendo frecuente la prematurez. En el
perodo neonatal se observa alcalosis metablica con hipopotasemia, comunmente
inferior de 2.5 mEq/L, debilidad muscular, constipacin, poliuria y deshidratacin,

seguido de marcado retraso de crecimiento. Despus de los 3 aos puede presentarse


nefrocalcinosis. Una variante de este cuadro es el sndrome de Gitelman que presenta
adems hipomagnesemia e hipocalciuria. En el sndrome de Bartter la hipomagnesemia
se presenta en solo 1/3 de los casos y la excrecin urinaria de calcio est normal o
aumentada. En la clnica estos enfermos se presentan con cuadros de calambres y
fatiga muscular.
Por lo descripto, los sndromes de Bartter y Gitelman resultan ser como lo
opuesto (imagen en espejo) de los descriptos como por shunt de cloro: sndromes de
Gordon y Spitzer Weinstein.
La terapia se basa en la suplementacin de cloruro de potasio buscando
mantener potasemias superiores de 3.5 mEq/L. Si no se logra control suficiente puede
agregarse espirolactona. Tambin la indometacina se ha utilizado como inhibidor de las
prostaglandinas.
TUBULOPATIA MIXTA, proximal y distal.
Sndrome de Fanconi.
Es una tubulopata polisintomtica integrada por aminoaciduria, fosfaturia,
proteinuria, glucosuria, bicarbonaturia y dificultad para concentrar y acidificar la orina.
Hay as ATR proximal y distal. La litiasis y nefrocalcinosis es menos frecuente que en la
ATR distal pura. Los casos ms frecuentes que observamos fueron secundarios a la
cistinosis a los que se denomina sndrome de Lignac Fanconi. Estos van a la
insuficiencia renal crnica y a la prdida gradual de la visin por los depsitos de
cistina, que se aprecian muy bien y son de valor diagnstico, mediante la lmpara de
hendidura. Otros rganos tambin son comprometidos durante la evolucin, como la
tiroides.
Tambin vimos sndrome de Fanconi en la enfermedad de Lowe, ya descripta y
en cuadros secundarios a frmacos como tetraciclinas vencidas. Tambin ha sido
descripto en intoxicaciones por plomo al igual que por frmacos como gentamicina y
cisplatino.
Los casos idiopticos se presentan generalmente como espordicos y se ha
descripto la posibilidad de herencia autosmica recesiva, como tambin dominante y
ligada al cromosoma X, forma esta ltima de transmisin que determina su
presentacin en varones. Se ha descripto tambin el sndrome de Fanconi con
hipercalciuria, litiasis y nefrocalcinosis de transmisin al parecer recesiva ligada al
cromosoma X. Este cuadro se lo denomina sndrome de Dent atendiendo su
descripcin original en l964.
Finalmente, como dijimos, nos referiremos a la enfermedad de Hartnup como
ejemplo de numerosas tubulopatas poco frecuentes descriptas en varios miembros de
un reducido nmero de familias. Esta enfermedad lleva el nombre de la familia en la
que fu originariamente descripta y consiste en un defecto que al igual que lo
observado en la cistinuria no est localizado solo en el tbulo proximal sino tambin en
el intestino delgado, yeyuno. El defecto est en el transporte, reabsorcin, de
triptfano. Esto lleva a la transformacin del triptfano en la luz tubular e intestinal en
compuestos indlicos que parcialmente se reabsorven. Por otra parte tanto por mala
absorcin intestinal como por prdida tubular, hay bajas tasas sricas de triptfano y
consecuentemente disminuda formacin de nicotinamida (derivado metablico del
triptfano). La sintomatologa clnica est dada por alteraciones cutneas similares a
las de la pelagra, rush o dermatitis pelagroide, variando su intensidad segn el grado
de exposicin solar y ataxia cerebelar con inestabilidad emocional pudiendo
presentarse hasta delirio y alucinaciones. Las manifestaciones cutneas se atribuyen al
dficit de nicotinamida y la ataxia cerebelar y los cambios psicolgicos a la intoxicacin
por los compuestos indlicos. Existe adems una aminoaciduria generalizada,

encontrndose en la orina adems de triptfano, otros aminocidos indispensables:


valina, isoleucina, leucina, treonina y fenilalanina, como tambin serina, asparagina,
glutamina, tirosina, histidina y citrulina.
La herencia es autosmica recesiva y el tratamiento es la administracin de
nicotinamida y elevada ingesta proteica, evitar la exposicin solar y alcalinizar la orina
para disminuir la absorcin de compuestos indlicos. Todas las manifestaciones van
atenundose con la edad hasta desaparecer.
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